Intake formulier atelier Leonardo da Vinci

STICHTING ATELIERS EN GALERIE LEONARDO DA VINCI
Datum intake
Naam Cliënt / kunstenaar
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboorte datum
Telefoon
Mobiele telefoon
e-mail
Bank / giro*
PGB / Zorg in Natura*
Bij ZIN hoofdaannemer is:
Factuuradres indien anders
dan woonadres
BSN nummer /
kopie paspoort
O gemaakt*
1e Contactpersoon
Functie / relatie
Telefoon
2e Contactpersoon
Functie / relatie
Telefoon
*
Doorhalen wat niet van toepassing is of bolletje zwart maken indien akkoord
1
ATELIERS EN GALERIE LEONARDO DA VINCI
KERKLAAN 8A , 3851 JV ERMELO T:0341 495568
RABOBANK 397743688
WWW.LEONARDODAVINCI-KUNST.NL
STICHTING ATELIERS EN GALERIE LEONARDO DA VINCI
Aard van de beperking
Verstandelijk:
Psychisch:
Lichamelijk:
Persoonlijke kenmerken van de beperking / Waar loop je tegen aan
Sociaal:
Verstandelijk:
Psychisch:
Lichamelijk:
Welke ondersteuning /
begeleiding nodig
Belangrijke (medische) informatie
Bij een duidelijk aanwezig risico op één van deze gebieden -> Signaleringswijzer!
Medische gegevens:
Medicatie:
Kopie overzicht van apotheek
Allergieën:
Bijzonderheden:
(denk aan gedrag, fysiek
welzijn, gevoeligheid voor
omgeving, valgevaar e.d.)
Doelen Artistiek
Leren nieuwe technieken
2
ATELIERS EN GALERIE LEONARDO DA VINCI
KERKLAAN 8A , 3851 JV ERMELO T:0341 495568
RABOBANK 397743688
WWW.LEONARDODAVINCI-KUNST.NL
STICHTING ATELIERS EN GALERIE LEONARDO DA VINCI
Ontwikkelen van eigen stijl
Ervaring
Persoonlijke doelen
Sociale redzaamheid:
Gedrag:
Psychisch functioneren:
Oriëntatie:
Structuur:
Proefperiode: In de proefperiode (3 maanden) kunnen beide partijen de
overeenkomst per direct stoppen. Daarna geldt de reguliere opzegtermijn van
één maand. Dit dient schriftelijk te gebeuren (volgens zorgovereenkomst)
Proefperiode van / tot:
Evaluatiedatum:
Dagdelen:
Afspraken:
Startdatum:
Huisregels: Cliënt / Kunstenaar heeft de huisregels ontvangen en gaat door
ondertekening akkoord
Getekend voor akkoord op -- - -- ---- te Ermelo,
Namens Leonardo da Vinci
Cliënt / kunstenaar
Contactpersoon
3
ATELIERS EN GALERIE LEONARDO DA VINCI
KERKLAAN 8A , 3851 JV ERMELO T:0341 495568
RABOBANK 397743688
WWW.LEONARDODAVINCI-KUNST.NL

Download Report