Datum: ……../……../…….. AANVRAAG ONDERSTEUNING VOEDSELBANK www.voedselbankleiden.nl WillemBarentszstraat 37 2315TZ Leiden 06-18348481 Gezinssituatie: Gegevens ontvanger: Gegevens aanvragende instantie: Naam dhr/mw/fam Naam instantie Adres telefoon Postc + Woonpl Contactpersoon Tel. nummer Geb.datum Ondertekening hulpverlener alleenstaand / samenwonend / eenoudergezin /gezin (invullen naam, geslacht en geboortedatum) partner m / v ………./………./……….. kind 1: ...……………...……….m / v …./…./………. kind 3: ...……………...……….m / v …./…./………. kind 2: ...……………...……….m / v …./…./………. kind 4: ...……………...……….m / v …./…./………. Inkomensten/uitgaven: inkomsten/maand soort uitkering………………………………… uitgaven/maand huur- en service kosten € netto loon/uitkering € water +energiekosten € huurtoeslag € (gem.) belasting € zorgtoeslag € zorgverzekeringen + e.b. € alleenst.ouderbijdrage € overige verzekeringen € kindgebonden budget € inkomsten inw.kinderen € ……………………….. € A:Totaal in/mnd € B: Totaal uit/mnd € (A-B) € telefoon+TV+internet(max €60) € € Schulden € € Totaal schulden € Totaal aflossing/mnd € vrij te besteden/maand Eventuele toelichting: Intern gebruik: € Landelijke criteria vrij besteedbaar/mnd: ~1e volwassene €180; ~overige volwassen €60; ~kind 0 t/m 17 jaar €50  schuldbemiddeling/WSNP  geen inkomen  budgetbeheer  overige aflossingen  uitkering (tijdelijk) gestopt  herintreder reden beëindiging: boven norm / beëindigd VBL / zelf beeindigd / …………….  overig Privacy Statement: St. Voedselbank Nederland (De Voedselbank) respecteert de privacy van de door de aanvrager verstrekte gegevens. De Voedselbank geeft de vastgelegde gegevens niet ter beschikking of inzage van derden tenzij wettelijk daartoe verplicht. De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met het realiseren van de doelstellingen van de Voedselbank.