Indicatieformat Anti-decubitusbehandeling (pdf)

Toetsingsformulier aanvraag Anti Decubitus materialen
Gegevens algemeen
Cliënt naam:
Adres:
Geb. datum:
Postcode/woonplaats:
Verz. Nummer:
Telefoonnummer:
BSN:
Geslacht:
Lichaamslengte client:
Lichaamgewicht client:
Decubitus historie
Is er al eerder een AD voorziening ingezet:
Nee
Ja, namelijk:
AD Matras
⃝ AD Zitkussen
Statisch
⃝ Licht dynamisch
⃝ Sterk dynamisch
Naam leverancier:
Gegevens aanvraag
Voorschrijver:
Behandelend (huis)arts
Gespecialiseerd verpleegkundige/ Wondconsulent
Verpleegkundig Specialist Wondzorg (MANP)
Physician Assistant (MPA)
Man
Vrouw
KG
Datum inzet eerdere AD voorziening:
Datum inname eerder ingezette AD voorziening:
Locatie en stadium eerdere decubitus:
⃝ Volledig hersteld
Gedeeltelijk hersteld
Naam voorschrijver:
Telefoonnummer:
Datum Indicatiestelling:
Medische Indicatie
Auto-Immuunziekten:
ALS
Mixed Connective Tissue Disease
MS
Polymyositis
Reumatoïde artritis
Systemische sclerodermie/sclerosis
Ziekte van Bechterew
Ziekte van Crohn
Ziekte van Raynaud
Infecties:
Spierziekten:
Hernia
HMSN (type 1 en 2)
Myocitis
Polyneuropathie
Spasmen
Spierdystrofie
Spinale Musculaire Atrofie
Ziekte van Duchenne
Hersenaandoeningen:
Coma
Overige indicaties:
COPD
(Morbide) Obesitas
Anorexia
Automutilatie
Cachexie
Darmprolaps
Degeneratieve afwijkingen
Myelopathie
Spondylose
Depressiviteit
Longontsteking
Sepsis
UWI (urine weginfecties)
Vaataandoeningen:
Arteriosclerose
Aterieel/Veneus vaatlijden
Claudatio Intermittens
Fybrodysplasie
Oedeem (tevens lymfe-)
Perifere vaatafwijkingen
Kanker:
Kanker
Leukemie
lymfebanen/ Ulceraties
Botmetastasen
Melanomen
Neuropathie a.g.v. bestraling
CVA zonder uitvalverschijnselen
CVA met uitvalverschijnselen
Delier
Dementie
Epilepsie
Parkison en aanverwanten
TIA
Gewrichtsaandoeningen:
Artrose
Botbreuken
Contracturen
Heupfracturen/-luxaties
Osteoporose
Scoliose
Vergroeiing van de rugwervels
Stofwisselingsziekte:
Diabetes Mellitus
Diarree/braken
Dwarleasie
Dyspnoe
Fracturen
Hyperthyroidie
Hypothyroidie
Jeuk
Nierinsufficiëntie
Ouderdom (geriatrische patiënt)
Schimmel
Smetten/vochtletsel
Softanon syndroom
Spina Bifida
Syndroom van Down
Terminaal
Uitdroging
Uterusprolaps
Functie-problemen en Functie-behoeften (indeling SCAMP)
Somatisch (lichamelijk)
Functieprobleem
Decubitus
Categorie 1
Categorie 2
Categorie 3
Categorie 4
CBO score 0-7
CBO score 8-12
CBO score > 12
pagina 1/3
Functieprobleem
Vochtletsel
Categorie 1
Categorie 2
Categorie 3
Categorie 4
Uitval onderste extremiteit
Uitval bovenste extremiteit
Zithouding handhaven mogelijk
Goed
Beperkt
Slecht
Functie-problemen en Functie-behoeften (indeling SCAMP)
Somatisch lichamelijk (vervolg)
Functieprobleem
Lighouding varieren mogelijk
Goed
Beperkt
Slecht
Evenwichtstoornis
Krachtsvermindering bewegingsapparaat
Volledig
Beperkt
Pijn
Spasticiteit/toegenomen totale lichaamsspanning
Sterk
Beperkt
Verstoorde warmteregulatie (Hypo / Hyper)
Verstoord slaapgedrag
Niet zelfstandig kunnen draaien in bed
Verstoorde sensorische waarneming
Niet plat mogen liggen
Zeer gevoelige huid
Incontinentie van urine of defeacatie
Overgevoeligheid voor geluid
Aangepast dieet
Lekkage lichaamsvocht
Communicatie
Functieprobleem
Functiebehoefte
Client dient gefixeerd te zijn in bed
Transfers vragen meer ruimte dan standaardafmeting bed
Wisselligging vraagt meer ruimte dan standaardafemting
Verzorging / verpleging op bed noodzakelijk
Diagonale lighouding gewenst
Vervangende zitondersteuning in op maat gemaakte stoel
Functiebehoefte
ADL (alles binnen de woning)
Functieprobleem
Functiebehoefte
Maatschappelijk (alles buiten de woning)
Functieprobleem
Functiebehoefte
Psychisch / Cognitief
Functieprobleem
Beperking motivatie
Cognitieve stoornis
Geluidsoverlast omgeving
Functie-eisen waaraan het hulpmiddel moet voldoen
AD voorziening moet bestand zijn tegen lichaamsvloeistoffen
AD voorziening funcioneert als zitkussen vervangend systeem,
AD voorziening functioneert als matrasvervangend systeem
AD voorziening functioneert als oplegsysteem
AD voorziening functioneert met pomp
AD voorziening mag geen pomp hebben
AD voorziening mag niet alterneren/pulseren
AD voorziening met pomp ondersteund statische/autofirm functie
Ad voorziening moet alterneren/pulseren
AD voorziening moet de juiste afmeting hebben
AD voorziening moet extra stabiliteit bieden
AD voorziening mag geen extra pijn opwekken (statisch/dynamisch)
AD voorziening moet in half zittende houding zijn werking behouden
AD voorziening moet preventief drukreducerend werken
pagina 2/3
Functiebehoefte
Begeleiding in gebruik AD voorziening
Begeleiding in omgang met decubitus
AD voorziening moet reinigbaar blijven in woon-/leefomgeving
AD voorziening moet variabel alterneren AB
AD voorziening moet variabel alterneren ABC
Alarmering bij disfunctioneren AD voorziening
Controleren van koude-/warmteregulatie
Hoes moet stretch zijn
Luchtcellen in AD voorziening ondersteund door foam/traagfoam
Mobiliteit met AD voorziening
Monitoring vindt plaats door personeel leverancier
Pomp AD voorziening mag maximaal xxx DB aan geluid geven
Sensorische controle / Continue drukverdeling
Transfer moet mogelijk blijven dmv hoes AD voorziening
Transfer moet mogelijk blijven dmv verzorgingsstand
Verpleging op bed moet mogelijk zijn
Product-eigenschappen van het hulpmiddel
Matrassen
CPR
Druksensoren / detectiemat
Evacuatiemogelijkheden
Hielzone
Licht dynamisch
Low Air Loss
Lucht en foam
Pulseren
Rotatie / kantelfunctie
Static / autofirmfunctie
Statisch met pomp
Statisch zonder pomp
Sterk dynamisch
Temperatuurinstelling
Traagfoam
Variabele cyclustijd
Zitkussens
Zitmodus
Lucht
Alernerend
Alternerend en statisch
1 Compartiment
2 Compartimenten
4 Compartimenten
Uitneembare compartimenten / uitsparingen
Algemeen
Alarm akoustisch / visueel
Transportmogelijkheid
Afmetingen
Matras standaardafmeting (90x200/90x210)
Matras afwijkende afmeting
Matras voor kinderen
Zitkussen standaardafmeting (45x45)
Zitkussen afwijkende afmeting
Zitkussen voor kinderen
Begeleiding
Zitadvies / Indicatie en aflevering / Beschrijving
Ligadvies / Indicatie en aflevering / Beschrijving
Voedingsadvies
Wondzorgadvies
Handcheck
Controle op alle mogelijke risicofactoren
24/7 service op locatie
Spoedaanvraag
Korte termijn aanvraag
Aanvraag
Instructie gebruik AD voorziening
Nr.
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
Produktgroepen
Matrassen
Lucht
Licht dynamisch
Sterk dynamisch
Statisch
Nr.
2.1.2
2.1.3
2.2
Zitkussens
Dynamisch & statisch
Statisch
Foam
Speciale systemen bij bedden
1.2
Foam
3,1,1
rotaflex
4
Begeleiding
Aanvullende criteria
Hulpmiddel
Cognitie
Motivatie
Begeleiding leverancier
Valt het hulpmiddel binnen de regeling hulpmiddelen?
ja
nee
Toelichting:
Kan de gebruiker het hulpmiddel bedienen, of dit leren?
ja
nee
Toelichting:
Is de gebruiker gemotiveerd het hulpmiddel te gebruiken?
ja
nee
Toelichting:
Is er instructie en/of begeleiding door leverancier noodzakelijk?
ja
nee
Toelichting:
pagina 3/3
J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD AE AF AG AH AI AJ AK AL AMAN AO AP AQ AR AS AT AU AV AWAX AY AZ BA BB BC BD BE BF BG BH BI BJ BK BL
Somatisch
ADL
Maatschappelijk
Cognitief
Communicatie
x
x
x
x
x
x
x
Mixed Connective Tissue Disease
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
MS
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Polymyositis
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Reumatoïde artritis
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Systemische sclerodermie/sclerosis
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ziekte van Bechterew
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ziekte van Crohn
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ziekte van Raynaud
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Longontsteking
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Sepsis
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
UWI (urine weginfecties al dan niet recividerend)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Arteriosclerose
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Aterieel/Veneus vaatlijden
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Claudatio Intermittens
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Decubitus
x
x
Begeleiding in omgang met decubitus
x
Begeleiding in gebruik AD voorziening
x
behoefte
Geluidsoverlast voor omgeving
x
Probleem
Cognitieve stoornis
x
probeem
Motivatie
x
probleem
zit vervangende ondersteuning in opmaat gemaakte stoel gewenst
x
Diagonale lighouding gewenst
x
Verzorging / verpleging op bed
x
wisselligging vraag t meer ruimte dan standaard afmeting
x
Client dient te gefixeerd te zijn in bed
x
Lekkage lichaamvocht( wondvocht, transperatie, braken. Sputem)
x
Aangepast dieet
x
Overgevoeligheid voor geluid
x
Incontinentie van urine of deficatie
Verstoorde sensorische waarneming van druk
x
Zeer gevoelige huid
Niet zelfstandig kunnen draaien in bed
x
Niet plat mogen liggen
Verstoord slaapgedrag
Beperkt
Verstoorde warmteregulatie (hypo/hyper)
Spasticiteit / toegenomen totale lichaamsspanning
Sterk
x
Pijn
beperkt
Krachtsvermindering bewegingsapparaat
x
evenwichtsstoornis
x
Vochtletsel
volledig
x
Slecht
x
Beperkt
x
Goed
x
x
Slecht
x
x
Beperkt
Lighouding varieren mogelijk
Zithouding handhaven mogelijk
x
Goed
x
x
Uitval bovenste extremiteit
x
x
Uitval onderste extremiteit
x
Categorie 4
x
Categorie 3
x
Categorie 2
x
Categorie 1
x
CBO score > 12
x
CBO score 8-12
x
CBO score 0-7
x
Categorie 4
x
Catergorie 3
x
Catergorie 2
x
ALS
3
probleem
functiebehoefte
Categorie 1
Functieproblemen en behoeften
Functieprobleem
Relevantie van functie problemen en behoeften
per medische indicatie
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
B C D E F G H I
Transfers vragen meer ruimte dan standaard afmeting bed.
A
1
2
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Meest voorkomende medische indicaties
Auto-Immuunziekten:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Infecties:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Vaataandoeningen:
x
Fybrodysplasie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Oedeem (tevens lymfe-)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Perifere vaatafwijkingen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Spierziekten:
Hernia
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
HMSN (type 1 en 2)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Myocitis
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Polyneuropathie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Spasmen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Spierdystrofie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Spinale Musculaire Atrofie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ziekte van Duchenne
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Coma
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
CVA zonder uitvalverschijnselen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
CVA met uitvalverschijnselen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Delier
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Dementie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Epilepsie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Parkison en aanverwanten
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
TIA
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Artrose
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Botbreuken
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Contracturen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Heupfracturen/-luxaties
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Osteoporose
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Scoliose
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Vergroeiing van de rugwervels
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Kanker al dan niet gemetastaseerd in organen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Leukemie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Lymfebanen/Ulceraties
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Botmetastasen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Melanomen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Neuropathie a.g.v. bestraling
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(Morbide) Obesitas
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Anorexia
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Hersenaandoeningen:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Gewrichtsaandoeningen:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Stofwisselingsziekte:
Diabetes Mellitus
x
x
x
Kanker:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Overige indicaties:
x
Automutilatie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Cachexie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
COPD
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Darmprolaps
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Degeneratieve afwijkingen (Myelopathie/ Spondylose)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Depressiviteit
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Diarree/braken
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Dwarleasie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Dyspnoe
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Fracturen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Hyperthyroidie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Hypothyroidie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Jeuk
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Nierinsufficiëntie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ouderdom (geriatrische patiënt)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Schimmel
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Smetten/vochtletsel
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Softanon syndroom
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Spina Bifida
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Syndroom van Down
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Terminaal
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Uitdroging
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Uterusprolaps
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Functie-eisen
AD voorziening moet bestand zijn tegen lichaamsvloeistoffen
x
x
x
x
x
x
AD voorziening funcioneert als zitkussen vervangend systeem,
AD voorziening functioneert als matrasvervangend systeem
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening functioneert als oplegsysteem
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening functioneert met pomp
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening mag geen pomp hebben
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening met pomp ondersteund statische/autofirm functie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ad voorziening moet alterneren/pulseren
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet de juiste afmeting hebben
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet geen extra pijn opwekken (statisch/dynamisch)
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet in half zittende houding zijn werking behouden
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet preventief drukreducerend werken
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet reinigbaar blijven in woon-/leefomgeving
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet variabel alterneren AB
x
x
x
x
x
AD voorziening moet variabel alterneren ABC
x
x
x
x
Alarmering bij disfunctioneren AD voorziening
x
x
x
x
x
Controleren van koude-/warmteregulatie
Hoes moet stretch zijn
x
x
x
x
Luchtcellen in AD voorziening ondersteund door foam/traagfoam
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Monitoring vindt plaats door personeel leverancier
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Pomp AD voorziening mag maximaal xxx DB aan geluid geven
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Verpleging op bed moet mogelijk zijn
x
x
x
x
Transfer moet mogelijk blijven dmv verzorgingsstand
x
x
x
x
x
x
x
Transfer moet mogelijk blijven dmv hoes AD voorziening
x
x
Mobiliteit met AD voorziening
Sensorische controle / Continue drukverdeling
x
x
AD voorziening mag niet alterneren/pulseren
AD voorziening moet extra stabiliteit bieden
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Begeleiding in omgang met decubitus
behoefte
Begeleiding in gebruik AD voorziening
Probleem
Geluidsoverlast voor omgeving
probeem
Cognitieve stoornis
probleem
Motivatie
Vervangende zitondersteuning in opmaat gemaakte stoel gewenst
Diagonale lighouding gewenst
Verzorging / verpleging op bed
Client dient te gefixeerd te zijn in bed
Lekkage lichaamvocht( wondvocht, transpiratie, braken. sputem)
Aangepast dieet
Overgevoeligheid voor geluid
Incontinentie van urine of deficatie
Zeer gevoelige huid
Niet plat mogen liggen
Verstoorde sensorische waarneming van druk
Niet zelfstandig kunnen draaien in bed
Verstoord slaapgedrag
Verstoorde warmteregulatie (hypo/hyper)
Spasticiteit / toegenomen totale lichaamsspanning
probleem
Beperkt
Sterk
beperkt
Slecht
Pijn
Krachtsvermindering bewegingsapparaat
evenwichtsstoornis
functiebehoefte
volledig
Zithouding handhaven mogelijk
Uitval bovenste extremiteit
Lighouding varieren mogelijk
Beperkt
x
Goed
x
Slecht
Categorie 4
x
Beperkt
Categorie 3
x
Goed
Categorie 2
Vochtletsel
Categorie 1
CBO score > 12
x
CBO score 8-12
Categorie 4
x
CBO score 0-7
Catergorie 3
Catergorie 2
Decubitus
Categorie 1
3
Uitval onderste extremiteit
Functieproblemen en behoeften
Functieprobleem
Functieeisen versus functieproblemen en behoeften
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD AE AF AG AH AI AJ AK AL AMAN AO AP AQ AR AS AT AU AV AWAX AY AZ BA BB BC BD BE BF BG BH BI BJ BK BL
Somatisch
Communicatie
ADL
Maatschappelijk
Cognitief
Wisselligging vraagt meer ruimte dan standaard afmeting
1
2
B C D E F G H I
Transfers vragen meer ruimte dan standaard afmeting bed.
A
Zitadvies / Indicatie en aflevering / Beschrijving
Ligadvies / Indicatie en aflevering / Beschrijving
Voedingsadvies
Wondzorgadvies
Handcheck
Controle op alle mogelijke risicofactoren
24/7 service op lokatie
Spoedaanvraag
Korte termijn aanvraag (nader te bepalen)
Aanvraag (nader te bepalen)
Instructie / gebruik AD voorziening
Begeleiding
Zitkussen voor kinderen
Zitkussen afwijkende afmeting
Zitkussen standaard afmeting (45x45)
Matras voor kinderen
Matras afwijkende afmeting
Matras standaardafmeting (90x200 / 90x210)
Afmetingen
Brandvertragend
Badstof
Luchtdoorlaatbaar
Bi-elastische hoes
Nylon hoes
Incontinentiehoes
Gewatteerde hoes
Vochtregulerende hoes / coolmax / Air flow
Hoezen
Alarm akoestisch/visueel
Transport mogelijkheid
Uitneembare compartimenren / uitsparingen
4 compartimenten
2 compartimenten
1 compartiment
Alternerend en statisch
Alternerend
Lucht
Zitkussens
Variabele cyclustijd
Alarm akoestisch/visueel
x
Static / autofirm functie
Lucht en foam
x
Evacuatiemogelijkheden
Traagfoam
CPR
Transportmogelijkheid
Low Air Loss
Pulseren
Temperatuurinstellng
Rotatie / kantelfunctie
Hielzone
Zitmodus
Druksensoren / detectiemat
Sterk dynamisch
Licht dynamisch
Statisch zonder pomp
Statisch met pomp
Matrassen
product eigenschappen
Functie eisen versus
product eigenschappen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Functie-eisen
x
AD voorziening moet bestand zijn tegen lichaamsvloeistoffen
x
AD voorziening funcioneert als zitkussen vervangend systeem,
x
x
x
x
x
x
AD voorziening functioneert als matrasvervangend systeem
x
x
x
x
x
x
AD voorziening functioneert als oplegsysteem
x
x
x
x
x
x
AD voorziening functioneert met pomp
x
x
x
x
x
x
AD voorziening mag geen pomp hebben
x
x
x
x
AD voorziening mag niet alterneren/pulseren
x
x
x
x
AD voorziening met pomp moet statische/autofirm functie ondersteunen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Ad voorziening moet alterneren/pulseren
AD voorziening moet de juiste afmeting hebben
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet extra stabiliteit bieden
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet geen extra pijn opwekken (statisch/dynamisch)
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet in half zittende houding zijn werking behouden
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet preventief drukreducerend werken
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet reinigbaar blijven in woon-/leefomgeving
x
AD voorziening moet variabel alterneren AB
AD voorziening moet variabel alterneren ABC
Alarmering bij disfunctioneren AD voorziening
x
Controleren van koude-/warmte regulatie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Luchtcellen in AD voorziening worden ondersteund door foam/traagfoam
Monitoring vindt plaats door personeel leverancier
x
Pomp AD voorziening mag maximaal xxx DB aan geluid geven
x
x
Sensorische controle / Continue drukverdeling
Transfer moet mogelijk blijven dmv verzorgingsstand
Verpleging op bed moet mogelijk zijn
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Hoes moet stretch zijn
Transfer moet mogelijk blijven dmv hoes AD voorziening
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1.1
1
1.2
2.1.2
2
2.1.3
2.2
3,1,1
3
4
Lucht
x
x
Foam
rotaflex
begeleiding
1.1.1
Licht dynamisch
x
x
1.1.2
Sterk dynamisch
x
x
1.1.3
Statisch
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Zitkussens
Dynamisch & statisch
x
x
x
x
x
x
Statisch
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Foam
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Nylon hoes
Bi-elastische hoes
Luchtdoorlaatbaar
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Specialen systemen( bedden) bij
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Zitadvies / Indicatie en aflevering / Beschrijving
Ligadvies / Indicatie en aflevering / Beschrijving
Voedingsadvies
Wondzorgadvies
Handcheck
Controle op alle mogelijke risicofactoren
24/7 service op lokatie
Spoedaanvraag
Korte termijn aanvraag (nader te bepalen)
Aanvraag (nader te bepalen)
Instructie / gebruik AD voorziening
x
Begeleiding
Zitkussen voor kinderen
Zitkussen afwijkende afmeting
Zitkussen standaard afmeting (45x45)
Matras voor kinderen
Matras afwijkende afmeting
Matras standaardafmeting (90x200 / 90x210)
Afmetingen
Brandvertragend
Badstof
Incontinentiehoes
Matrassen
Gewatteerde hoes
Clusters
Vochtregulerende hoes / coolmax / Air flow
x
Hoezen
Alarm akoestisch/visueel
Transport mogelijkheid
Uitneembare compartimenren / uitsparingen
4 compartimenten
2 compartimenten
1 compartiment
Alternerend en statisch
Alternerend
Lucht
Zitkussens
Alarm akoestisch/visueel
Variabele cyclustijd
Static / autofirm functie
Evacuatiemogelijkheden
Lucht en foam
Traagfoam
CPR
Transportmogelijkheid
Low Air Loss
Pulseren
Temperatuurinstellng
Rotatie / kantelfunctie
Hielzone
Zitmodus
Druksensoren / detectiemat
Sterk dynamisch
Licht dynamisch
product eigenschappen
Statisch zonder pomp
groep
Statisch met pomp
Matrassen
Cluster versus
product eigenschappen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AD voorziening functioneert als oplegsysteem
1.1
1
Lucht
x
x
x
1,1,1
Licht dynamisch
x
x
x
x
1,1,2
Sterk dynamisch
x
x
x
x
1,1,3
Statisch
x
x
x
x
x
1,2
2
Zitkussens
2.1.1
Dynamisch
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2.1.2
Dynamisch & statisch
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2.1.3
Statisch
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2.2
3,1,1
3
4
Foam
Foam
rotaflex
Begeleiding
x
x
x
x
x
x
AD voorziening moet variabel alterneren ABC
Alarmering bij disfunctioneren AD voorziening
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Monitoring vindt plaats door personeel leverancier
Pomp AD voorziening mag maximaal xxx DB aan geluid geven
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Transfer moet mogelijk blijven dmv hoes AD voorziening
Transfer moet mogelijk blijven dmv verzorgingsstand
Verpleging op bed moet mogelijk zijn
Sensorische controle / Continue drukverdeling
Mobiliteit met AD voorziening
x
Luchtcellen in AD voorziening worden ondersteund door foam/traagfoam
x
Hoes moet stretch zijn
x
Controleren van koude-/warmteregulatie
AD voorziening moet preventief drukreducerend werken
AD voorziening moet variabel alterneren AB
x
AD voorziening moet reinigbaar blijven in woon-/leefomgeving
x
AD voorziening moet in half zittende houding zijn werking behouden
x
AD voorziening moet geen extra pijn opwekken (statisch/dynamisch)
x
AD voorziening moet extra stabiliteit bieden
Matrassen
AD voorziening moet de juiste afmeting hebben
Clusters
Ad voorziening moet alterneren/pulseren
AD voorziening met pomp moet statische/autofirm functie ondersteunen
AD voorziening mag niet alterneren/pulseren
AD voorziening mag geen pomp hebben
AD voorziening functioneert met pomp
AD voorziening functioneert als zitkussen vervangend systeem
Functieeisen
AD voorziening functioneert als matrasvervangend systeem
groep
AD voorziening moet bestand zijn tegen lichaamsvloeistoffen
Cluster versus
functie eisen
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Specialen systemenen( bedden) bij
x
x
x
x

Download Report