Geleidingsstoornissen, bradycardie en PM Rik Willems Intraventriculaire geleidingsstoornissen • QRS-duur ≥ 100 ms – volledig ≥ 120 ms – onvolledig 100 - 120 ms • Rechter bundel • Linker bundel • Aspecifiek DD/ breed QRS • Geleidingsstoornissen • Atrioventriculaire extraverbinding (Kentbundel) • Ventriculair ritme • Elektrolietenstoornissen – Hyperkaliëmie • Hypothermie • Antiaritmica – Klasse 1C (flecainide, propafenone) Linker bundeltakblock • QRS duur ≥ 120ms • rS of QS beeld in V1 • Brede positieve QRS complexen met notching of slurring zonder intiële q in I en V6 – afwezigheid normale septale activatie • Diagnose van myocardinfarct en linkerkamerhypertrofie kan niet gesteld worden ! LBTB LBTB Rechter bundeltak block • QRS duur ≥ 120ms • rSR’ patroon of notched R in V1 – altijd hoge en brede terminale R of R’ ! DD/VT • Brede S in I en V6 • ST daling en neg T in precordialen • Diagnose van myocardinfarct blijft mogelijk omdat de initïele vectoren normaal verlopen • Geen uitspraak over rechterkamerhypertrofie DD/ RSR’ in afleiding V1 • • • • • • normale variante bij kinderen en adolescenten te hoge plaatsing V1 pectus excavatum rechterkamerhypertrofie longembolie “True posterior” infarct RBTB RBTB Linker anterior hemiblock • ECG criteria – linker as <-30 – kleine q wave in lead I – diepe S in II en III Linker posterior hemiblock • ECG criteria – Rechter as > +120 – grote S in lead I – qR in lead II, III en aVF • Grote R • Kleine q Gevorderde geleidingsstoornissen • Bifasciculair block – VRBTB + LAH – VRBTB + LPH • Trifasciculair block – 1e gr AV block + VRTBT + LAH of LPH • CAVE: ontstaan van geleidingstoornissen bij infarct Het normale geleidingssysteem Sinus knoop gerelateerde bradycardie • Sinoatriaal (SA) block • Sinus arrest • Sick sinus syndroom (SSS) Sino-atriale (SA) geleidingsstoornissen • Minder frequent dan AV geleidingsstoornissen • Moeilijkere diagnose • Klinische relevantie? • Ingedeelde in 1st, 2de, and 3de graad, maar enkel 2degraad SA block is dedecteerbaar op EKG. 1st graads SA Block • ECG geeft geen aanwijzing van activiteit van de sinusknoop, en daarom niet zichtbaar. • EFO noodzakelijk voor diagnose, maar niet klinisch relevant Type 1 2de graads SA Block Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005. • Progressive shortening of the PP interval until a pause in the sinus rhythm appears. • The pause will be less than the two preceding PP interval. • The PP interval following the pause is greater than the PP interval just before the pause. Type 2 2de graads SA Block Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005. • Abnormal pauses between 2 sinus P waves • Length of pause is a multiple of the shortest PP interval (usually 2x) • PP interval is otherwise constant. • DD/ blocked AES! 3de graads SA Block • Niet te onderscheiden van sinus arrest op ECG. • EFO noodzakelijk voor diagnose, maar niet klinisch relevant Sinus Aritmie Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005. • Presence of sinus P waves • Variation of the PP interval which cannot be attributed to either SA nodal block or PACs • When the variations in PP interval occur in phase with respiration, this is considered to be a normal variant. When they are unrelated to respiration, they may be caused by the same etiologies leading to sinus bradycardia. Sinusknoopziekte • Characterized by a collection of symptoms and ECG findings due to chronic dysfunction of the sinoatrial (SA) node: – Chronic and severe sinus bradycardia – Sinus pauses – Sinus arrhythmia – Complete sinus arrest – Progressive development of atrial arrhythmias (aflutter, a-fib, atrial tachycardia) • Patients are usually elderly and present with lightheadedness and/or syncope, but it can also manifest as angina, dyspnea, and palpitations. • About 50% of people with SSS also display some degree of dysfunction of the AV node Sick Sinus Syndrome Sinus bradycardia (rate of ~43 bpm) with a sinus pause Etiologie van SSS More Common Sinus node firbosis Atherosclerosis of the SA artery Congenital heart disease Excessive vagal tone Drugs Less Common Familial SSS (due to mutations in SCN5A) Infiltrative diseases Pericarditis Lyme disease Hypothyroidism Rheumatic fever Tachycardia-Bradycardia Syndrome • Common variant of sick sinus syndrome severe bradycardia alternates with paroxysmal tachycardias, most often atrial fibrillation. • There is usually a prolonged pause in the cardiac rhythm following cessation of the tachyarrhythmia. Tachycardia-Bradycardia Syndrome Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005. Abrupt termination of atrial flutter with variable AV block, followed by sinus arrest with a junctional escape beat. Spoedgevallen sinusknoop gerelateerde brady • Enkel spoedeisend zo symptomen van hypotensie, draaierigheid of (pre)syncope • Atropine 0.04 mg/kg iv • Sluit onderliggende ischemie uit • Denk aan intoxicatie en elektrolietenstoornissen AV block • AV Block (relatively common) – 1st degree AV block: PR > 200 ms – Type 1 2nd degree AV block – Type 2 2nd degree AV block – 3rd degree AV block Plaats van AV block supra-his of nodaal his infra-his of subnodaal Niet invasieve methodes om de plaats van block te bepalen • ECG – PR interval > 280 ms = supra-his – Verbreed QRS = infra-his • interventies Supra-his Infra-his atropine beter slechter inspanning beter slechter carotismassage slechter beter 1st Degree AV Block eigen geen echt block! The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/ EKG Characteristics: Prolongation of the PR interval, which is constant All P waves are conducted 2nd Degree AV Block Type 1 (Wenckebach) EKG Characteristics: Progressive prolongation of the PR interval until a P wave is not conducted. As the PR interval prolongs, the RR interval actually shortens Type 2 EKG Characteristics: Constant PR interval with intermittent failure to conduct 3rd Degree (Complete) AV Block www.uptodate.com EKG Characteristics: No relationship between P waves and QRS complexes Relatively constant PP intervals and RR intervals Greater number of P waves than QRS complexes Wisselend bundeltakblock Paroxysmaal AV block • Na kritische verlenging PP interval • Lokalisatie is infra-his of subnodaal • Phase 4 block in conductiesysteem • Onbetrouwbaar escaperitme • Paroxysmaal karakter • Geen duidelijke AV geleidingsstoornissen Bradycardie afhankelijk block Spoedgevallen AV block • Ernst afhankelijk van localisatie • Tijdelijke pacemaker – Syncope – Hypotensie/Cardiogene shock – hartfalen • CAVE ischemie – Inferior infarct: supra-his – Anterior infarct: infra-his • Denk aan intoxicatie en elektrolietenstoornissen Reanimatie Reanimatie specifieke aandachtspunten • Atropine 0.5 mg iv/3-5 min – totale dosis 3 mg • Isuprel 0.5 - 2 µg/min – als 1mg in 250 ml gluc 5% is dit 15 ml/u • Transcutane pacing – pijnlijk – misleiding door artefacten op ecg! Tijdelijke pacing • Beste acces – Rechter Vena Jugularis Interna – Linker Vena Subclavia • Blinde positionering met “drijvende” katheter – EGM – Fluoroscopie • Best niet > 72u PM Code 1st Letter 2nd Letter Chamber(s) Paced A = atrium V = ventricle D = dual (both atrium and ventricle) Chamber(s) Sensed A = atrium V = ventricle D = dual O = none 3rd Letter Response to Sensing I = inhibit (Demand mode) T = triggered D = dual O = none (Asynch) Chamber paced Chamber sensed Action or response to a sensed event V V I Tijdelijke pacing • VOO met hoge output tijdens plaatsing • Ken uw toestel ! • Dagelijks pacing en sensing drempel bepalen Andere dia
© Copyright 2024 ExpyDoc
