Formulier B - Gemeente Westland

Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T 14 0174
F (0174) 673 600
E [email protected]
LEERLINGENVERVOER
AANVRAAG 2014-2015
DEELFORMULIER B
(VOORTGEZET) SPECIAAL ONDERWIJS
Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de bijbehorende toelichting zorgvuldig door te nemen.
1. Gegevens indien aanvrager een natuurlijke persoon is
Hier worden de gegevens gevraagd zoals die bekend zijn bij de Basisregistratie Personen (BRP).
Gehuwde vrouwen en weduwen dienen (ook) hun meisjesnaam te vermelden.
burgerservicenummer (BSN)
voorletter(s) en achternaam
geboortedatum
Gegevens indien aanvrager een niet-natuurlijk persoon (bedrijf of stichting) is
naam bedrijf of stichting
postbus of adres
postcode en plaats
2. Contactgegevens
naam contactpersoon
telefoonnummer
tweede telefoonnummer
3. Gegevens leerling
Hier worden de gegevens gevraagd zoals die bekend zijn bij de Basisregistratie Personen (BRP).
burgerservicenummer (BSN)
voorletter(s) en achternaam
roepnaam
geboortedatum
Indien aanvrager en leerling op een verschillend adres verblijven, onderstaande gegevens a.u.b. invullen
adres
postcode en plaats
4. Aanvraag betreft
dagelijks vervoer
weekeinde- en vakantievervoer, de enkele afstand tussen internaat/pleeggezin en het ouderlijke huis bedraagt:
km
div094b-230914 SAMZORG
eigen vervoer
5. Ingang vergoeding
gewenste datum ingang vergoeding
PAGINA 1 VAN 7
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T 14 0174
F (0174) 673 600
E [email protected]
LEERLINGENVERVOER
AANVRAAG 2014-2015
DEELFORMULIER B
(VOORTGEZET) SPECIAAL ONDERWIJS
6. Gegevens school
naam
adres
locatie
gemeente waarin school is gehuisvest
Richting (indien van toepassing voeg
s.v.p. verklaring 1 bij)
openbaar
protestants-christelijk
rooms-katholiek
anders, nl.
Afstand de enkele afstand tussen huis en school bedraagt:
kilometer
Schoolsoort
basisonderwijs
 dan vult u formulier A in
speciale school voor basisonderwijs
 dan vult u formulier A in
(voortgezet) speciaal onderwijs
 dan vult u formulier B in (evt. weekeinde- en vakantievervoer)
primair en voortgezet onderwijs
 dan vult u formulier C in
7. Andere toelagen voor vervoer
Heeft u voor het komend jaar aanspraak op andere toelagen, voor zover die voor uw kind betrekking heeft op de kosten voor
het vervoer van en naar school?
ja, namelijk
nee
8. (Brom)fietsvergoeding
Kan de leerling met de (brom)fiets naar school?
ja, de leerling kan zelfstandig met de (brom)fiets naar school
 vraag 13
ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de route naar school omdat:
 vraag 13
 vraag 13
nee, de leerling is niet in staat om per (brom)fiets naar school te reizen.
 vraag 9
div094b-230914 SAMZORG
ja, maar de leerling is in staat om gebruik te maken van combinatievervoer.
Dit betekent: fietsen in de zomermaanden en openbaar vervoer in de wintermaanden.
PAGINA 2 VAN 7
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T 14 0174
F (0174) 673 600
E [email protected]
LEERLINGENVERVOER
AANVRAAG 2014-2015
DEELFORMULIER B
(VOORTGEZET) SPECIAAL ONDERWIJS
9. Openbaar vervoer
Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen?
ja, de leerling kan zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen
 vraag 13
ja, maar de leerling is in staat om gebruik te maken van combinatievervoer.
Dit betekent: fietsen in de zomermaanden en openbaar vervoer in de wintermaanden.
 vraag 13
ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van het openbaar vervoer bedraagt meer dan
1,5 uur en de reistijd met taxivervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden
teruggebracht
 vraag 11
ja, maar openbaar vervoer ontbreekt
 vraag 11
nee, vanwege:
onveilige route
 vraag 10
lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap
 vraag 10
10. Openbaar vervoer met begeleiding
Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen?
ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de leerling een lichamelijke, zintuiglijke en/of
verstandelijke handicap heeft.
 vul verklaring 2 in en ga naar
vraag 11
ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de route onveilig is.
 vraag 12
nee, de leerling is vanwege de handicap niet in staat met het openbaar vervoer reizen,
ook niet onder begeleiding
 vraag 11
11. Aangepast vervoer
Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen:
de lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap vereist aangepast vervoer.
 vul verklaring 2 in en sluit medische of psychologische verklaring bij ga naar vraag 12
de leerling is met gebruikmaking van het openbaar vervoer naar school of terug meer
dan 1,5 uur onderweg en de reistijd met taxivervoer kan tot 50% of minder van de
reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht.
 vul verklaring 3 in en ga naar
vraag 12
openbaar vervoer ontbreekt.
 vraag 12
12. Opstapplaats
Als het college besluit dat bekostiging wordt toegekend en dat aan u taxivervoer wordt aangeboden, wordt uw kind vervoerd
vanaf een centrale opstapplaats. Het college wijst een opstapplaats aan. Hieronder kunt u uw voorkeur kenbaar maken vanaf
welke opstapplaats uw kind zal reizen. Het is in verband met een efficiënte ritplanning niet mogelijk meer dan één opstapplaats
op te geven. In de toelichting treft u een overzicht van de centrale opstapplaatsen aan.
Ik wil graag gebruikmaken van de hieronder vermelde centrale opstapplaats:
 vraag 13
div094b-230914 SAMZORG
opstapplaats:
PAGINA 3 VAN 7
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T 14 0174
F (0174) 673 600
E [email protected]
LEERLINGENVERVOER
AANVRAAG 2014-2015
DEELFORMULIER B
(VOORTGEZET) SPECIAAL ONDERWIJS
13. Eigen vervoer
Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren:
ja, de aanvrager wil het vervoer zelf regelen en stelt voor dit als volgt te willen verzorgen:
wijze van vervoer
aantal te vervoeren leerlingen
aanvrager is:
wel
bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren
niet
nee, de aanvrager kiest er niet voor het vervoer zelf te regelen
 vraag 14
 vraag 14
14. Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat de aanvraag en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. De aanvraag dient
vergezeld te gaan van een afschrift van de Toelaatbaarheidsverklaring (TLV). De gemeente zal de Commissie van Begeleiding
om een gemotiveerd advies vragen.
Ik ben *
vader
moeder
pleegouder
datum
plaats
handtekening
Ruimte voor aanvullende opmerkingen:
 vraag 15
15. Bijlagen
U dient de volgende documenten bij deze aanvraag toe te voegen:
afschrift van de Toelaatbaarheidsverklaring (TLV).
schoolverklaring.
indien gevraagd verklaring 1, 2 en 3.
div094b-230914 SAMZORG
Indien u deze aanvraag niet voorziet van deze bijlagen, kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen.
____________
* Graag aankruisen wat van toepassing is. Indien anders dit aangeven bij aanvullende opmerkingen.
PAGINA 4 VAN 7
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T 14 0174
F (0174) 673 600
E [email protected]
LEERLINGENVERVOER
AANVRAAG 2014-2015
TOELICHTING
DEELFORMULIER B
(VOORTGEZET) SPECIAAL ONDERWIJS
1. Gegevens aanvrager
Onder het begrip 'aanvrager' wordt verstaan: ouders, voogden of verzorgers van leerlingen. Onder niet-natuurlijke aanvragers
wordt verstaan de bevoegden./vertegenwoordigers van instellingen die namens de leerling handelen. Als de leerling meerderjarig en handelingsbekwaam is, kan er op aanvraag van de leerling bekostiging leerlingenvervoer worden verstrekt.
2. Contactgegevens
Hierbij gaat het om aanvullende contactgegevens.
3. Gegevens leerling
Bij adresgegevens wordt gevraagd in te vullen: het huisadres waar de leerling verblijft en van waaruit de school wordt bezocht.
4. Aanvraag betreft
Hierbij gaat het erom of dagelijks vervoer, weekeinde en/of vakantievervoer van en naar school voor uw kind wordt aangevraagd. Of u geeft aan dat u het college toestemming vraagt om uw kind met eigen vervoer van en naar school te vervoeren.
Bij een verzoek voor weekeinde- en vakantievervoer worden de noodzakelijke kosten verbonden aan dit vervoer bekostigd in het
geval dat uw kind in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Is er sprake van andere redenen dan het volgen van passend onderwijs, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan
komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking.
5. Ingang vergoeding
Op het moment dat u bekostiging aanvraagt, is de ingangsdatum niet eerder dan de datum waarop uw aanvraag wordt ontvangen (artikel 5, zesde lid onder b, verordening).
Let op: Bij een aanvraag om een bekostiging van OV dient u rekening te houden met een tijdige indiening van een kopie van
de OV-chipkaart en de betalingsbewijzen van de op de chipkaart geladen abonnementen.
6. Gegevens school
Richting
Bekostiging van het leerlingenvervoer kan verkregen worden naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school van
de soort en de richting. Hierbij gaat het om de school waar ouders voor kiezen op basis van de godsdienstige of levensbeschouwelijke overtuiging, dan wel een openbare school. Een onderwijskundige richting, bijvoorbeeld Jenaplan of Montessorionderwijs, is geen reden om leerlingenvervoer toe te kennen. Als u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting
van het onderwijs van dichterbij gelegen bijzondere scholen, moet een schriftelijke verklaring bij de aanvraag gevoegd worden.
U kunt hiervoor verklaring 1 gebruiken.
Afstand
Bij het bepalen van de afstand tussen de woning en de school wordt uitgegaan van de kortste, voor de leerling voldoende
begaanbare en veilige weg. De gemeente bepaalt de kortste afstand met behulp van de ANWB-routeplanner.
Schoolsoort
Het basisonderwijs en de speciale school voor basisonderwijs (SBO) is de school waar ouders voor kiezen. In de gemeente
div094b-230914 SAMZORG
Westland behoren de volgende scholen tot het SBO: De Boemerang, De Delta en De Windroos. Een school voor (voortgezet)
speciaal onderwijs ((V)SO) is de school waarop de leerling is aangewezen vanwege zijn handicap of beperking. Met de categorie voortgezet onderwijs worden alle vormen van regulier voortgezet onderwijs bedoeld. Gehandicapte leerlingen die het primair
of voortgezet onderwijs bezoeken, komen slechts in aanmerking voor leerlingenvervoer als er sprake is van een verstandelijke,
lichamelijke en/of zintuiglijke handicap en als gevolg daarvan niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen.
7. Andere toelagen voor vervoer
Indien u andere toelagen ontvangt voor de kosten van het vervoer van en naar school van uw kind kunt u dat hier aangeven.
PAGINA 5 VAN 7
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T 14 0174
F (0174) 673 600
E [email protected]
LEERLINGENVERVOER
AANVRAAG 2014-2015
TOELICHTING
DEELFORMULIER B
(VOORTGEZET) SPECIAAL ONDERWIJS
8. (Brom)fietsvergoeding
De verordening voorziet er in om fietsvergoeding toe te kennen. Onder een fiets kan ook worden verstaan een driewieler of
tandem. In overweging genomen kan worden om een deel van het schooljaar fietsvergoeding te verstrekken.
Combinatievervoer betreft fietsvergoeding en in de periode van 1 november tot 1 april bekostiging op basis van de kosten van
openbaar vervoer.
9. Openbaar vervoer
Uitgangspunt van de verordening is bekostiging op basis van de kosten van openbaar vervoer of vervoer per (brom)fiets als de
leerling een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs bezoekt en de afstand van het huisadres naar de school méér dan zes
km bedraagt.
Let op: op het moment dat niet voldaan wordt aan de gestelde kilometercriteria (6 km), maar als gelet op de lichamelijke,
verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling aangepast vervoer vereist is, kunt u toch voor bekostiging in aanmerking komen.
Combinatievervoer betreft fietsvergoeding en in de periode van 1 november tot 1 april bekostiging op basis van de kosten van
openbaar vervoer.
10. Openbaar vervoer met begeleiding
Leerlingen die een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs bezoeken komen in aanmerking voor een vergoeding van de
kosten van openbaar vervoer en de kosten van een begeleider. Ouders zullen dan aan moeten tonen dat de leerling niet in
staat is zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik te maken. Door middel van verklaring 2 kunt u de aard van de problematiek of handicap van uw kind aangeven en wat hiervan het gevolg is voor het vervoer.
Hiervan is sprake als:
 de handicap van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt;
 de leerling tijdens de rit met het openbaar vervoer één of meer keren over moet stappen op te gevaarlijke overstappunten
en dit gezien de leeftijd van de leerling onverantwoord is. Vult u dan verklaring 3 in;
 de route van het uitstappunt van de bus naar de school te gevaarlijke punten kent en een adequate oplossing niet mogelijk
is. Geef bij verklaring 3 aan waar het knelpunt zich naar uw mening voordoet.
11. Aangepast vervoer
Als er sprake is van bijzondere omstandigheden zal de gemeente kunnen besluiten taxivervoer aan te bieden. Dit kan alleen
maar toegekend worden wanneer:
 de leerling niet in staat is -ook niet onder begeleiding - van het openbaar vervoer gebruik te maken. De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling vereist aangepast vervoer. U dient dan verklaring 2 in te vullen.
 Uw verzoek om aangepast vervoer kunt u ondersteunen door een gemotiveerde medische of psychologische verklaring bij te
voegen. Uit de gemotiveerde verklaring moet blijken wat de aard van de problematiek of handicap is en wat de gevolgen
hiervan zijn voor het vervoer naar school.
 de reistijd met openbaar vervoer meer dan anderhalf uur bedraagt en de reistijd met taxivervoer tot 50% of minder van de
reistijd per openbaar vervoer kan worden teruggebracht. Vult u dan verklaring 3 in.
 openbaar vervoer ontbreekt. In dat geval zult u dit moeten aantonen. Hiervoor kunt u verklaring 3 gebruiken.
div094b-230914 SAMZORG
12. Opstapplaats
Alle leerlingen die gebruik maken van het leerlingenvervoer reizen vanaf de centrale opstapplaats, tenzij de aard van de handicap dit onmogelijk maakt. Bij een positief besluit wordt uw kind vervoerd vanaf de centrale opstapplaats waarbij het college een
opstapplaats aanwijst. Op het aanvraag formulier kunt u uw voorkeur kenbaar maken. Het is niet mogelijk meer dan één opstapplaats op te geven.
PAGINA 6 VAN 7
Postadres:
Postbus 150, 2670 AD Naaldwijk
Bezoekadres:
Stokdijkkade 2, 2671 GW Naaldwijk
T 14 0174
F (0174) 673 600
E [email protected]
LEERLINGENVERVOER
AANVRAAG 2014-2015
TOELICHTING
DEELFORMULIER B
(VOORTGEZET) SPECIAAL ONDERWIJS
12. Opstapplaats
Hierbij treft u een overzicht van de centrale opstapplaatsen aan:
Maasdijk:
Marianneplein
Honselersdijk:
Dijkstraat, voor De Voorhof
Patrijslaan flat, hoek Merelstraat
Pijnacker Hordijklaan, gebouw Tandzorg Westland
De Schoener flatgebouw, tegenover Vollebregt Barten
Naaldwijk:
Dreesplein (winkels)
Druivenstraat, tegenover huisnummer 147
Bachlaan, sporthal De Pijl
Gladiool flat 1 t/m 17
Lage Woerd, schoolgebouw ISW
Wateringen:
Dr. Schaepmanstraat, basisschool Pius X
Groentelaan, flat hoek Komkommerstraat
Dorpskade, Waterman
Het Tolland, seniorencomplex
Kruidenlaan 53, buurtcentrum Joop
Kwintsheul:
Leeuwerik, basisschool Andreashof
Kwintrum, bij huisartsenpraktijk (achter parkeerterrein AH)
Pastoor Vinkensteynstraat flatgebouw (ingang 't Hoogje)
De Lier:
Sportlaan, parkeerplaats bibliotheek
Hoofdstraat, Het Centrum
Heulstraat, parkeerterrein
Monster:
Gruttostraat 2, bij sporthal De Wielepet
Verdilaan, bij gebouw met nummer 88
Acaciastraat, bij Westambacht
Van Brederodestraat, bij Lidl
Molenstraat bushokjes bij begraafplaats
Parkeerplaats achter C1000
Poeldijk:
Julianastraat, De Leuningjes
Voorstraat, voor de H. Bartholomeus kerk
's Gravenzande:
Spinel, Westlandhal
Zandeveldtplein, bibliotheek
Van der Kest Wittensstraat, WOSgebouw ingang video/journaal
Kon. Julianaweg/Kon. Wilhelminastraat De Kiem
Heenweg
Hyacinthstraat 24, Open Huis
13. Eigen vervoer
Als de aanvragers de leerling zelf wensen te vervoeren, kan dit kenbaar worden gemaakt via deze vraag. Echter, dit betekent
niet dat u automatisch aanspraak kunt maken op vergoeding voor het eigen vervoer. Het college moet hiervoor toestemming
geven, waarbij het mag uitgaan van de goedkoopste adequate voorziening. Als u het eerste blokje aankruist, vraagt u het colle-
div094b-230914 SAMZORG
ge toestemming het vervoer zelf te mogen regelen. U zult aan moeten geven welke wijze van vervoer u wilt inzetten, het aantal
te vervoeren leerlingen dat u wilt vervoeren en of u wel dan niet bereid bent leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren.
14. Ondertekening en 15. Bijlagen
Vergeet u niet het aanvraagformulier te ondertekenen en te voorzien van eventuele bijlagen. Een aanvraag die niet ondertekend is door de aanvrager kan niet in behandeling genomen worden en wordt teruggestuurd.
Als uw kind het (voortgezet) speciaal onderwijs bezoekt, zal de gemeente de Commissie voor Begeleiding van de school om
een gemotiveerd advies vragen. Vergeet u niet een afschrift van de Toelaatbaarheidsverklaring (TLV) bij te voegen.
PAGINA 7 VAN 7