5ème Promenade Gillet-Herstal 5de Gillet-Herstal Rit 26-04-2015 Dinant Adresse du jour Plaats van het gebeuren Hôtel du Plateau de la Citadelle rue du Plateau de la Citadelle BE-5500 Dinant tél : +32 (0)82.222.834 Nous sommes prêts pour le Rallye Gillet 2015 ! Et vous ? Accueil à partir de 07h30 Ontvangst vanaf 7u30 Informations • Informaties FR : Vincent Derdeyn tél : +32 (0)83.211.932 apr 19h gsm : +32 (0)477.329.246 apr 19h Email : [email protected] NL/GB/DE/FR : Yves Campion tel : +32 (0)2.425.89.91 Email : [email protected] Wij zijn klaar voor de Gillet Rally 2015 ! U ook ? Formulaire d`inscription • Inschrijvingsformulier Dinant 26/04/2015 냇 Terug te sturen vóór 10 april 2015 • A renvoyer avant le 10 avril 2015 5 ème Promenade Gillet-Herstal 5de Rit Naam/Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom/Voornaam : . . . . . . . . . . . . . . . . . Une organisation de / Een organisatie van : Vincent Derdeyn & Yves Campion • Avec le / Voor de : VMCB En collaboration avec le / In samenwerking met de : Gillet-Herstal Website : http://users.pandora.be/gillet-herstal Straat/Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ce rassemblement est exclusivement réservé aux véhicules construits par les Ateliers Gillet-Herstal tant en Belgique qu’en France (Jeumont) ou en Italie (Milan), ainsi qu’aux véhicules d’autres marques propulsés par un moteur Gillet-Herstal. Code : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville/Plaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Land/Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gillet Herstal Type : ................................ Cylinderhoud : . . .. . . . . . . . . . Cylindrée : La préinscription est recommandée, merci pour les organisateurs... • Accueil à partir de 7h30. • Petit déjeuner (boisson + croissant) de 7h30 à 9h00. • Départ de la promenade à 9h00 (± 75 km) • Arrêt Boisson • Étape à 12h00. Déjeuner (Potage + Plat Chaud + Boisson) à Anseremme • Départ de la promenade à 14h00 (± 75 km) • Arrêt Boisson • Retour à la Citadelle de Dinant vers ± 17h30. • Goûter (galette + boisson) + Remise des souvenirs • Parcours fléché et carte • Accès au rendez-vous : fléché à partir de la «N 936» Année de construction : Numéros de moteur et cadre : .......... ................ Bouwjaar : Nummers van motor en kader : • Participation aux frais : € 25,00- pour les pilotes • € 20,00- pour les accompagnants. Ik verklaar dat mijn Gillet technisch in orde en verzekerd is. Uitsluitend toegankelijk voor Gillet Herstal voertuigen gebouwd in België, Frankrijk (Jeumont) of Italië (Milano), en aan andere voertuigen met Gillet-Herstal motor. Je déclare que ma moto Gillet est en parfait état de fonctionnement et correctement assurée. • Piloot/Pilote 1 x € 25,00- ………… x € 20,00- ………… • Accompagnant/Begeleider • Total/Totaal ………… Datum/Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du participant/Handtekening van de deelnemer • Remorque de dépannage prévue pour les malchanceux Voorinschrijving is gevraagd, bedank voor de organisatoren... • • • • • • • Ontvangst vanaf 7u30. Ontbijt van 7u30 tot 9u00. Vertrek van de rit vanaf 9u00 (± 75 km) • Drankstop. Middagstop 12u00 : middagmaal (soep + warme schotel + drank) te Ansereme Vertrek van de rit vanaf 14u00 (± 75 km). Terug aan de Citadelle van Dinant : ±17u30 • Versnapering (drank + koek) en aandenken Bepijld en plategrong • Toegang : bepijld vanaf «N 936» • Depannagewagen voorzien voor de pechvogels • Inschrijving bedraagt : • € 25,00- voor de piloten • € 20,00- voor de begeleiders. Adresse du jour • Plaats van het gebeuren : ………………………………………………………………………………………… Hôtel du Plateau de la Citadelle • rue du Plateau de la Citadelle • BE-5500 Dinant tél : +32 (0)82.222.834 Informations • Informaties: Formulier terug te sturen naar • Bulletin à renvoyer à Vincent Derdeyn Charreau de Dréance 19 • 5500 Ansereme Belgique/België FR : Vincent Derdeyn : tél : +32 (0)82.222.732 • Email : [email protected] NL/GB/DE/FR : Yves Campion : tel : +32 (0)2.425.89.91 • Email : [email protected] Payement • Betalingen : Au compte n° : 104-0012226-51 de Vincent Derdeyn avec la mention : “Promenade Gillet 2015” Op rekening nr : 104-0012226-51 van Vincent Derdeyn met mededeling : “Gillet Tocht 2015” IBAN : BE75 1040 0122 2651 & BIC : NICABEBB
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