VERHUISFORMULIER 1. Gegevens leveringsadres Adres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Toevoeging : 2. Gegevens vertrekkende afnemer Klantnummer: (Bedrijfs)Naam: M/V (1) Voorletter(s): Contactpersoon*: Telefoonnummer: (overdag) Naar welk adres moet de eindafrekening worden gestuurd? Factuuradres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Toevoeging : 3. Gegevens overdracht (dd/mm/jj) , , , Warm tapwater Warmte Koude GJ / m3 (Vul hier uw meterstand in, indien van toepassing) GJ / kWh (Vul hier uw meterstand in) GJ / kWh (Vul hier uw meterstand in, indien van toepassing) 4. Gegevens nieuwe afnemer Nieuwe huurder van woning Nieuwe eigenaar van woning Klantnummer: (indien van toepassing) (Bedrijfs)Naam: Voorletter(s): M/V (1) Indien het een zakelijk account betreft graag ook de contactgegevens invullen: Contactpersoon*: Voorletter(s): Telefoonnummer: E-mail: Gemiddeld jaarverbruik nieuwe klant: M/V Onbekend m Betaling Betaalwijze (2) Automatische incasso Acceptgirokaart (Let op: extra kosten) Bank-/ girorekeningnummer : Naam rekeninghouder: Factuuradres: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Toevoeging : KvK nummer*: (*) alleen bij zakelijke klant (1) niet invullen bij bedrijven (2) zie toelichting op pagina 2 0206-2 z.o.z. VERHUISFORMULIER Ondertekening: Ondergetekende verklaart voorgaande gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van de toelichting en de Algemene Voorwaarden. Ondergetekende gaat akkoord met de Algemene Voorwaarden. Handtekening vertrekkende afnemer: Handtekening nieuwe afnemer: Datum: Datum: Bedrijfsstempel huidige klant(*): Bedrijfsstempel nieuwe klant(*): (*) alleen bij zakelijke klant Wilt u zo vriendelijk zijn het ingevulde en ondertekende verhuisformulier terug te sturen of te e-mailen naar: Cofely Energy Solutions, afdeling Energy Outsourcing, Postbus 315, 2400 AH Alphen a/d Rijn - [email protected] TOELICHTING Overdrachtsdatum De overdrachtsdatum is de eerste dag waarop de nieuwe afnemer energielevering ontvangt. Dit is meestal de datum van sleuteloverdracht. De huidige afnemer betaalt de energielevering tot aan de overdrachtsdatum. Machtiging De klant die kiest voor betaling via automatische incasso machtigt Cofely Energy Solutions tot wederopzegging de bedragen, die op grond van de overeenkomst verschuldigd zijn, af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. De klant is bekend met het recht om binnen 30 dagen na automatische afschrijving de bank of giro te verzoeken de afschrijving ongedaan te maken. Als de klant deze machtiging wil stopzetten, dan zal de klant Cofely Energy Solutions hiervan vooraf schriftelijk op de hoogte stellen. Indien u ervoor kiest te betalen via overboeking zal Cofely Energy Solutions extra kosten in rekening brengen per toegezonden factuur (€ 3,- per maand). Gebruik persoonsgegevens De gegevens die wij u vragen op te geven, gebruiken wij voor de uitvoering van deze overeenkomst met u en om u op de hoogte te houden van informatie. Wij geven uw gegevens niet door aan derden, mits het gaat om de uitvoering of hiervoor genoemde doeleinden. Vragen Bel voor vragen met onze servicedesk, tel 0900 55 55 345. 0206-2