Ja, ik wil een Glasvezelaansluiting en Internet via Coöperatie Glasvezelcompagnie Nuenen UA en kies voor pakket B1 Bedrijfsnaam Vertegenwoordigd door Adres Postcode en woonplaats E-mail adres Telefoonnummer _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ o Bel mij voor een persoonlijke afspraak Pakket B1 o Ik ben gevestigd in een bedrijfsverzamelgebouw en wil samen met meerdere huurders een aanbieding op maat Lidmaatschap B-lid Alleen gebruiker Aansluittarief Ik word B1-lid en betaal eenmalig € 1.500,= aansluitkosten Maandelijkse kosten Ik betaal € 160,= / mnd abonnementskosten Contractduur 3 Jaar o Email adres ten behoeve van facturering: __________________________________ o Ik ga akkoord met betaling via automatische incasso en heb daartoe bijgaand SEPA formulier volledig ingevuld en ondertekend o Datum: ______________________________ Internetsnelheid 100 Mbps (100/100) Na ontvangst van uw inschrijfformulier nemen wij contact met u op voor het maken van nadere afspraken omtrent het realiseren van uw aansluiting. Handtekening voor akkoord: _______________________ Coöperatie Glasvezelcompagnie Nuenen UA Vincent van Goghstraat 74 – 5671 GZ Nuenen – NL – Tel. 040 7600144 www.glasvezelcooperatie.nl – [email protected] Rabobank NL50 RABO 0155461443 - Kamer van Koophandel 852819274