Gym en Turn Vereniging Ammerzoden Distelkamp 9 5324 BM Ammerzoden INSCHRIJFFORMULIER FREERUNNING Inschrijving per _______________________________________________ Voorletters _________ Roepnaam Achternaam _____________________________________ Straat _____________________________________nr ________ Postcode ________________Plaats _____________________________________ Telefoon________- _____________ Geb.datum ______________________ Mobiel Geslacht M / V ____ - ________________ ____ - ____ - ________ E-mailadres _____________________________________ Voorkeur lestijd: O Vrijdag van 16.00 uur - 17.00 uur O Vrijdag van 17.00 uur - 18.00 uur Contributieregeling Freerunning GTV Ammerzoden 2014 Inschrijfgeld: € 7,50 eenmalige kosten Contributie vanaf 1 oktober 2014: € 85 per kalenderkwartaal (in de schoolvakantie is er geen les) Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan GTV Ammerzoden om de contributie, inschrijfgeld (eenmalig) automatisch af te schrijven in januari / april / juli / oktober van: IBAN nummer: ______________________________________________________________ Tenaamstelling van het rekeningnummer is: _____________________________________ Plaats _________________________________ Handtekening voor akkoord: _________________________________ (indien minderjarig dan ouder laten tekenen) Formulier inleveren bij penningmeester van GTV Ammerzoden, De Wielwijck 1, 5321 GX Hedel of mailen naar [email protected] Ik ga wel/niet* akkoord met het gebruik van foto’s en/of video-opnames waarop mijn dochter/zoon staat voor publicaties over en van GTV Ammerzoden. (* svp doorhalen wat niet van toepassing is) Ik verklaar het huisreglement van GTV Ammerzoden te hebben ontvangen danwel kennis hiervan te hebben genomen en hiermee in te stemmen. Het huisreglement is gepubliceerd op www.gtvammerzoden.nl