Roermond e.o. AANVRAAGFORMULIER Naam intermediair e O 1 aanvraag O vervolg aanvraag Aanvrager Datum afspraak ______/_____/ Inwonende partner Ouder/verzorger Hr/Mevr Geboortedatum Hr/Mevr. _____/_____/ ______/_____/ Adres Externe begeleiding (bv.thuiszorg/jeugdzorg ) Postcode/plaats Instantie Telefoon Begeleider Nr.Bank/girorekening Telefoon B.S.N. nummer Inkomen ( kopieën bijvoegen van de laatste maand) Voorliggende voorzieningen aangevraagd? Uit arbeid € ja/nee Uitkering WWB. € Nee waarom niet? Reden van afwijzing Anders (schuldsanering) € Instantie Sinds Ja. Waarvoor? Contactpersoon O Inform.Beheergroep Telefoon O Bijz.bijstand schoolg.kinderen Alimentatie € O Kwijtsch.Gem.Heffingen Kinderbijslag € O Korting of bijdrage school ROERMOND ROERDALEN Telefoon 0475 47 52 68 Tel:06-36503565 (alleen bereikbaar op dinsdagmorgen) Prins Bernhardstraat 36, 6043 BH Roermond, Openingstijden: zie www.roermondeo.leergeld.nl Dorpstraat 56, 6074 GC Melick Roermond e.o. Inwonende kinderen Roepnaam Voorletters Achternaam Geboortedatum j/m _____/_____/ j/m _____/_____/ j/m _____/_____/ j/m _____/_____/ j/m _____/_____/ j/m _____/_____/ Leeftijd Gevraagde voorzieningen: (voor kinderen in de leeftijd van 4-18 jaar ) Roepnaam Bedrag Activiteit / waarvoor / waar € € € € € € Hoe hebt u van de Stichting Leergeld gehoord? Kantooradres Stichting Leergeld Roermond e.o. Prins Bernhardstraat 36, 6043 BH Roermond, Telefoon 0475 47 52 68 Openingstijden: zie website www.roermondeo.leergeld.nl ROERMOND ROERDALEN Telefoon 0475 47 52 68 Tel:06-36503565 (alleen bereikbaar op dinsdagmorgen) Prins Bernhardstraat 36, 6043 BH Roermond, Openingstijden: zie www.roermondeo.leergeld.nl Dorpstraat 56, 6074 GC Melick Roermond e.o. Ruimte voor toelichting : Datum: _____/_____/ ROERMOND ROERDALEN Telefoon 0475 47 52 68 Tel:06-36503565 (alleen bereikbaar op dinsdagmorgen) Prins Bernhardstraat 36, 6043 BH Roermond, Openingstijden: zie www.roermondeo.leergeld.nl Dorpstraat 56, 6074 GC Melick