AANMELDINGSFORMULIER WERKMAN SPRINT H.N. Werkman College 2014-2015 Stamnummer Retour via: Centrale leerlingenadministratie Postbus 1060, 9701 BB Groningen eenjarige opleidingen Havo of Atheneum Vestiging Sprint Graag blokletters gebruiken en duidelijk schrijven! Opleiding havo Profiel cultuur en maatschappij 1 atheneum De definitieve keuze van je profiel en de vakken daarbinnen, maak je tijdens het intake gesprek. economie en maatschappij Gegevens van de cursist natuur en gezondheid natuur en techniek tevens adres waar de facturen naar toe worden gestuurd BSN (Burgerservicenummer / sofinummer) Roepnaam Geslacht Voorletter(s) Achternaam Voorna(a)m(en) Officiële achternaam Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel V M E-mailadres cursist Geboortedatum Geboorteplaats Geboortegemeente Geboorteland Nationaliteit 2 Nationaliteit Woonsituatie 2 e bij ouder(s) bij vader bij moeder woont zelfstandig anders, nl: Indien de leerling niet in Nederland geboren is, graag de volgende aanvullende gegevens Datum in Nederland / / Onderwijs in Nederland sinds / / Moedertaal cursist 3 4 5 Gegevens vader / voogd / verzorger tevens adres waar de facturen naar toe worden gestuurd Achternaam Voorletter(s) Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Nationaliteit Geboorteland Telefoon Telefoon zakelijk Mobiel E-mailadres Gegevens moeder / voogd / verzorger tevens adres waar de facturen naar toe worden gestuurd Achternaam Voorletter(s) Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Nationaliteit Geboorteland Telefoon Telefoon zakelijk Mobiel E-mailadres Adresgegevens laatst bezochte school en eventuele diploma’s Naam school Adres en huisnummer Postcode en woonplaats Datum uitschrijving Diploma behaald? Welk diploma? Laatst gevolgde klas ja nee Profiel In welk jaar? Z.O.Z. Gegevens contactpersoon laatst gevolgde opleiding 6 Vul dit onderdeel volledig in anders nemen we je aanvraag niet in behandeling. Welke school en vestiging? Functie contactpersoon Naam van contactpersoon Telefoon contactpersoon E-mail contactpersoon 7 Is zeer belangrijk! Schoolloopbaan Vul hieronder je schoolloopbaan in. Begin bij schooljaar 2013 – 2014 en terug tot en met 2008 – 2009. schooljaar klas bevorderd afgebroken diploma ja / nee 2013-2014 school type profiel naam school ja nee ja nee ja nee 2012-2013 ja nee ja nee ja nee 2011-2012 ja nee ja nee ja nee 2010-2011 ja nee ja nee ja nee 2009-2010 ja nee ja nee ja nee 2008-2009 ja nee ja nee ja nee Is er sprake van vertraging in de schoolloopbaan? ja nee Zo ja, wat was hiervan de oorzaak? Gelden deze omstandigheden nog steeds? ja nee Leerplicht en RMC 8 Heb je wel eens contact gehad met de leerplichtambtenaar of het RMC vanwege lesverzuim of voortijdig schoolverlaten? ja nee Zo ja, wanneer vond dit plaats? / In welke gemeente? / Heeft dit tot een officiële waarschuwing of een veroordeling geleid? ja nee Bijzondere omstandigheden 9 Heb je een beperking of een handicap? ja ADHD/ADD dyslexie / dyscalculie chronische ziekte, namelijk autistisch spectrum spraakproblemen anders, namelijk auditieve visuele handicap indicatie REC3 10 nee indicatie RENN4 indicatie PGB, namelijk Indien er een verklaring of indicatie bestaat van de beperking of handicap, dien je deze mee te sturen. Motivatie Waarom is de Sprint voor jou de juiste opleiding? Schrijf op een apart blaadje je motivatie in ongeveer 200 woorden. 11 Cijferlijsten, diploma’s, absentieoverzichten, vakkenpakketformulier en kopie ID meesturen. 12 Privacy Ouder(s) / verzorger(s) en cursist geven de school toestemming om gegevens, afbeeldingen, foto’s of films van de cursist voor publicitaire doeleinden te gebruiken Ja Nee 13 Eventuele bijzonderheden 14 Plaats en datum Handtekening **) Indien de aangemelde cursist jonger is dan 18 jaar, dan ook een handtekening voor akkoord van de wettelijke vertegenwoordiger. Plaats en datum **) Handtekening ouder / voogd **) Met het plaatsen van je handtekening ga je er mee akkoord, dat er van jou een cursistendossier aangelegd wordt. Hierin worden naast persoonsgegevens ook gegevens opgenomen die nodig zijn voor het bijhouden van de schoolloopbaan en leerlingenzorg. Daarnaast gebruiken wij je gegevens voor administratie en facturering. Tevens verklaar jij en/of je vertegenwoordiger hiermee dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn beantwoord. Postadres H.N. Werkman College - Sprint Postbus 1060 9701 BB Groningen T 050-5471154 E [email protected] I sprint.werkmancollege.nl Bezoekadres H.N. Werkman College - Sprint Havo en Atheneum Melisseweg 2 T 050-5471154 E [email protected] I sprint.werkmancollege.nl