aanvraagformulier gemeentelijke uitleendienst

AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE UITLEENDIENST
(versie 19 februari 2014)
Voorbehouden aan de uitleendienst
Datum ontvangst: …… / …… / …………
Naam + handtekening voor ontvangst
Goed om weten
Indienen aanvraagformulier:
Uitvoeringsdiensten (UD) - gemeentemagazijn, Zwaarveld 56 - tel. 052 25 89 00.
Opgelet: min. 1, max.6 maand voor de ontlening.
Afhalen en terugbrengen:
Uitvoeringsdiensten (UD) - gemeentemagazijn, Zwaarveld 56 - tel. 052 25 89 00.
CC Jan Tervaert (CC) – Kaaiplein 34 - tel. 052 48 09 48.
Jeugddienst (JD) - gemeentehuis, Peperstraat 2 (per post: Marktplein 1) - tel. 052 47 55 26.
Sportdienst (SD) - sporthal Meulenbroek, Kaaiplein 32 - tel. 052 47 63 74.
Opgelet: indien het materiaal te laat teruggebracht wordt, zal er een boete van 25 euro per stuk per dag
aangerekend worden.
1. Gegevens aanvrager
Ontlener / vereniging /
organisatie
:
......................................................................................................................
Verantwoordelijke voor de ontlening:
Naam
: ......................................................................................................................
Straat en nummer
: ......................................................................................................................
Postcode en woonplaats : ......................................................................................................................
Telefoon/gsm
: ......................................................................................................................
E-mail
: ......................................................................................................................
Financiële gegevens van de vereniging / organisatie:
Rekeningnummer
: IBAN BE … … … … … … … … … … … … … …
Naam rekeninghouder : ......................................................................................................................
Adres rekeninghouder : ......................................................................................................................
2. Gegevens activiteit
Datum / periode van de activiteit:
Van …… / …… / ………… tot …… / …… / ………… (max. 7 dagen)
Adres van de activiteit:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Omschrijving van de activiteit:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Gegevens ontlening
Gewenste datum afhalen / leveren* materiaal:
………………dag …… / …… / ………… rond …… u ……
Gewenste datum terugbrengen / ophalen* materiaal:
………………dag …… / …… / ………… rond …… u ……
* Enkel materiaal van de uitvoeringsdiensten zal geleverd en opgehaald worden (uitgezonderd vlaggen)
Adres voor het leveren / ophalen van het materiaal:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Extra opmerkingen (er zal iemand aanwezig zijn, sleutel kan afgehaald worden bij, …):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Info:
Uitvoeringsdiensten | Zwaarveld 56 | 9220 Hamme
tel. 052 25 89 00 | fax 052 25 86 00 | [email protected]
Marktplein 1 | 9220 Hamme
tel. 052 47 55 11 | fax 052 47 55 50
[email protected] | www.hamme.be
Voorbehouden aan de uitleendienst
4. Beschikbaarheid materiaal

Uitvoeringsdienst (UD)
 Gevraagd materiaal beschikbaar
Opmerking i.v.m. beschikbaarheid, afhalen, levering, … :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CC Jan Tervaert (CC)
 Gevraagd materiaal beschikbaar
Opmerking i.v.m. beschikbaarheid, afhalen, … :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Jeugddienst (JD)
 Gevraagd materiaal beschikbaar
Opmerking i.v.m. beschikbaarheid, afhalen, … :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Sportdienst (SD)
 Gevraagd materiaal beschikbaar
Opmerking i.v.m. beschikbaarheid, afhalen, … :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voorbehouden aan de uitleendienst
5. Waarborg en retributie
Totaal waarborg
Totaal retributie
………………… euro
………………… euro
1)
Algemeen totaal
………………… euro
2)
Te storten op rekeningnummer BE89 0910 0028 6985
van het gemeentebestuur Hamme met mededeling
zoals aangegeven op factuur.
Cash te betalen aan de gemeentekassa eveneens met
mededeling zoals aangegeven op factuur.
6. Voor akkoord
De ontlener kent het uitleen- en retributiereglement waarmee hij/zij zich akkoord verklaart,
Hamme, …… / …… / …………
Handtekening ontlener:
Info:
Uitvoeringsdiensten | Zwaarveld 56 | 9220 Hamme
tel. 052 25 89 00 | fax 052 25 86 00 | [email protected]
Marktplein 1 | 9220 Hamme
tel. 052 47 55 11 | fax 052 47 55 50
[email protected] | www.hamme.be
Voorbehouden aan de uitleendienst
7. Controle teruggebracht materiaal
Vaststellingen i.v.m. teruggebracht materiaal: (aankruisen en invullen wat van toepassing is)
 Uitvoeringsdiensten (UD)
 Materiaal OK/tijdig binnen OK
 Schade, verlies, te laat, …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CC Jan Tervaert (CC)
 Materiaal OK/tijdig binnen OK
 Schade, verlies, te laat, …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Jeugddienst (JD)
 Materiaal OK/tijdig binnen OK
 Schade, verlies, te laat, …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Sportdienst (SD)
 Materiaal OK/tijdig binnen OK
 Schade, verlies, te laat, …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voorbehouden aan de uitleendienst
8. Ontlening in orde / niet in orde
Ontlening in orde
 De waarborg kan geheel terugbetaald worden aan de ontlener.
………………… euro
Ontlening niet in orde
 Het materiaal is beschadigd, niet volledig, … Het schadebestek bedraagt:
Item 1: Vaststelling; ……………………………………….
Vergoeding: ………………… euro
Item 2: Vaststelling; ……………………………………….
Vergoeding: ………………… euro
Item 3: Vaststelling; ……………………………………….
Vergoeding: ………………… euro

Het materiaal werd te laat binnengebracht. De vergoeding bedraagt:
Aantal ontleende items ………… x ………… dagen te laat x 25 euro
………………… euro
………………… euro
Op …… / …… / …… overgemaakt aan financiële dienst door ………………………………………………………………………………….
Info:
Uitvoeringsdiensten | Zwaarveld 56 | 9220 Hamme
tel. 052 25 89 00 | fax 052 25 86 00 | [email protected]
Marktplein 1 | 9220 Hamme
tel. 052 47 55 11 | fax 052 47 55 50
[email protected] | www.hamme.be
OVERZICHTSTABEL GEMEENTELIJKE UITLEENDIENST
PODIA EN BENODIGDHEDEN
Omschrijving materiaal
Overdekt mobiel podium
(8 x 6 m)
Overdekt mobiel podium
(7 x 2,5 m)
Vast ijzeren podium
(verschillende opstellingen mogelijk)
3x3m/3x6m/3x9m/6x6m/6x9
m
Podiumelement
(2 m x 1 m - vlak)
Steun podiumelement H 25 cm
(4 per element)
Steun podiumelement H 50 cm
(4 per element)
Steun podiumelement H 75 cm
(4 per element)
Steun podiumelement H lm
(4 per element)
Podiumbak
(L 2 m x B 1 m x H 0,5 m)
Podiumbak
(L 2 m x B 1 m x H 0,25 m)
Podiumbak (opvouwbaar)
(L 2 m x B 1 m x H 0,5 m)
Tribune
(33 lopende meter in 3 delen)
Enkel opstapje
(voor podiumbakken)
Dubbel opstapje
(voor podiumbakken)
Loc. Beschikbaar
Waarborg*
Retributie*
UD
2
125 euro
100 euro
UD
2
125 euro
100 euro
UD
6 x 9 m²
50 euro / 9 m²
20 euro / 9 m²
UD
40
7 euro
1 euro
UD
160
UD
160
UD
160
UD
160
met
podiumelement
met
podiumelement
met
podiumelement
met
podiumelement
met
podiumelement
met
podiumelement
met
podiumelement
met
podiumelement
UD
65
7 euro
1 euro
UD
22
7 euro
1 euro
UD
40
7 euro
1 euro
UD
3
50 euro / deel
50 euro I deel
UD
11
7 euro
1 euro
UD
9
7 euro
1 euro
Tribune voor 25 pers.
SD
5
20 euro
5 euro
Kerststallen
UD
20
10 euro
5 euro
Stemhokje
UD
20
10 euro
5 euro
Info:
Uitvoeringsdiensten | Zwaarveld 56 | 9220 Hamme
tel. 052 25 89 00 | fax 052 25 86 00 | [email protected]
Marktplein 1 | 9220 Hamme
tel. 052 47 55 11 | fax 052 47 55 50
[email protected] | www.hamme.be
Huur
FEEST EN TENTOONSTELLINGSMATERIAAL
Omschrijving materiaal
Houten tafel (plank)
(L 2,44 m x B 0,83 m)
Schraag
(H 0,74 m x B 0,70 m)
Tentoonstellingspaneel wit met voet
(H 2,12 m x B 1,34 m)
Tentoonstellingspaneel groot - bruin
(H 2m x B 1,28 m)
Tentoonstellingspaneel klein - bruin
H 2 m x B 1,03 m)
Vlag - tweekleurig
(groen-wit en blauw-wit)
Vlaggen Hamme
(kruis groen-blauw)
Loc. Beschikbaar
Waarborg*
Retributie*
UD
45
7 euro
1 euro
UD
85
7 euro
1 euro
UD
10
7 euro
1,5 euro
UD
16
7 euro
1,5 euro
UD
12
7 euro
1,5 euro
UD
5
7 euro
gratis
UD
10
7 euro
gratis
Vlaggen Vlaamse Leeuw
UD
10
7 euro
gratis
Vlaggen België
UD
15
7 euro
gratis
Vlaggen Provincie
UD
7
7 euro
gratis
Vlaggen Europa
UD
20
7 euro
gratis
UD
19
7 euro
gratis
UD
11
7 euro
gratis
UD
5
7 euro
gratis
Betonnen blok + kleine steun
UD
12
7 euro
gratis
Middelgrote steun voor vlaggenmast
UD
5
7 euro
gratis
Grote steun voor vlaggenmast
UD
9
7 euro
gratis
Vlaggenmast
(metaal wit geplastificeerd)
Vlaggenmast
(grijs metaal geplastificeerd)
Vlaggenmast
(hout)
Info:
Uitvoeringsdiensten | Zwaarveld 56 | 9220 Hamme
tel. 052 25 89 00 | fax 052 25 86 00 | [email protected]
Marktplein 1 | 9220 Hamme
tel. 052 47 55 11 | fax 052 47 55 50
[email protected] | www.hamme.be
Huur
AUDIOVISUEEL MATERIAAL
Omschrijving materiaal
Geluidsinstallatie 1 (*)
(8 kanaalsmixer + versterker + enkele cdspeler + 2 boxen met statieven+ micro
met statief)
Geluidsinstallatie 2
(8 kanaalsmixer + versterker + dubbele cdspeler + 2 boxen met statieven + micro
met statief)
DJ-installatie (*)
(dubbele cd-speler + versterker + 2 boxen
met statieven)
Loc. Beschikbaar
Waarborg*
Retributie*
CC
1
100 euro
15 euro
JD
1
100 euro
15 euro
CC
1
100 euro
15 euro
Microfoon + kabel + statief (*)
CC
4
5 euro
2,5 euro
Microfoon + kabel + statief
JD
2
5 euro
2,5 euro
Autogeluidsinstallatie
JD
1
10 euro
5 euro
Diaprojector
JD
1
10 euro
2,5 euro
Projectietafel
JD
1
5 euro
2,5 euro
Videorecorder
JD
2
10 euro
5 euro
DVDrecorder
JD
1
10 euro
5 euro
JD
2
10 euro
5 euro
JD
1
20 euro
10 euro
Lichteffect
JD
3
5 euro
2,5 euro
Blacklight
JD
2
5 euro
2,5 euro
Strobo
JD
1
5 euro
2,5 euro
Rookmachine
JD
1
5 euro
2,5 euro
Monitorbox
JD
3
50 euro
10 euro
Overheadprojector
JD
1
5 euro
2,5 euro
Beamer
JD
3
25 euro
15 euro
Digitale piano (*)
CC
1
100 euro
25 euro
LED lichtbar met 4 spots, DMX stuurbaar
(inclusief statief)
Lichtbrug
(alu-truss van 4 m + 2 statieven)
Info:
Uitvoeringsdiensten | Zwaarveld 56 | 9220 Hamme
tel. 052 25 89 00 | fax 052 25 86 00 | [email protected]
Marktplein 1 | 9220 Hamme
tel. 052 47 55 11 | fax 052 47 55 50
[email protected] | www.hamme.be
Huur
SPORT EN SPELMATERIAAL
Omschrijving materiaal
Loc. Beschikbaar
Waarborg*
Retributie*
Aardbal
JD
2
2 euro
1 euro
Tafeltennistafel
SD
5
5 euro
2,5 euro
Judomat
SD
50
2 euro
1 euro
Afdekmat
(1 m x 2 m – enkel voor binnen)
SD
61
1 euro
0,5 euro
Partijvestje
SD
40
1 euro
0,25 euro
Veiligheidsarmband
SD
10
0,5 euro
0,25 euro
Veiligheidsvestje
SD
20
1 euro
0,5 euro
Veiligheidsbord
SD
10
0,5 euro
0,25 euro
Huur
VARIA
Omschrijving materiaal
Loc. Beschikbaar
Spreekgestoelte (*)
CC
1
Nadar (**)
(2,5m per stuk)
UD
320 stuks
(800m)
Waarborg*
Retributie*
10 euro
5 euro
5 euro / stuk
1 euro / stuk
Huur
Maandag tot
donderdag:
25 euro / dag
Gesloten bestelwagen
UD
1
50 euro
Vrijdag tot
zondag:
30 euro
* Per eenheid / ontlening
(*) Voor afhalingen in het CC Jan Tervaert, altijd eerst contact opnemen met Mario Covatti, tel. 052 48 09 48.
(**) Voor nadars ter beschikking gesteld voor het waarborgen van de openbare veiligheid dient geen retributie en/of
borg betaald te worden.
Info:
Uitvoeringsdiensten | Zwaarveld 56 | 9220 Hamme
tel. 052 25 89 00 | fax 052 25 86 00 | [email protected]
Marktplein 1 | 9220 Hamme
tel. 052 47 55 11 | fax 052 47 55 50
[email protected] | www.hamme.be