Casus-Hemolyse na transfusie, Wie is de boosdoener

27 maart 2014
Hemolyse na transfusie, wie is de boosdoener?
CENTRAAL DIAGNOSTISCH LABORATORIUM
transfusielaboratorium,
Yvonne Henskens en Sandra Rouwette
Vrouw, 55 jaar
• Blanco voorgeschiedenis
• 5 dagen eerder bij huisarts geweest
– Algehele malaise, hoesten, verkouden, moe
– Doxycicline  huidreactie (allergisch)  azitromycine
• 02.00 ‘s nachts op SEH met:
– Hematomen benen, petechieën romp
– Rode/theekleurige urine
– Buikpijn, diarree, melena
2
UITSLAGEN
bij opname NACHT
Refwaarden
Dit is
Eenheid
Hb
5,7
7,3-9,7
MCV
92
80-100
Reticulocyten
7
20-90
Leucocyten
135
3,5-11,0
Trombocyten
37
130-450
PT
14
9,9-11,5
de
titel
mmol/L
van
deze
Flprese
ntatie
10E9/L
|
Naa
m
10E9/L
Aute
ur |
10E9/L
20
juni
Sec
2009
aPTT
31
23-32
Sec
fibrinogeen
1,4
1,7-4,0
g/L
D-dimeer
>10000
< 500
Ng/mL
LDH
1445
97-247
U/L
Urinezuur
0,48
0,12-0,34
Mmol/L
ALAT
70
<34
U/L
ASAT
77
<31
U/L
GGT
130
<38
U/L
AF
133
42-98
U/L
3
Vervolg
Leukemie ( wd: monocytair, AML, beenmerg afname,
typeringsonderzoek wordt ingezet)
Medicatie (rasburicase): urinezuur verlagen
Patient krijgt tussen opname om 02.00 en 13.30 uur
• 3 trombocytenconcentraten & 1 erytrocytenconcentraat
13.30 uur: Haar toestand verslechtert:  IC
• Tachypneu, koude rillingen, suf, tintelingen in armen,
benen, gezicht
4
DD achteruitgang
1. Transfusiereactie (patient is bloedgroep A)
2. Infectieus (buik)//tumorlysis  DIS
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
2009
3. Anemie/bloedingen (continu hematurie met stolsels in urine)
Daarnaast: nierfunctie daalt, LDH en leverenzymen stijgen.
46 uur na opname: overleden na re-animatie
5
Obductie
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
2009
• Bloedingen (renaal, ileum, blaas)
• Systemische leucostase in alle
organen
6
Verloop hemoglobine
7
Verloop vrij Hb
9
Onderzoek naar transfusiereactie
Naam patiënt:
_____________________________________ Datum: ______________________
Patiëntennummer:
_________________ Overlegd met laboratoriumspecialist : __________________
In te vullen door analist laboratorium bloedtransfusie
Donatienummer zak 1: __________________
Afnamedatum: _______________
Donatienummer zak 2: __________________
Afnamedatum: _______________
Monsternummer (voor transfusie):
Monsternummer (na transfusie):
Kruisproef zak 1
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Kruisproef zak 2
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Bloedgroep/Rhesus patiënt
Bloedgroep/Rhesus zak 1
Bloedgroep/Rhesus zak 2
DAGT patient
Irregulaire antistoffen patiënt
Eluaat
bacteriële kweek aangevraagd: Datum zak 1: ________________ Datum zak 2: ________________
uitslag bacteriële kweek:
zak 1: __________________________________________________
zak 2: _________________________________________________
bloedkweek patiënt: ______________________________________
Uitslag immunologisch onderzoek: IgA: ________________
anti-IgA:_______________________
antistoffen tegen: erytrocyten / klasse-1 HLA / trombocyten
Voorlopige conclusie dienstdoende laboratoriumspecialist :
Definitieve conclusie laboratoriumspecialist met aandachtsgebied Transfusie of hematoloog:
Naam: ____________________ datum: _____________ Handtekening:_________________________
10
Onderzoek naar transfusiereactie
Naam patiënt:
_____________________________________ Datum: ______________________
Patiëntennummer:
_________________ Overlegd met laboratoriumspecialist : __________________
In te vullen door analist laboratorium bloedtransfusie
Donatienummer zak 1: __________________
Afnamedatum: _______________
Donatienummer zak 2: __________________
Afnamedatum: _______________
Monsternummer (voor transfusie):
Monsternummer (na transfusie):
Kruisproef zak 1
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Kruisproef zak 2
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Bloedgroep/Rhesus patiënt
Bloedgroep/Rhesus zak 1
Bloedgroep/Rhesus zak 2
DAGT patient
Irregulaire antistoffen patiënt
Eluaat
bacteriële kweek aangevraagd: Datum zak 1: ________________ Datum zak 2: ________________
uitslag bacteriële kweek:
zak 1: __________________________________________________
zak 2: _________________________________________________
bloedkweek patiënt: ______________________________________
Uitslag immunologisch onderzoek: IgA: ________________
anti-IgA:_______________________
antistoffen tegen: erytrocyten / klasse-1 HLA / trombocyten
Voorlopige conclusie dienstdoende laboratoriumspecialist :
Definitieve conclusie laboratoriumspecialist met aandachtsgebied Transfusie of hematoloog:
Voor
Naam: ____________________ datum: _____________ Handtekening:_________________________
Na
11
Onderzoek naar transfusiereactie
Analist zet spoedpakket in:
Voor:
22-11-2014
11
19:21 u
Na:
Bloedgroep/Rhesus
patient
A rhD pos
Bloedgroep/Rhesus
zak 1
A rhD pos
Kruisproef zak 1
Liss: neg
DAT patiënt
Positief, anti-C3d: 3+
Irregulaire antistoffen
patiënt
Liss: neg
12
Onderzoek naar transfusiereactie
12
Zaterdagochtend 23-11 volgt volledig pakket
Bloedgroep/Rhesus
patient
Voor:
Na:
A rhD pos
A rhD pos
Bloedgroep/Rhesus
zak 1
A rhD pos
Kruisproef zak 1
Peg: neg Liss: neg
Peg: neg
Liss: neg
DAT patiënt
Negatief
Positief, anti-C3d: 3+
Irregulaire antistoffen
patiënt
Peg: neg Liss: neg
Peg: neg Liss: neg
Dit is de titel van deze presentatie | Naam Auteur | 20 juni 2009
13
Onderzoek naar transfusiereactie
1. Gericht op het erytrocytenconcentraat:
– geen aanwijzigingen gevonden
2. Gericht op de 3 trombocytenconcentraten:
– O pos (minor incompatibel)
– A pos (identiek)
– O pos (minor incompatibel)
14
Vraag vanuit de kliniek blijft:
Is er een serologische verklaring
voor de achteruitgang en hemolyse
Kunnen hemolysinen een
oorzaak zijn ?
Vervolg serologie
Materiaal van 22-11-14, 19:21 u
•Liss panel:
negatief
•16°C screening:
negatief
•Eluaat:
negatief, getest met:
screeningscellen, A1 en B cellen.
•Kruisproef uitgevoerd met donor en eluaat:negatief
•Serum en eluaat getest met Wr(a) positieve cellen
•Bloedgroep bepaling handmatig ingezet:
geen anti-A aantoonbaar.
23-11 8:34u
23-11 17:56u
Bloedgroep: A rhD pos, geen anti A
‘’
aantoonbaar
Screening:
Negatief
DAT:
anti-C3d: 3+
Eluaat:
Negatief, getest met:
‘’
anti-C3d: 3+ en anti-IgG1+
‘’
screenings, A1 en B cellen.
Typering:
E positieve donorcellen zijn
nog aantoonbaar!
Samenvattend
• Ernstige intravasale hemolyse aantoonbaar na
transfusie van 3 TC (2x O en 1x A) en 1 Fe.
• Donorerytrocyten zijn nog aantoonbaar.
• Positieve C3d coombs na transfusiereactie
• Na 1 dag ook IgG coombs
• Geen anti-A aantoonbaar in serum en op de cellen
van de patiënt
• Kruisadvies: Parvo B19 veilig, Rhesus en K
compatibel kruisen m.b.v. Liss IAT
Onderzoek naar hemolysinen
DAT: positief met anti-C3d
Kan passen bij:
1. Koude antistoffen (IgM agglutinen)
2. Warmte antistofen
3. Monofasische en/of bifasische hemolysinen
Onderzoek naar hemolysinen
DAT: positief met anti-C3d
Kan passen bij:
1. Koude antistoffen
→16°C IRA negatief
2. Warmte auto antistoffen → Geen IgG en/of IgA
coombs, Eluaat negatief
3. Monofasische en/of bifasische hemolysinen
Wat zijn monofasische hemolysinen:
Warme/ koude antistoffen van het type IgM, deze
antistoffen zijn in staat tot binden van complement, met
als gevolg complementactivatie en afbraak van
erytrocyten.
Wat zijn monofasische hemolysinen:
Bij volledige activatie van het complementsysteem kan dit
resulteren in intravasale hemolyse.
IgM-hemolysinen van het directe type.
Wat zijn monofasische hemolysinen:
Gedeeltelijke complementactivatie t/m het stadium C3b:
C3b beladen ery’s hechten aan macrofagen welke een
C3b receptor hebben. Celdestructie vind voornamelijk
plaats in de lever: Extravasale hemolyse.
IgM-Hemolysinen van het indirecte type: in vitro enkel
hemolyse met enzym behandelde cellen
Onderzoek naar warmte en koude
hemolysinen:
Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld,
samen patiëntenserum (1:2 en 1:8 verdund) in
aangezuurd milieu met toevoeging van complement
→ incuberen bij 37°C voor warmte hemolysinen
→ Incuberen bij 16°C voor koude hemolysinen
Onderzoek naar warmte en koude
hemolysinen:
Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld,
samen patiëntenserum (1:2 en 1:8 verdund) in
aangezuurd milieu met toevoeging van complement
→ incuberen bij 37°C voor warmte hemolysinen
→ Incuberen bij 16°C voor koude hemolysinen
Conclusie: geen hemolyse, geen warmte en koude
hemolysinen aanwezig
Wat zijn bifasische hemolysinen?
• Ook wel Donath Landsteiner test genoemd
• Complement bindende IgG koude auto antistoffen
• Binden bij lage temperatuur aan de erytrocyten en
veroorzaken bij 37°C hemolyse omdat
complementactivatie optimaal bij 37°C plaatsvindt.
Onderzoek naar bifasische hemolysinen:
Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld,
samen met vers complement en patiëntenserum
→ incuberen op smeltend ijs
→ Vervolgens incuberen bij 37°C
Onderzoek naar bifasische hemolysinen:
Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld,
samen met vers complement en patiëntenserum
→ incuberen op smeltend ijs
→ Vervolgens incuberen bij 37°C
Conclusie: geen hemolyse, geen bifasische
hemolysinen aanwezig
→
22-11
15:10u
23-11
Oorzaken hemolyse
Erytrocytenconcentraat ?
Allo-antistof:
niet gevonden
Auto-antistof:
niet gevonden
Hemolysine:
niet gevonden
HLA-antistof:
niet waarschijnlijk
 Rode bloedcellen van het EC waren nog aanwezig
Trombocytenconcentraat ?
Anti-A t.g.v. TC:
niet gevonden, mogelijk
29
Oorzaken hemolyse
Onderliggende ziekte ?
DIS/tumorlysis/leucostase: mogelijk
Medicatie ?
30
Navraag bij Sanquin:
Een van de twee O positieve
trombocyten concentraten had
een zeer hoge anti-A titer:
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
20
09
type IgM, 1/1000
31
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
2009
Richtlijn bloedtransfusie
32
Complicaties bij minor incompatibiliteit
Zeldzame, maar ernstige hemolyse bij transfusie van
plasma-incompatibele trombocyten is beschreven.
Eén hemolytische transfusiereactie per 9.000 plasma
incompatibele aferese trombocyten producten (Mair
1998).
Met name risico bij
• laag volume patient (Sanquin: neonaat < 1:128)
• multi-transfusies
33
Keuze trombocytenconcentraat
1. Gericht op opbrengst: ABO identiek
• Hematologie, oncologie en SCT patienten
(individueel advies)
2. Continue afweging tussen
• Spoed en <1 uur, dag of nacht
• Minor incompatibiliteit (plasma anti-A/B)
• Verloop van de voorraad
34
Hoe compatibel scoren we in 2013 ?
3052 producten voor 621 patienten
72 %
identiek
3%
major non-identiek (trombo incomp)
26 %
minor non-identiek (plasma incomp)
35
72 %
identiek
3 % major non-identiek (“verkeerde” trombocyt)
• O krijgt A (2,5 %)
• B krijgt A (0,5%)
26 % minor non-identiek (“verkeerde” plasma)
• A krijgt O (17 %)
• B krijgt O (6,5 %)
• AB krijgt A of 0 (2,5%)
36
Voorraad MUMC+: 5
Onbestraald
O pos
O neg
A neg
Bestraald
O pos
O neg
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
2009
37
Voorraad MUMC+: 5 6
Onbestraald
O pos
O neg
A neg
Bestraald
O pos
O neg
A pos
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
2009
38
Onbestraalde trombocyten
4 of 5
Totaal trombo's - 300 ml -onbestr
Totaal leveringen
Gemiddeld daglevering
Minimaal daglevering
Maximaal daglevering
1.716
4,7
0
15
Standaarddeviatie
Meest voorkomend
Percentage dagen met levering
Gemiddelde + 2*Standaarddeviatie
3,14
3
93%
11,0
Met dank aan P. van Toledo
Bestraalde trombocyten
2 of 3
Totaal trombo's - 300 ml -bestraald
Totaal leveringen
Gemiddeld daglevering
Minimaal daglevering
Maximaal daglevering
1.000
2,7
0
9
Standaarddeviatie
Meest voorkomend
Percentage dagen met levering
Gemiddelde + 2*Standaarddeviatie
1,91
2
90%
6,6
Met dank aan P. van Toledo
Voorraad MUMC+: 5  7
Onbestraald
O pos
O neg
A neg
Bestraald
O pos
O neg
A pos
A neg
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
2009
41
Vragen ?
Dit is
de
titel
van
deze
prese
ntatie
|
Naa
m
Aute
ur |
20
juni
2009
42

Download Report