Aanvraag betalingsregeling naheffingsaanslagen

Aanvraag voor een betalingsregeling
afgiftedatum
Hierboven niet invullen
naam behandelaar
1. BSN-nummer
vrouw
Geslacht
man
Voorletters en achternaam
________________________________________
Straatnaam en huisnummer
________________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________________
Geboortedatum
-
(DD / MM / JJJJ)
-
Telefoonnummer overdag
Bank- of gironummer
2. Wat is uw burgerlijke staat?
Ik ben alleenstaand
Ik ben gehuwd/samenwonend en de naam van mijn partner is:
Voorletters en achternaam
____________________________________
3. Heeft u thuiswonende kinderen?
Nee
Ja, ik heb _____ thuiswonende kinderen
aantal
4. Welke inkomsten hebben u en uw (eventuele) partner?
Inkomsten aanvrager:
naam werkgever
: __________________________
bedrag: ______
naam uitkeringsinstantie: __________________________
bedrag: ______
totale inkomsten per maand: ______
Inkomsten partner:
naam werkgever
: __________________________
bedrag: ______
naam uitkeringsinstantie: __________________________
bedrag: ______
totale inkomsten per maand: ______
Let op! Stuur een kopie van de laatste loonstrook of uitkeringsspecificatie mee.
Let op!
Vul ook de achterkant in.
5. U kunt een betalingsregeling krijgen als u meer dan € 450,- moet betalen. U kunt het
bedrag afbetalen in maximaal 12 maandelijkse termijnen van minimaal € 50,- .
Wilt u een betalingsregeling? Stuur dan bewijsstukken mee waaruit duidelijk blijkt welke
uitgaven u heeft.
6. Waarom wilt u een betalingsregeling hebben?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Vul hieronder de gegevens in van de parkeerbonnen (naheffingsaanslagen) waarvoor u
een betalingsregeling aanvraagt:
Belastingjaar
Aanslagnummer
Openstaand bedrag
_________
__________________
_____________
_________
__________________
_____________
_________
__________________
_____________
_________
__________________
_____________
_________
__________________
_____________
_________
__________________
_____________
Totaal
8. Belangrijk!
a.
b.
c.
d.
_____________
Onderteken het formulier.
Stuur een kopie van laatste loonstrook of uitkeringsspecificatie mee.
Stuur bewijsstukken mee van uw uitgaven.
Stuur een kopie van uw legitimatiebewijs mee.
Naar waarheid ingevuld:
_______________________
handtekening
________________
datum
9. Dit ingevulde en ondertekende formulier kunt u opsturen naar:
BghU*
afdeling Klantcontact
Postbus 5150
3502 JD Utrecht.
* Belastingsamenwerking gemeenten & hoogheemraadschap Utrecht
versie 14.05.2014
BghU, afdeling Klantcontact, Postbus 5150, 3502 JD Utrecht, www.bghu.nl

Download Report