Farma Research Animal Health B.V. Categorie: Pharmacovigilance F-207-01 Invoerdatum: 15-04-14 Formulier melding vermoedelijke bijwerking diergeneesmiddel Algemeen blz 1 van 3 betreft: persoon die het formulier inzendt: bijwerking in doeldier bijwerking in de mens gebrek aan verwachte effectiviteit off label gebruik diereigenaar dierenarts distributeur apotheker adres: (bijwerking als gevolg van gebruik van diergeneesmiddel anders dan volgens de bijsluiter is voorgeschreven inclusief verkeerd gebruik en misbruik van het diergeneesmiddel) residue aanwezig na wachttermijn milieu-probleem humane blootstelling land: overdracht infectieus agens (mobiele) tel: (zwangerschap, borstvoeding) blootstelling van niet doeldier Persoon die bijwerking meldt: dierenarts diereigenaar apotheker anders Diergegevens Aantal behandelde dieren: Aantal dieren met klinische symptomen: Diersoort: Ras/productie type: Aantal dieren dood: Fysiologische status: vrouw drachtig man gesteriliseerd melkgevend anders Lichaamsgewicht kg Leeftijd Gezondheidsstatus op moment van gebruik diergeneesmiddel goed redelijk slecht onbekend Reden(en) voor behandeling (diagnose, preventie in het kader van welke aandoening): Farma Research Animal Health B.V. Categorie: Pharmacovigilance F-207-01 Invoerdatum: 15-04-14 Formulier melding vermoedelijke bijwerking diergeneesmiddel Humane gegevens (in geval van toepassing) Fysiologische status: blz 2 van 3 vrouw man volwassene nee kind Beroep: Naam: Land: Adres: (Mobiele) Telefoon: Contact met behandeld(e) dier(en) ja Blootstelling aan diergeneesmiddel omdat: behandeling van dieren blootstelling via omgeving hanteren diergeneesmiddel Wijze van blootstelling inhalatie injectie opname huidcontact duur van de blootstelling Product gegevens Handelsnaam Reg. Nummer Doseervorm Batch Nummer Bewaarcondities: Houdbaarheid dd-mm-yy Aktieve component(en) (inclusief sterkte) Behandeling: Toedieningsroute Doseringsinterval Einddatum of duur behandeling Startdatum behandeling Wie diende diergeneesmiddel toe? dierenarts diereigenaar anders ja niet bekend nee dosis verlaagd anders niet van toepassing Gebruik volgens bijsluiter? Indien nee, leg uit: Genomen aktie na reactie behandeling gestaakt Werd de reactie minder nadat de behandeling werd gestaakt? ja nee Trad de bijwerking/reactie opnieuw op, nadat de behandeling hervat werd? ja nee Gelijkertijd ander(e) diergeneesmiddel(en) toegediend? Indien ja, welke? (naam product, dosering, lengte behandeling niet van toepassing ja nee Farma Research Animal Health B.V. Categorie: Pharmacovigilance F-207-01 Invoerdatum: 15-04-14 Formulier melding vermoedelijke bijwerking diergeneesmiddel blz 3 van 3 Gegevens bijwerking Omschrijving van de reactie (in dier en/of mens) (omschrijf alle klinische symptomen, data, ernst, mogelijke testen, sectierapporten, behandeling, herstel indien van toepassing) Behandeling? ja nee Reactie waarschijnlijk het gevolg van het gebruik van het diergeneesmiddel? ja nee Overige opmerkingen /aantekeningen Stuur dit formulier aub naar: QPPV M. Boezeman Farma Research Animal Health BV Adres: Toernooiveld 300H 6525 EC Nijmegen Nederland Tel: +31 24 3505574 Mobiel: +31 655865529 Email: [email protected]