Nol Sturmans VieCuri Medisch Centrum VP

Maximale Edi-piek:
Meten is weten!
Nol Sturmans
Ventilation Practitioner i.o.
15-10-2014
Nieuwerkerk aan den IJssel
Inhoud
 Introductie
 Elektrische activiteit diafragma
 NAVA® (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
 Probleemstelling
 Vraag-, doelstelling en methode
 Resultaten
 Aanbevelingen
 Conclusie
 De rol van de Ventilation Practitioner
 Literatuur
2
Introductie
Intensive Care Viecuri MC, Venlo
 Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen
 Niveau 2 IC
 16 bedden
 12x (non-) invasieve beademingsmogelijkheid
 3x non-invasieve beademingsmogelijkheid
Jaar
Opnames
Invasieve
beademingsdagen
Non- invasieve
beademingsdagen
2011
1045
2195
(4,8)
403
(1,4)
2012
975
1886
(4,4)
591
(2,2)
2013
1028
1329
(3,9)
714
(2,0)
Bron: Mediscore + NICE MDS
3
Bron: a/d
amstel
architecten
4
Elektrische activiteit diafragma
E(A)di = Elektrische activiteit diafragma
E(A)di-Max of Maximale Edi-piek = Maximale elektrische activiteit diafragma
 Trigger vanuit ademcentrum  Nervus phrenicus  diafragma.
 Spieren gebruiken deze trigger om d.m.v. de- en repolarisatie over de
celmembranen een spiercontractie mogelijk te maken.
 De som van de- en repolarisatie zijn meetbaar als elektromyogram.
Wetenschap.infonu.nl
5
Elektrische activiteit diafragma
 Gemeten door een maagsonde waarin elektrodes zijn geplaatst.
 Deze elektrodes zitten bij juiste positie5 ter hoogte van het
diafragma.
 Zwaardere belasting ademhalingsspieren geeft een toename in
Edi.
 Absolute Edi waarden verschillen per persoon.
6
Elektrische activiteit diafragma
Bron: Maquet
7
NAVA ®
Neurally Adjusted Ventilatory Assist
 Verschil in aansturing t.o.v. conventionele modi.
 Machine zet het Edi-signaal om in een synchrone- en
proportionele druk gecontroleerde ondersteuning1.
Nature 1999
8
NAVA ®
Doel
 Comfortabelere manier van beademen.
 Betere interactie tussen patiënt en beademingsmachine2.
 Snellere weaning?
 Ademarbeid beter inzichtelijk.
 Ademarbeid beter te titreren.
Ondersteuning in cm H2O) = Gemeten diafragma
activiteit (Edi in μV) x NAVA level (μV /cmH2O)
9
Literatuur
Een aantal conclusies uit de literatuur:
 NAVA verbetert synchronie tussen patiënt en machine2.
 Long protectieve ademhaling VT 6 ml/kg/IBW7.
 Verkorting van beademingsduur is “nog” niet aangetoond.
 Beperkte studie naar titratie NAVA level.
 Op basis van onderzoek4,6,7 wordt gesteld dat de ondersteuning
zo ingesteld moet worden dat het Edi-signaal ongeveer 60% 75% bedraagt van de maximale Edi-piek.
10
Probleemstelling
 Ontbreken van richtlijnen m.b.t. instellen van het NAVA-niveau.
 Binnen de IC geen eenduidig beleid voor het meten van de Edimax.
 Momenteel 2 methodes in het VieCuri MC.
 Willekeurig van elkaar gebruikt.
 Hoe zeker zijn we ervan dat we daadwerkelijk de maximale Edipiek meten?
 Onjuist ondersteuningsniveau kan leiden tot een langere
beademingsduur.
 Groter risico op complicaties.
11
Vraagstelling
Meting van de maximale Edi-piek bij NAVA.
Wat is de beste methode?
Wikipedia.org
Beste wordt “vooralsnog” gezien als die methode die de hoogste
amplitude van het Edi-signaal weergeeft.
12
Doelstelling
 Aantonen welke van de 2 huidige methoden de beste is om de Edimax te bepalen.
Met de resultaten:
 Titratie van het ondersteuningsniveau op werkelijke Edi-max.
 Verandering van het protocol.
 Aanknopingspunten voor verder onderzoek.
13
Methode
 Prospectieve pilotstudie van 02-06-2014 t/m 31-08-2014.
 Goedgekeurd door Commissie Experimenteel Onderzoek op
Mensen (CEM) van het Viecuri Medisch Centrum te Venlo.
 Schriftelijke informed consent.
 Per patiënt
 2 verschillende methoden ter bepaling Edi-max
 3xdd 1x per dienst (Meting binnen 4u na aanvang dienst)
 Gedurende 48 uur
14
Methode 1 & 2
Methode 1:
 Gedurende 20 seconden de “Expiratoire hold’’ manoeuvre,
vraag hierin de patiënt maximaal in te ademen.
Methode 2:
 Gedurende 2 minuten beademen met NAVA level 0, niveau
PEEP ongewijzigd.
 Liggend op bed met de hoofdsteun in 30°.
15
Schema
DAG 1
DAG 2
Oneven
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
1
ochtend
avond
nacht
ochtend
avond
nacht
2
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
Even
 Tussen beide metingen een pauze van 10 min.
 Minimalisatie van een mogelijke vermoeidheidscomponent.
16
Inclusie criteria
 Volwassen patiënten invasief beademd met NAVA naar
verwachting > 48u
 Coöperatieve patiënt
 Toestemming patiënt
 Ten minste 30 minuten voor de meting geen inspanning
geleverd
17
Exclusie criteria
 Patiënten jonger dan 18 jaar.
 Patiënten met neuromusculaire aandoeningen waarbij er
onvoldoende elektrische activiteit van het diafragma is.
 Patiënten met een CVA.
 Patiënten die i.v.m. de onderliggende ziekte sedatie en/of
opiaten nodig hebben.
 Patiënten met de hik.
 Hypocapnie PaCO2 < 4.7 kPa.
18
Registratieformulier
 Voorafgaand en aan het einde van de meting registratie van:
 Bloeddruk
 Hartfrequentie
 Ademhalingsfrequentie
 SpO2
 Edi-max Methode 1
 Edi-max Methode 2
19
 Criteria voor afbreken meting:
 Stijging ademhalingsfrequentie max. 50%
 Verandering hartfrequentie max. 20%
 Verandering systolische bloeddruk max. 20%
 Daling SpO2 max. 5%
Wikipedia.org
20
Statistische bewerking




SPSS
Data worden weergegeven als gemiddelde (SD)
Gepaarde t-test
Significant indien p waarde kleiner dan 0,05
Wikipedia.org
21
Resultaten
 6 patiënten geïncludeerd.
 Niet bij iedere patiënt zijn alle 12 geprotocolleerde metingen
verricht. (Extubatie, DD-sonde)
 In totaal werden er 26 gepaarde metingen verricht.
 Het is op basis van de afbreekcriteria niet nodig geweest een
meting te onderbreken.
22
Onderzoeksgroep (N6)
Variabelen
Waarde (SD)
Leeftijd (jaar)
72,8 (3,4)
Geslacht M/V
0/6
BMI
33,3 (7,9)
FiO2 %
36,1 (7,9)
PEEP cmH2O
11,4 (2,8)
Pneumonie/COPD
4
Abdominale sepsis
1
Totale
thyroïdectomie
1
23
Spreidingsdiagram
24
Staafdiagram
n=4
n=4
n=3
25
Mean Methode 1 vs. 2 (n26)
26
SpO2
x
x
x
x
x
x
X = SpO2 start
27
Hartfrequentie
x
x
x
x
x
x
X = HF start
28
Resultaten
 Bepaling van de Edi-max door verschillende methodes geeft
geen gelijke waarden.
 Gemiddeld lijkt methode 1 een hogere Edi-max te geven.
 Verschil is niet significant (p 0,100).
 Vermoeidheidscomponent lijkt geen invloed te hebben op de
waarde van de Edi-max.
 De SpO2 daalt tijdens methode 1 meer.
29
Beperkingen
 Gezien de zeer beperkte omvang van de groep moeten de resultaten
met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
 Met deze resultaten is het nog niet mogelijk een verandering in het
protocol door te voeren.
Aanbevelingen
 Zou ik graag willen, maar kan ik met deze resultaten nog niet!
 Meer onderzoek naar meting van de Edi-max. (grotere populatie)
 Onderzoek naar bepaalde Edi-max voor extubatie.
 Patiënt beleving onderzoeken.
30
Verder onderzoek
 PDMS
 NAVA-tracker
 Andere methoden ter bepaling van de Edi-max, zeker bij
patiënten waarvan de conditie steeds verder verbeterd, lijken
deze methoden niet uitdagend genoeg.
 Onderzoek naar meting van de Edi-max bij patiënten die sedatie
krijgen.
 Onderzoek naar bepaalde Edi-max voor extubatie.
31
Conclusie
 Edi-max methode 1 geeft gemiddeld genomen een hogere Edi-max in
vergelijking met Edi-max methode 2. (p 0,100)
 De SpO2 daalt tijdens methode 1 meer.
 Verder onderzoek naar bepaling van Edi-max is zeker nodig.
 Nog te vroeg voor een wijziging van het protocol.
 Methode 1 lijkt een aanbevelingswaardige methode.
 Lijkt een trend te hebben naar een hogere Edi-max.
 Omstandigheden voor iedere patiënt gelijk.
 Uitslagen dienen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd
gezien de beperkte groep.
32
Rol van de Ventilation Practitioner
Research
Scholing
Innovatie
VP
Samenwerking
Vraagbaak
Management
33
Plaats en positie
 Op de IC
 Implementatie VP-ronde: Signalerende en adviserende functie.
 Vraagbaak.
 Scholing aan leerlingen, vpk. en arts-assistenten.
 Protocollen en implementatie nieuwe apparatuur.
 Onderzoek; ideeën, opzetten en uitvoeren.
 Binnen het ziekenhuis
 Scholing.
 Laagdrempelig te consulteren. (tracheostoma, Optiflow)
 Landelijk
 Deelname in landelijke werkgroep VPned.
34
Dankwoord
Medisch begeleider(s)
 Dr. D.J. Mehagnoul – Schipper
 Dr. N.A. Foudraine
Manager IC: Drs. I.M. Hartgerink
 Marieke, Lei, Leon en Luciën
 Alle IC collega’s
 CTG
 In het bijzonder mijn familie!
35
Literatuur
1. Sinderby C, Navalesi P, Beck J, et al. Neural control of mechanical ventilation in
respiratory failure. Nat. Med (1999) 5:1433-1436
2. Piquilloud L, Vignaux L, Bialaise E, et.al. Neurally adjusted ventilatory assist
improves patient–ventilator interaction. Intensive Care Med (2011);37:263-271
3. Sinderby C & Beck J. Proportional assist ventilation and neurally adjusted
ventilatory assist--better approaches to patient ventilator synchrony? Clin Chest
Med. (Jun 2008) ;29(2):329-42
4. Roze H, Lafrikh A, Perrier V, et al. Daily titration of neurally adjusted ventilatory
assist using the diaphragm electrical activity. Intensive Care Med (2011) 37:
1087-1094
5. Barwing J, Ambold M, Linden N, et al. Evaluation of the catheter positioning for
neurally adjusted ventilatory assist. Intensive Care Med (2009) 35:1809–1814
6. Sinderby C & Beck J. Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA): An Update
and Summary of Experiences. Neth J Crit Care (Okt 2007) 11:243-252
7. Brander L, Howard L, Beck J. Titration and implementation of neutrally adjusted
ventilator assist in critically ill patients. Chest (2009) 135:695-703
8. Presentatie Maquet VP groep 18 Februari 2014
36
Maximale Edi-piek:
Meten is weten!
Bijlage 1
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X = Syst. start
x

Download Report