stad brugge sportdienst Aanvraag om toelage VOORBEHOUDEN AAN DE SPORTDIENST Jaar: ………………………..… Bedrag: ……………..………. Onderwerp: TERUGBETALING AXI-BONNEN Naam en adres van de vereniging die om terugbetaling vraagt:…………………………………………………………………………………… Naam, voornaam, adres en telefoonnummer van: ………………………………………………………………………………………………………… Voorzitter: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Secretaris: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wijze van betaling: overschrijving op rekeningnummer (*) …………………………………………… van ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (*) rekeningnummer van de aanvragende vereniging Namen van de aangesloten leden van de vereniging (lidgelden betaald met axibonnen):……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… of/en Namen van de deelnemers van sportkampen op Brugs grondgebied (betaald met axibonnen):………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Verplichte bijlagen: Per deelnemer of lid (samen gebundeld) : ingediende axibonnen Bedrag: x€5 = € ………. Datum en handtekening: De voorzitter, De secretaris, N.B. De aanvraag moet ingediend worden in DUBBEL exemplaar koning leopold III laan 50, b-8200 brugge | www.brugge.be openingsuren: maandag tot vrijdag 8.30 u. - 12.00 u. en 14.00 u. - 16.00 u. gelieve alle briefwisseling te richten aan het college van burgemeester en schepenen, burg 12, b-8000 brugge