Poster 32

Is het mogelijk om gegevens uit de TRIP database te gebruiken om het effect van
reduceren van bloedtransfusies buiten kantooruren te monitoren?
A.J.W. van Tilborgh-de Jong, J.C. Wiersum-Osselton, P.Y. Zijlker-Jansen
TRIP Nationaal bureau voor hemo-en biovigilantie
Inleiding
Er is reden om aan te nemen dat bloedtransfusies buiten kantooruren,
d.w.z. buiten tijden met een voltallige personeelsbezetting in het
transfusielaboratorium en op de klinische afdeling, gepaard gaan met
een hoger risico op incidenten. In 2007 concludeerden Tinegate et al.
dat het aannemelijk is dat buiten kantooruren meer fouten gemaakt
worden bij het ophalen van bloed bij het transfusielaboratorium en bij
het toedienen van bloedproducten aan een patiënt. In enkele
Nederlandse ziekenhuizen zijn projecten gestart om het toedienen van
bloed buiten kantooruren te beperken. Het is denkbaar dat het aantal
incidenten in een individueel ziekenhuis te gering is om het effect van
het reduceren van deze transfusies te kunnen monitoren. Een landelijk
project met gebruikmaking van de TRIP database zou hierbij uitkomst
kunnen bieden. Inventarisatie van gehanteerde kantooruren in de
ziekenhuizen en percentage transfusies gegeven binnen kantooruren
is hiervoor een eerste aanzet.
Methode
Jaarlijks wordt door hemovigilantiefunctionarissen van Nederlandse
ziekenhuizen een TRIP enquête over bloedverbruik ingevuld. In 2013
zijn hieraan vragen toegevoegd waarin de ziekenhuizen konden
aangeven welke uren binnen hun ziekenhuis als kantooruren worden
aangehouden en welk percentage transfusies in 2012 binnen
kantooruren werd gegeven. Tevens werd gevraagd of er een
aanbeveling
over
toediening
binnen
kantooruren
in
het
ziekenhuisprotocol bloedtransfusie was opgenomen. De antwoorden
konden worden toegelicht. Daarnaast is een korte analyse gedaan van
de TRIP meldingen 2012 om te onderzoeken of het mogelijk is om met
de bij TRIP beschikbare gegevens na te gaan bij welke reacties en
incidenten de toedieningstijd buiten kantooruren lag.
Resultaten enquête
• 93 van de 96 respondenten hebben de enquêtevragen ingevuld
(tabel 1)
• percentage bloedtransfusies gegeven binnen kantooruren berekend
• 34x door ziekenhuis
• 9x door TRIP op basis van aantal transfusies en bloedverbruik
opgegeven door ZH (Tabel 2)
• 46 ziekenhuizen hebben een aanbeveling betreffende transfusie
binnen kantooruren in hun protocol
Casus 1
Bij de selectie van erytrocytenconcentraat geen rekening gehouden
met in TRIX bekende antistof van patiënt. Tijdstip toediening 17:00 uur,
constatering fout de volgende dag 10:00 uur. Hierbij is niet te
beoordelen of de 1e fout buiten kantooruren werd gemaakt.
Resultaten analyse TRIP meldingen 2012
• 2218 transfusiereacties gemeld
• 1402 geanalyseerde meldingen transfusiereactie* (Grafiek 1)
• 1320x (94%) is toediening binnen/buiten kantooruren te bepalen
Casus 2
Op IC aan een patiënt met tr.digestivus bloeding een eenheid
erytrocyten toegediend die voor een andere patiënt was geselecteerd
en uitgegeven. Geen correcte controle van gegevens op etiket
bloedproduct met identiteit patiënt. Starttijd transfusie is bruikbaar om
te bepalen of 1e fout buiten kantooruren werd gemaakt.
• 231 meldingen VBT*, bijna ongeluk of overig incident (Grafiek 2)
• 150x start- en/of constateringstijd vermeld
• In 107 gevallen (46%) is te bepalen of het incident gerelateerd is
aan toediening buiten kantooruren (zie voorbeeldcasuïstiek)
* Nieuwe antistofvorming cq calculated risk buiten beschouwing gelaten
300
Tabel 1. Tijden die worden gehanteerd als kantooruren
Aantal ZH met Aantal ZH zonder Totaal
aanbeveling in aanbeveling in
protocol
protocol
Starttijd 8:00 - 17:00 uur
maandag t/m vrijdag
Starttijd 8:00 - 17:00 uur
alle dagen
12
10
11
22
11
22
250
Aantal meldingen
Tijden transfusie
200
150
100
50
Starttijd na 8:00 uur,
afsluiten voor 18:00 uur
maandag t/m vrijdag
6
10
16
Starttijd na 8:00 uur,
afsluiten voor 18:00 uur
alle dagen
3
2
5
Anders
13
9
22
Niet ingevuld
1
5
6
Totaal aantal ZH
46
47
93
0
Grafiek 1 Transfusiereactie 2012: starttijd en kantooruren*
* Kantooruren 8:00 – 17:00 uur alle dagen
60
Tabel 2. Percentage transfusies gegeven binnen kantooruren
ZH met berekend percentage
ZH met geschat percentage
Aantal Gemiddeld
43
15
59%
64%
Variatie in
percentages
22 – 88 %
30 – 99 %
* Sommige ZH hebben bepaalde afdelingen zoals SEH en OK buiten beschouwing gelaten
Conclusie
 er zijn veel variaties in gehanteerde kantooruren
 45% deelnemers heeft berekend percentage transfusies binnen kantoortijd
 bepalen transfusie cq 1e fout binnen kantoortijd mogelijk bij 94%
respectievelijk 46% van de meldingen
 verkrijgen van meer inzicht in de incidenten, b.v. door aanpassingen in
TRIP meldformulier incident is wenselijk
incident (1e fout)
binnen kantooruren
werkdag
50
Aantal meldingen
Transfusie binnen
kantoortijd*
starttijd binnen kantooruren
starttijd buiten kantooruren
niet vermeld
40
incident (1e fout)
binnen kantooruren
weekend/feestdag
30
incident (1e fout)
buiten kantooruren
20
incident (1e fout)
niet te bepalen
10
tijden niet vermeld
0
VBT
Bijna ongeluk
Overig incident
Grafiek 2 Incidentmeldingen 2012: 1e fout en kantooruren*
* Kantooruren = 8:00 – 17:00 uur
1. Vox Sanguinis (2007) 93, 229–232 Where and when is blood transfused? An observational study of the timing and location of red cell transfusions in the north of England, H. N. Tinegate, C. L. Thompson, H. Jones & D. Stainsby

Download Report