Basisschool Dierdonk Nijendaldreef 1 5709 RK Helmond Telefoon: 0492 – 51 20 21 Basisschool Dierdonk E-mail: [email protected] Website: www.dierdonkschool.nl Tussen Schoolse Opvang NL39RABO 0181 6811 29 ten name van BS Dierdonk TSO INSCHRIJFFORMULIER TUSSENSCHOOLSE OPVANG Naam (ouder / verzorger) ____________________________________ meldt aan voor de Tussen Schoolse Opvang Basisschool Dierdonk 2014-2015 Naam leerling: ______________________________________ geboortedatum ___________  Uw keuze aanvinken aub Vast abonnement op maandag met ingangsdatum ____- ____-2014 à € 2,50 per keer, wordt op het einde van de maand via mail aan u gefactureerd en automatisch afgeschreven van uw bankrekening Vast abonnement op dinsdag met ingangsdatum ____- ____-2014 à € 2,50 per keer, wordt op het einde van de maand via mail aan u gefactureerd en automatisch afgeschreven van uw bankrekening Vast abonnement op donderdag met ingangsdatum ____- ____-2014 à € 2,50 per keer, wordt op het einde van de maand via mail aan u gefactureerd en automatisch afgeschreven van uw bankrekening Vast abonnement op vrijdag met ingangsdatum ____- ____-2014 à € 2,50 per keer, wordt op het einde van de maand via mail aan u gefactureerd en automatisch afgeschreven van uw bankrekening Losse strippen à € 3,00 per strip Aantal overblijven x € 3,00 wordt op het einde van de maand via mail aan u gefactureerd en automatisch afgeschreven van uw bankrekening * Dit inschrijfformulier kunt u inleveren bij de schooladministratie, vanaf dat moment houden wij rekening met de komst van uw kind(-eren) tijdens de Tussen Schoolse Opvang Basisschool Dierdonk. DOORLOPENDE MACHTIGING S€PA Naam incassant : Basisschool Dierdonk Adres incassant : Nijendaldreef 1 Postcode incassant : 5709 RK Woonplaats incassant : Helmond Incassant ID : Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Basisschool Dierdonk om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens deelname aan de Tussen Schoolse Opvang en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Basisschool Dierdonk TSO. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Kenmerk unieke machtiging (voornaam kind + geboortedatum 8 cijfers) : ___________________________ (bijv.tom24082006 of sara 07032008 of kim 04112007) Naam rekeninghouder: _______________________________________________________ Adres : ___________________________________________________________________ Postcode : 570________ Woonplaats : Helmond Rekeningnummer [IBAN] : NL____ ________ ___________________________ Plaats en datum : Helmond, ____-____-2014 Handtekening: ___________________________________