Checklist verwijsbrief Aanmeldgegevens verwijsbrief: 1. Datum verwijzing 2. Vermelding GB-GGZ 3. Uitkomst van oriënterend/screeningsonderzoek (bijv. door POH-GGZ) a. (vermoeden van) een DSM benoemde stoornis b. Ernst problematiek (Subklinisch, Licht, Matig, Ernstig) c. Risico (Laag, Matig, Hoog) d. Complexiteit (Afwezig, Laag, Hoog) e. Beloop klachten 4. Voorgesteld zorgtraject a.d.h.v. uitkomst screening: Kort, Middel, Intensief 5. Handtekening en/of praktijkstempel N.B. Indien gewenst kan het screeningsonderzoek verzorgd worden door een GZ-psycholoog via Synthese. Dit gebeurt in onderling overleg. U kunt hierover contact opnemen met Synthese via het nummer 046-4754034 of via [email protected]. Verwijsbrief kinderen en jeugd 0-18 jaar / volwassenen vanaf 18 jaar: Bij deze verwijs ik naar u voor basis-generalistische ggz: Naam cliënt Adres Geboren BSN : : : : Ik vermoed dat er sprake is van de volgende DSM IV stoornis: 0 0 0 Aandachtstekortstoornis (met hyperactiviteit, dan wel subtype; DSM IV: 314.xx) Leerstoornis (alleen: ernstige enkelvoudige dyslexie; DSM IV: 315.xx). Pervasieve ontwikkelingsstoornis (autistische stoornis, stoornis van Asperger, PDD-NOS; DSM IV: 299.xx) Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD; DSM IV: 313.81) of Gedragsstoornis (CD; DSM IV: 312.xx). Nb bij vermoeden van ernstige gedragsproblemen, indien deze aanzienlijke schade veroorzaken aan anderen, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ. Stoornis in de zindelijkheid (encopresis, vanaf het 4e jaar, enuresis vanaf het 5e jaar), niet door een somatische aandoening. (DSM IV: 787/307). Gegeneraliseerde angststoornis of Angststoornis NAO (o.a. faalangst; DSM IV: 300.xx). Sociale angst / sociale fobie (DSM IV: 300.23) of andere specifieke fobie (DSM IV: 300.29). Depressieve stoornis (DSM IV:296.xx), Dysthyme stoornis (DSM IV: 300.4) of Depressieve stoornis NAO (DSM IV:311). Somatoforme stoornis (DSM IV: 300.xx Post traumatische stressstoornis (PTSS; DSM IV: 309.81) Dwanggedachten en/of handelingen (OCD; DSM IV: 300.3) Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO. (wanneer het beeld nog zodanig diffuus is dat het vermoeden van een specifieker stoornis nog niet kan worden uitgesproken, DSM IV: 313.9) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cliënten waarbij er een vermoeden is van: - Ernstige gedragsstoornis (criterium aanzienlijke schade aan anderen), eetstoornissen bij jongeren (anorexia nervosa/ bulimia nervosa), ernstige depressie/dysthyme stoornis, persoonlijkheidsproblematiek, verslavingsproblematiek, komen niet in aanmerking voor diagnostiek en behandeling in de basis-generalistische ggz. Zij kunnen direct worden verwezen naar de Specialistische GGZ. Toelichting bij de verwijzing (na intake / screening): …………………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………… ……………….…………………………….…………………………….…………………………….………………………… ….…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….……… …………………….…………………………….…………………………….…………………………….…………………… ……….…………………………….…………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Inschatting van de ernst van de problematiek / te verwachten behandelduur: 0 0 0 licht (product GBGGZ kort: ongeveer 5 zittingen) Matig (product GBGGZ Middel: ongeveer 8 zittingen) Ernstig (product GBGGZ Intensief: ongeveer 12 zittingen) Met collegiale groet, Datum: (Stempel) Huisarts: