Prof. dr. Job Kievit chirurg, hoogleraar Kwaliteit van Zorg Leids Universitair Medische Centrum 2e bijeenkomst Sustainable Healthcare Lab Amersfoort 20/1/2014 1. Optimistische patiënt Patiënten ‘hoop doet leven’, leven zolang je de dood ontkent, behandeltraject veiliger dan zonder, (magisch) denken ‘knokken zal worden beloond’ en ‘opgeven’ gestraft?, ‘Zolang je wordt behandeld, laten ze je niet in de steek”, “Wie ben ik om behandeling te weigeren?’ ‘The physician did not want to pronounce a “death sentence” and the patient did not want to hear it’ (The, BMJ 2000) ‘burden of treatment’ *) • • • intentionele schade complicaties (tijdelijk)verlies van bestaans-regie fout-positieve Tx terecht-positieve ineffectieve Tx … *) vgl Michael Porter’s 2nd Tier “… 43 breast cancer deaths prevented per 10000 women … 19% of breast cancers diagnosed in women would not have caused any problem if left undiagnosed and untreated (a rate of 129 per 10000 women) …” i.e. per 1 voorkomen borstkankerdode, 3 niet-strikt-nodige behandelingen Published Online October 30, 2012 1. Optimistische patiënt 2. ‘Ik heb er toch voor betaald?!’ is niet alleen de remmende factor t.a.v. zorgconsumptie, de goede ‘shared decision making’-voorbeelden ten spijt is soms veeleisend in de eerste lijn 81,4% van de responderende huisartsen gaf aan dat patiënten (veel) te veel (medische) zorg ontvangen in Nederland ... met name te veel diagnostiek (90,9%), medische behandelingen (78,7%) en controle en follow-up (48,7%) 94% van de HA onderschrijft: ‘De patiënt is zich niet of nauwelijks bewust van de kosten van zorg’ 88% van de HA vindt het moeilijk om nee te zeggen tegen veeleisende patiënten Celsus Rapport Onnodige zorg in de Nederlandse gezondheidszorg, gezien vanuit het perspectief van de huisarts 1. Optimistische patiënt 2. ‘Ik heb er toch voor betaald?!’ 3. Bereidwillige dokter doen graag (het zijn net mensen) waar ze goed in zijn: behandelen worden daarvoor op veel manieren beloond, o.a. door patiënt, inspectie (volume), financieel (honorarium) ... zijn daarom niet snel geneigd om optimistische verwachtingen van patiënten bij te stellen Tijd Patiënt Arts Probleem Medisch ‘defect’ vertaling behandeling ‘Defect’ hersteld Patiënt Arts Probleem Medisch ‘defect’ vertaling Tijd behandeling Probleem opgelost? check ‘Defect’ hersteld Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity WHO 1948 – heden afgezien van discussie over ‘ambitie’ versus ‘mee te wegen dimensies’ (zie o.a. Huber BMJ 2011;343:d4163) Hulpverleners hanteren van oudsher veelal een ziekte-gericht, in plaats van een zieke-gericht, perspectief zien ‘succes’ als geslaagde correctie van een afwijking Patiënten ervaren een probleem vanuit hun (brede) belevingswereld zien ‘succes’ als nettowinst qua gezondheid in bredere (WHO-)zin 1. Optimistische patiënt 2. ‘Ik heb er toch voor betaald?!’ 3. Bereidwillige dokter 4. Gebrekkige meso-kaders Richtlijnen geven advies op groepsniveau Hulpverleners daarentegen zien individuele patiënten (verschillend qua leeftijd, geslacht, ziekte-ernst, comorbiditeit, preferenties), claimen daarom terecht ruimte om van richtlijnen af te wijken • hoe ze dat doen, is niet evidence based, maar experience-, preference- ... of ook wel finance-based 1. Optimistische patiënt 2. ‘Ik heb er toch voor betaald?!’ 3. Bereidwillige dokter 4. Gebrekkige meso-kaders 5. Gebrekkige/afwezige macro-kaders De overheid propageert Zinnige en Zuinige Zorg is niet altijd duidelijk over wat dat concreet betekent Beslissingen m.b.t. het basispakket op basis van: Noodzakelijkheid (ziektelast) Effectiviteit Kosteneffectiviteit Uitvoerbaarheid Medisch Contact 2012: Discussie rond Pompe/Fabery loopt hoog op ... aan een mensenleven geen te meten waarde toe te kennen. ... Een land dat dit, al dan niet na democratische besluitvorming, toch doet begeeft zich op zeer hellend vlak. In de verte doemt herhaling van een bruin verleden op, namelijk de Aktion T4 in NaziDuitsland Equity (billijkheid/rechtvaardigheid): investeer in hen die er het slechtst aan toe zijn i.e. minimaliseer ongelijkheid (b.v.: ‘the rule of rescue’ – Jonsen 1986) Efficiency (doelmatigheid): investeer daar waar de grootste gezondheidswinst is te halen i.e. maximaliseer totale gezondheid (b.v.: ‘value based care’ – Michael Porter 2010) In afwezigheid van duidelijke kaders wordt de publieke opinie overmatig gestuurd door ‘identifiable victims’ in de media, en worden nadelige gevolgen voor ‘statistical victims’ - evenzeer mens maar toevallig niet in beeld - ten onrechte genegeerd De overheid propageert Zinnige en Zuinige Zorg is niet altijd duidelijk over wat dat concreet betekent is (EZ vs. VWS) ook ambivalent over zorg als economische groeimarkt (Topsector Life Sciences & Health: ‘De markt voor life sciences groeit door de vergrijzing, de toename van sommige ziekten en medische innovaties. Deze innovaties zijn te danken aan doorbraken in genomics onderzoek, stamcelonderzoek en ander biologisch onderzoek’) 1. Optimistische patiënt 2. ‘Ik heb er toch voor betaald?!’ 3. Bereidwillige dokter 4. Gebrekkige meso-kaders 5. Gebrekkige/afwezige macro-kaders 1. Optimistische patiënt 2. ‘Ik heb er toch voor 1. Betere voorlichting, SDM betaald?!’ 3. Bereidwillige dokter 4. Gebrekkige meso-kaders 5. Gebrekkige/afwezige macro-kaders Probleem Mogelijke aanpak 1. Optimistische patiënt 1. Betere voorlichting, SDM 2. ‘Ik heb er toch voor 2. Beperkte eigen bijdrage betaald?!’ 3. Bereidwillige dokter 4. Gebrekkige meso-kaders 5. Gebrekkige/afwezige (rem + kosteninzicht) 3. Correctie prikkels 4. Standaard NB!-paragraaf in richtlijnen macro-kaders Probleem Mogelijke aanpak … dienen standaard te worden voorzien van een laatste ‘NB!-paragraaf’ waarin wordt gespecificeerd in welke gevallen (patiënt, ziekte, context): de richtlijn bij uitstek gevolgd dient te worden van het standaard richtlijn-advies afgeweken mag of moet worden, en in welke richting 1. Optimistische patiënt 1. Betere voorlichting, SDM 2. ‘Ik heb er toch voor 2. Beperkte eigen bijdrage betaald?!’ 3. Bereidwillige dokter 4. Gebrekkige meso-kaders 5. (rem + kosteninzicht) 3. Correctie prikkels 4. Standaard NB-clausule in richtlijnen Gebrekkige/afwezige macro-kaders 5. Publieke macro-kaders, vertaling in spreekkamer Probleem Mogelijke aanpak Het bepalen van grenzen aan ‘value for money’ is geen medisch-inhoudelijk vraagstuk maar een maatschappelijke keuze Die grenzen behoren daarom niet te worden bepaald in de spreekkamer maar dienen na een gefaseerd publiek debat uiteindelijk van overheidswege landelijk en transparant te worden vastgesteld
© Copyright 2024 ExpyDoc
