download

Stelling 1
Stepped care, starten met de
goedkoopste behandeling, zoals nu al
veelal voorgeschreven wordt, is een
adequate manier voor de behandeling
van paniekstoornis
Stepped care behandeling voor
paniekstoornis
Een vergelijking van een 10-weeks begeleide
zelfhulp, zo nodig gevolgd door protocollaire
CGT, vergeleken met TAU.
M. Kampman, A.J.L.M. van Balkom, T. G. Broekman, M.J.P.M.
Verbraak, & G.J. Hendriks
Invitational Conference NedKad 3 oktober 2014
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Stepped care model: patiënt start met de behandeling met
de laagste intensiteit en de laagste kosten en gaat verder in
behandelintensiteit wanneer dat nodig is.
Voordelen:
Therapie is minst belastend
Kosten zijn lager (therapeuten zijn mogelijk minder
gespecialiseerd).
Nadelen:
Risico op demotivatie?
Risico op het langer blijven hangen in een ineffectieve
therapie (monitoren)
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
4 deelnemende instellingen:
Overwaal, Centrum voor Angststoornissen Nijmegen /Lent
ProPersona
Hendriks & Roosenboom, Praktijk voor Psychiatrie en
Psychotherapie, Arnhem (nu: Bosman GGZ)
Presenz, onderdeel van GGzinGeest, Amsterdam
HSK, vestigingen Nijmegen en Rosmalen
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Onderzoeksvragen
Wat zijn de effecten van een 10-weeks begeleide zelfhulp
voor paniekstoornis, zo nodig gevolgd door protocollaire
CGT, vergeleken met treatment as usual (volgens Richtlijn!)?
Is een begeleide zelfstudie een voordeel voor stap 2?
Verbeteren patiënten sneller in stap 2?
Study design
Randomisation
150 patients
2:1
Stepped care
Guided self help
10 weeks
CBT manualised
15 weeks, 12
sessions
Treatment as
usual
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Inclusie criteria:
Diagnose paniekstoornis, leeftijd tussen 18-65,
Nederlandse taal machtig zijn.
Exclusie criteria:
Paniekstoornis is niet de primaire diagnose
Suïcidale ideatie,
alcohol- or drugs afhankelijkheid, misbruik
In de experimentele conditie: dosis SSRI of benzodiazepines
blijft constant.
Stepped care behandeling voor
paniekstoornis
Begeleide zelfhulp:
10 weken, elke 2 weken een half uur begeleiding
Inhoud:
Boek: psycho-educatie, cognitieve therapie,
interoceptive exposure en exposure in vivo.
Huiswerk opdrachten
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
study design
Definitie remitter: Panic Agoraphobia Scale (PAS) ≤ 8
Stepping-up:
Als PAS > 8:
Protocollaire CBT: (12 sessies, 15 weken, psychoeducatie, cognitieve therapie, interoceptive exposure
en exposure in vivo.
Maximum 25 weken
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
study design
Treatment as usual:
Behandeling volgens multidisciplinaire
richtlijn (CGT en/of SSRI)
Maximum 25 weken
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
study design
Assessments:
Voor de behandeling
elke 5 weken
follow-up na 4 weken en 6 maanden.
PAS en OQ: elke sessie
Totaal van maximum 8 assessments,
remitters konden eerder stoppen.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
study design
Belangrijkste uitkomstmaten:
Panic Agoraphobic Questionnaire (PAS, Bandelow, 1999)
Outcome Questionnaire (OQ, Lambert, 2001)
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten
232 patiënten werden benaderd
83 weigerden
21 werden alsnog geëxcludeerd na screening
128 patiënten startten de behandeling
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten
Stepped care
TAU
leeftijd
39.77 (12.1)
35,53 (11.5)
ns
Geslacht
50.6 % man
51,1 % man
ns
Educatie
Laag:
4.8% Laag:
4.4% ns
Gemiddeld: 71.1% Gemiddeld 51.1%
Hoog:
24.1% Hoog:
44.5%
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten
Stepped
Care
TAU
mean
sd
mean
sd
PAS
20.6
10.2
21.9
8.7
OQ
67.7
23.8
65.1
19.8
Pretreatment
Stelling 2
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten
Stepped
care
TAU
Remitters
(Overall, ITT)
44.6%
55.6%
ns
(completers)
74,4%
66,7%
ns
Remitters in
stap1 (ITT)
38,5%
Remitters in
stap2 (ITT)
30,1%
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten
Stepped
care
TAU
Dropout
(overall)
48,2%
26,6%
Dropout in
stap1
38,6%
Dropout in
stap2
30.8%
< .05
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten
Statistische analyse:
Two piecewise random coefficient model om de trends in
tijd in beide groepen in model te brengen.
First piece: eerste stap in de stepped care conditie, versus
de eerste 80 dagen in TAU.
Second piece: tweede stap in de stepped care conditie,
versus de dagen na de eerste 80 dagen in TAU.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten: PAS
between conditions: Post treatment p =<.05
between conditions: First piece slopes ns
between conditions: Second piece slopes p = < .05
SC: first piece/second piece slopes p= < .000
TAU: first piece/second piece slopes p= < .05
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten: OQ
between conditions: Post treatment ns
between conditions: First piece slopes ns
between conditions: Second piece slopes p = ns
SC: first piece/second piece slopes p= < .000
TAU: first piece/second piece slopes ns
Time to recovery
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
resultaten FU
completers
Stepped
care
TAU
FU 1 maand
75% <8
77,3% <8
6,3% ≥ 8
18,2% ≥ 8 ns
18,7% lost 4,5% lost
FU 6
maanden
65,6% <8 81,8% <8
3,1% ≥ 8
4,5% ≥ 8
31,3% lost 13,7 lost
ns
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Stap1
pretreatment score
Remitters
Non
remitters
dropout
mean sd
mean
mean
sd
PAS
15.3
9.32
23.16 8.60
24.0
10.53
OQ
60.4
23.82 69.54 18.72 74.07 26.51
sd
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Stap1
Remitters:
37% werkloos/ziektewet
Nonremitters:
38% werkloos/ziektewet
Dropout:
56% werkloos/ziektewet
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Onderzoeksvragen
Wat zijn de effecten van een 10-weeks begeleide zelfhulp
voor paniekstoornis, zo nodig gevolgd door protocollaire
CGT, vergeleken met treatment as usual (volgens Richtlijn!)?
Is een begeleide zelfstudie een voordeel voor stap 2?
Verbeteren patiënten sneller in stap 2?
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Vraag 1:
Het percentage patiënten dat in remissie komt, verschilt
niet tussen condities. Ook de “time to recovery” verschilt
niet.
Echter: in de stepped care conditie zijn significant meer
dropouts.
Hoewel in de eerste 80 dagen geen verschil is op
klachtenafname tussen beide groepen, is dat wel het geval
na de gehele behandeling. In TAU zijn patiënten uiteindelijk
meer verbeterd op paniekklachten.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Vraag 2:
Er is geen voordeel van een eerste stap.
Slechts 1:3 van de patiënten komt in remissie in stap2.
Klachtenafname is significant langzamer in stap2.
Met name op paniekklachten gebeurt “het” in de eerste
fase van de behandeling.
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Concluderend:
Begeleide zelfhulp kan een krachtige interventie zijn;
Vergeleken met CGT (face to face) contacten volgens RL
heeft stepped care behandeling niet hetzelfde effect op
klachtniveau en vallen er veel meer patiënten uit de
behandeling;
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Concluderend:
Maar:
Bij wie? Uitgebreider onderzoek is nodig!
Missen we de “window of opportunity” wanneer een
effectieve interventie te lang op zich laat wachten?
Intensiveren van behandeling lijkt in deze studie niet het
antwoord (meer van hetzelfde is niet per definitie effectief).
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Beperkingen studie
Een aanzienlijke hoeveelheid patienten weigerden te
participeren.
Man-vrouw verhouding
Dropouts!
Internet modules hebben tegenwoordig de voorkeur!
Stepped care behandeling voor paniekstoornis
Dank!
[email protected]

Download Report