Inschrijfformulier lidmaatschap

Inschrijfformulier
KV Drachten/Van der Wiel
Gegevens nieuw lid
Achternaam
Roepnaam
Voorletter(s)
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
vast
mobiel
E-mail
Eventuele bijzonderheden
Gegevens ouder(s), verzorger(s)
Alleen bij jeugdleden
Naam ouder/verzorger
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
vast
mobiel
Naam ouder/verzorger
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
vast
mobiel
Lidmaatschapsgegevens
Gewenste ingangsdatum
Al eerder lid geweest van een korfbalvereniging
Ja
Zo ja, welke vereniging
Contributies seizoen 2014-2015
KangoeroeKlup
Pupillen
In te vullen door KV Drachten
3 tot 6 jaar
3,00 EURO per maand
6 t/m 10 jaar
10,65 EURO per maand
Aspiranten
11 t/m 14 jaar
13,65 EURO per maand
Junioren
15 t/m 17 jaar
18,75 EURO per maand
Senioren
18 jaar en ouder
24,10 EURO per maand
Masterclass
Nee
en bondsnummer
11,10 EURO per maand
Kombi Fit 45+
7,50 EURO per maand
Ondersteunende leden
8,00 EURO per maand
Doorlopende Euro-incasso
S€PA
Incassant-ID: NL31ZZZ400015210000
Ondergetekende verleent hiermee, tot wederopzegging, machtiging aan KV Drachten-Van der Wiel om de maandelijkse
contributie voor bovenstaand lid, van zijn/haar (post)bankrekening af te schrijven. Ondergetekende is bekend met het feit, dat
indien hij/zij niet akkoord is met de afschrijving, de bank binnen 30 dagen opdracht kan geven het bedrag terug te boeken.
Plaats
IBAN nummer
Datum
BIC
Naam rekeninghouder
Handtekening rekeninghouder
Dit formulier + 2 pasfoto's a.u.b. binnen een week inleveren bij:
- Senioren/Junioren
Marja de Vries (Ledenadministratie)
formulier
- Senioren/Junioren
pasfoto's
- Aspiranten/Pupillen
formulier + pasfoto's
Leidijk 102, 9202 VC Drachten, 0512-544138, [email protected]
Carin Brandsen (Wedstrijdsecretaris senioren/junioren)
Kuinder 82, 9204 AD Drachten, 0512-525381, [email protected]
Baukje Adema (Wedstrijdsecretaris jeugd)
Eringastraat 25, 9203 NS Drachten, 0512-842132, [email protected]
- Welpen/KangoeroeKlup Baukje Adema (Wedstrijdsecretaris jeugd)
pasfoto's niet nodig
Korfbalvereniging Drachten/Van der Wiel
Eringastraat 25, 9203 NS Drachten, 0512-842132, [email protected]
september 2014

Download Report