Fona rapportage Open Waard Intramuraal 4e kw 2013

Fona
Kwartaal 4, 2013
Open Waard
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
Pagina 1
Inhoudsopgave
Algemene aanbevelingen
pag. 3
Actielijst
pag. 4
Uiteenzetting van de Fona’s
pag. 7
Grafiek Tijden
pag. 14
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
Pagina 2
1. Algemene aanbevelingen 4 e kwartaal 2013
In het 4e kwartaal van 2013 zijn er veel minder valincidenten geweest, 26 incidenten
zonder letsel en 19 valincidenten met letsel, 2 x een voorgevallen fout, 2 x een gevaarlijke
situatie en 1 x Agressie.
In het vorige kwartaal waren er 97 Valincidenten, in dit kwartaal 45 valincidenten dus dat
zijn 53 incidenten minder. Bij een aantal clienten zijn er meerdere valincidenten geweest.
Er zijn 2 gevaarlijke situaties geweest;
Kinderen van een school kwamen kleistukjes brengen voor de bewoners, deze waren
bespoten met een goudkleur. Een cliënt heeft een hapje genomen van het kleistukje.
Er was op dat moment geen toezicht omdat men bezig was om de bewoners uit de zaal te
halen ivm kerstzingen van de kinderen.
En bij een bewoner bleek bij controle dat mevrouw met beide benen tussen het bedhek
klem zat, bedhekbeschermers zijn direct aangebracht.
Er zijn 2 voorgevallen fouten geweest;
Bij een bewoner heeft de familie al verschillende keren medicijnen gevonden, dit had
voorkomen kunnen worden omdat het een afspraak is dat de medicatie ingegeven moet
worden ivm dementie.
In de rapportage en op de medicijnlijst stond vermeld dat mevrouw haar laatste Fraxiparineinjectie zou krijgen op 3 december maar mevrouw had toen nog gips. Bij navraag in het
Ziekenhuis werd er gezegd dat er nog doorgegaan moest worden met de injecties.
Mevrouw heeft dus 2 dagen geen Fraxiparine-injectie gehad. Het bleek dat mevrouw eerder
voor controle naar het Ziekenhuis moest maar deze afspraak is niet doorgegaan
Actie:
Ondanks dat er weinig voorgevallen fouten zijn geweest, moet toch nog steeds controle op
toedienen medicijnen en het aftekenen hiervan door andere collega komen.
Er dient goed gelezen worden te in het zorgdossier, op de medicijnlijsten om deze fouten in
het vervolg te voorkomen. Na extra controle pas toedienen en aftekenen.
Ook als de afspraken in het Ziekenhuis niet doorgaan moet er nagevraagd worden of het
beleid nog zo door moet gaan
Er is 1 x een melding gemaakt van agressie bij clienten.
De heer werd boos zonder aanleiding en sloeg de medewerker in het gezicht en kneep in de
arm. Er zou een afspraak gemaakt kunnen om niet teveel aan te dringen wanneer deze heer
niet geholpen wil worden maar dan op een later tijdstip terug te gaan voor de ADL of een
andere medewerker kan proberen om de heer te verzorgen.
Het tijdstip waarop de meeste incidenten hebben plaatsgevonden is tussen de categorie
12.00- 18.00 uur, gevolgd 18.00- 24.00 uur, daarna door 00.00-06.00 uur en als laatste
categorie 06.00-12.00 uur.
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
Pagina 3
2. Actielijst fona’s kwartaal 4, 2013:
2.20
Fona-Arbo – incidenten preventie actielijst
Betreft Fona incident
nummer(s):
Datum aanvang
uitvoering voorstel:
Omschrijving aard
incident:
Voorstel Arbo-Fona
commissie:
9,44,45,46,48,49
Verantwoordelijke
vanuit Fona-Arbo
commissie voor
uitvoering voorstel:
Datum controle op
uitvoering /
implementatie.
Anneke Stolk
Controle op
afronding dan wel
implementatie van
het voorstel.
nvt
4e kwartaal, 2013
Mevrouw is 6 x gevallen dit kwartaal.
Mevrouw wordt meer ondersteund bij de ADL maar belt vaak niet om
geholpen te worden. Mobiliteit is soms moeilijk i.v.m ziektebeeld.
Mevr krijgt pijnstilling op verzoek, heeft comfortbeleid.
Mevrouw heeft al een landingstrip en sensor
Mevrouw heeft vaak last van duizelingen en epileptische aanvallen, krijgt
ook begeleiding naar het toilet maar belt niet altijd hiervoor en als zij om
hulp vraagt is het vaak al te laat en ligt deze mevrouw al grond. Familie is
hiervan op de hoogte en weet hun moeder soms geen hulp vraagt. De arts
en psycholoog zijn ingeschakeld omdat mevrouw ook geestelijke achteruit
gaat. Er wordt geen verder actie ondernemen
31-01 -2014 door Zoco’s en Anneke Stolk
In een gesprek met Familie en mevrouw is besproken dat mevrouw hulp kan
krijgen maar vaak geen hulp wilt.
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
Pagina 4
2.08
Fona-Arbo – incidentenpreventie actielijst
Betreft Fona incident
nummer(s):
Omschrijving aard
incident:
Voorstel Arbo-Fona
commissie:
2,5,8,10,11,12,34,36,39,50
Verantwoordelijke vanuit
Fona-Arbo commissie
voor uitvoering voorstel:
Ondernomen actie door
verantwoordelijke FonaArbo commissie:
Controle op afronding
dan wel implementatie
van het voorstel.
Datum controle op
uitvoering /
implementatie.
Anneke Stolk
4e kwartaal, 2013
10 valincidenten dit kwartaal,
Mevrouw verblijft zoveel mogelijk in de huiskamer en er wordt zoveel
mogelijk zorg aangeboden
Is besproken met de zoco’s , mevr heeft een sensor, safe-hip en een
hoog/laagbed.
Mevr verblijft in de huiskamer
Mevr belt niet altijd voor extra hulp
31-01-2014 door Zoco’s en Anneke Stolk
2.15
Fona-Arbo – incidentenpreventie actielijst
Betreft Fona incident nummer(s):
Datum aanvang uitvoering
voorstel:
Omschrijving aard incident:
4,
Voorstel Arbo-Fona commissie:
Verantwoordelijke vanuit FonaArbo commissie voor uitvoering
voorstel:
Ondernomen actie door
verantwoordelijke Fona-Arbo
commissie:
Controle op afronding dan wel
implementatie van het voorstel.
Datum controle op uitvoering /
implementatie.
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
4e kwartaal, 2013
1 voorgevallen fout medicijnen
Bij een cliënt zijn er al verschillende keren medicijnen
gevonden op het aanrecht door familie.
Goed de medicijnlijsten en medicijnbakje controleren voor het
delen .
Mevr is dementerend en er is een afspraak dat de medicijnen
ingegeven moeten worden
Anneke Stolk
Is besproken met de zoco’s en de betreffende collega’s zijn
hierop aangesproken.
Wordt elke dag gecontroleerd
31-01-2014 door Zoco’s en Anneke Stolk
Pagina 5
1.12
Fona-Arbo – incidentenpreventie actielijst
Betreft Fona incident nummer(s):
Datum aanvang uitvoering
voorstel:
Omschrijving aard incident:
35
Voorstel Arbo-Fona commissie:
Verantwoordelijke vanuit FonaArbo commissie voor uitvoering
voorstel:
Ondernomen actie door
verantwoordelijke Fona-Arbo
commissie:
Controle op afronding dan wel
implementatie van het voorstel.
Datum controle op uitvoering /
implementatie.
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
4e kwartaal, 2013
1 voorgevallen fout medicijnen
Een cliënt heeft 2 dagen geen injecties gekregen
Goed de medicijnlijstenen de rapportage lezen. Deze mevr had
nog gips en moest voor controle naar het ZH, daar zou het
beleid verder besproken worden ivm doorgaan of stoppen
injecties maar mevr is niet voor deze afspraak naar het ZH
geweest
Anneke Stolk
Is besproken met de zoco’.
Er is overleg geweest met het ZH
31-01-2014 door Zoco’s en Anneke Stolk
Pagina 6
Bijlage 1: Uiteenzetting Fona- meldingen Open Waard
4e kwartaal 2013 - Oktober-November -December 2013
VERWIJDERD
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
Pagina 7
Grafieken Fona- meldingen Open Waard
Grafiek
Algemene grafiek inventarisatie Fona-formulieren
Grafiek 6:
Tijden
Fona,Open Waard, kwartaal 4, 2013
Pagina 8

Download Report