399
9.4 • Myohistologische gegevens van de schouderregio
ventraal
9
dorsaal
2
1
3
3
4
. Figuur 9.15 Innervatie van de art. sternoclavicularis en de art. acromioclavicularis: 1 = rami articulares n. subclavius C5/C6; 2 = rami articulares n.
supraclavicularis C3/4; 3 = rami articulares n. suprascapularis C(4)5/6; 4 = rami articulares n. pectoralis lateralis C5/6/7.
n. occipitalis minor
n. auricularis magnus
n. transversus colli
n. auricularis
magnus
n. transversus colli
rr. dorsales nn.cervicales
nn. supraclaviculares
nn. supraclaviculares
n. cutaneus brachii
lateralis superior
(n. axillaris)
n. supraclavicularis
n. cutaneus brachii
lateralis superior
n. cutaneus brachii
lateralis superior
n. cutaneus brachii
medialis
n. intercostobrachialis
(nn. intercostales)
rr. dorsales
nn. thoracales
n. cutaneus brachii
posterior
n. cutaneus brachii
lateralis
b dorsaal
a lateraal
c ventraal
n. intercostobrachialis
. Figuur 9.16 Innervatie van de hals, de schouderregio en het bovenarmgebied; huidgebieden (area nervosa). De m. cutaneus brachii lateralis superior is
de huidtak van de n. axillaris.
9.3
Neurofysiologische gegevens van de
schouderregio
Bij het bepalen van de onderzoeks- en behandelingsstrategie is
het van belang dat men de perifere en segmentale innervatie van
deze regio kent.
Uit . tabel 9.5 kan worden afgeleid dat de innervatie van de
structuren van de schouderregio zijn oorsprong vindt in de
segmenten C t/m Th. De preganglionaire orthosympathische
neuronen van deze segmenten liggen ter hoogte van de ruggenmergsegmenten Th t/m Th. Als het patroon van een segmentale stoornis tijdens de anamnese wordt herkend, moet het
lichamelijk onderzoek zich uitbreiden naar de regio’s die uit
dezelfde oorsprongssegmenten stammen en die liggen tussen
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
de niveaus C en Th. De gegevens zijn weergegeven in . tabel
9.5 en . figuur 9.14, . figuur 9.15 en . figuur 9.16.
De gewrichten worden geïnnerveerd door rami articulares.
Daarbij geldt de wet van Hilton (): het gewrichtskapsel
wordt door dezelfde zenuw verzorgd als de direct daarop liggende spierlaag.
9.4
Myohistologische gegevens van de
schouderregio
In feite bestaat de musculatuur van de schoudergordel uit
endo‑, peri- en epimysiale bindweefselplaten, met daartussen
myofibrillen die voornamelijk bestaan uit actine en myosine.
Pag. 0399
400
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
. Tabel 9.6 Overzicht van de spieren van de schouderregio met de
ligging en lengte van hun bindweefselplaten (naar Valerius et al.,
2002).
Spier
Bindweefselplaat
schoudergordelspieren
9
m. trapezius, pars descendens
2–3
m. trapezius, pars transversa
1–2
m. trapezius, pars ascendens
1–2
m. levator scapulae
3
m. rhomboideus major
2–3
m. rhomboideus minor
2–3
m. serratus anterior
2–3
m. pectoralis minor
1–2
m. subclavius
1
schoudergewrichtsspieren
9.5
Osteokinematica van de schouderregio
Het doel van deze biomechanisch georiënteerde paragraaf is een
beschrijving te geven van de globale osteokinematica van de
humerus, scapula en clavicula bij geconstrueerde schouderbewegingen: hoe bewegen deze botten zich in de ruimte ten opzichte van een vast gekozen assenstelsel? In 7 par. 9.6 wordt de
artrokinematica van een aantal wezenlijke bewegingscomplexen
beschreven: hoe bewegen de botten zich ten opzichte van elkaar
in de diverse schoudergordelgewrichten tijdens deze bewegingen?
9.5.1
Osteokinematica van de humerus in het
glenohumerale systeem (HSMI)
De humerus (caput humeri) beweegt tegelijkertijd in de art.
humeri, de junctura subacromialis en het bicipitale glijmechanisme. De art. humeri is hierbij dominant en kan worden beschouwd als een art. ovoidalis (MacConaill en Basmajian, ).
De kromtestralen van dit ‘ei’-gewricht zijn echter bijna alle gelijk. Daarom is het gebruikelijk dit gewricht in de klassieke
anatomische indeling als art. spheroidea te benoemen. De concaviteit van de cavitas glenoidalis wordt als glijvlak vergroot
door het fibrocartilagineuze labrum glenoidale en de volgende
gezamenlijke structuren: het acromion, het lig. coracoacromiale,
de processus coracoideus, de fascie van de m. deltoideus, de
bursa subacromiodeltoidea, de rotatorenmanchet en de lange
kop van de m. biceps brachii. Het convexe caput humeri beweegt hierin als een gesmeerde kogel. Door deze vorm heeft dit
gewricht drie graden van bewegingsvrijheid. De (klassieke) bewegingen in de art. humeri zijn osteokinematisch in een orthogonaal assenstelsel terug te voeren tot drie zwaai-, slinger- of
swingbewegingen en drie draai- of spinbewegingen.
m. deltoideus, pars clavicularis
2
m. deltoideus, pars spinalis
2
m. deltoideus, pars acromialis
2
m. supraspinatus
1
m. infraspinatus
1
m. teres minor
1
m. subscapularis
1
m. latissimus dorsi
2–3
m. teres major
2
m. pectoralis major, pars abdominalis
2
m. pectoralis major, pars sternocostalis
2
Zwaai-, slinger- of swingbeweging van de humerus
m. pectoralis major, pars clavicularis
2
m. coracobrachialis
2
m. biceps brachii
2
m. triceps brachii
2
De volgende zwaai-, slinger- of swingbewegingen van de humerus worden beschreven:
4 de in het sagittale vlak uitgevoerde anteflexie en retroflexie
rond een frontotransversale as (. figuur 9.17);
4 de in het frontale vlak uitgevoerde abductie en adductie
rond een sagittotransversale as (. figuur 9.18);
4 de in het transversale vlak uitgevoerde horizontale flexie en
extensie rond een frontosagittale as (. figuur 9.19).
Verder wordt gebruikgemaakt van de internationale term:
swing (als osteokinematische benaming voor de zwaai- of slingerbeweging). Het vlak waarin de humerus beweegt wordt volgens het systeem van Russe () tussen haakjes aangegeven.
Bijvoorbeeld: anteflexie (S) –°.
1 lokaal, diep monoarticulair (verloopt over één gewricht)
2 midden oligoarticulair (verloopt over 2–5 gewrichten)
3 oppervlakkig polyarticulair (verloopt over meer dan 5 gewrichten)
Om de musculatuur beter in het anatomische begrippenkader te
kunnen plaatsen, wordt uitgegaan van de klassieke anatomische
indeling en is een aantal basisgegevens van belang. In . tabel
9.6 worden de spieren in de schouderregio naar ligging (diep,
midden of oppervlakkig) en lengte (mono-, oligo- of polyarticulair) van hun bindweefselplaten beschreven. Daarna worden
in . tabel 9.7 de anatomische functies van de spieren met hun
innervatie en differentiatiefunctie gepresenteerd.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Draai- of spinbeweging van de humerus
De endo- en exorotatie als draai- of spinbeweging van de humerus wordt beschreven met ° geflecteerde elleboog:
4 vanuit de referentiepositie met de arm in de anatomische
stand. De beweging vindt plaats rond een frontosagittale
as, met de onderarm in het transversale vlak (‘transversale
endo-/exorotatie’);
Pag. 0400
401
9.5 • Osteokinematica van de schouderregio
9
. Tabel 9.7 Overzicht van de functies van de spieren van de schouderregio met hun innervatie en differentiatiefunctie.
Functie
Innervatie
Spinale segmentatie
Differentiatiefunctie
m. pectoralis major
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
endorotatie, adductie
m. coracobrachialis
n. musculocutaneus
C6/7
adductie
m. deltoideus (pars ant.)
n. axillaris
C5*/6
abductie
m. biceps brachii
n. musculocutaneus
C5/6*
art. cubiti: flexie
m. deltoideus (pars post.)
n. axillaris
C5/6
abductie
m. latissimus dorsi
n. thoracodorsalis
C6/7/8
cingulum: depressie
m. teres major
n. subscapularis
C5/6/7
adductie
m. triceps brachii (long.)
n. radialis
C6/7*/8/Th1
art. cubiti: extensie
m. deltoideus
n. axillaris
C5/6
pars ant.: horizontale flexie
pars post.: horizontale extensie
m. supraspinatus
n. suprascapularis
C4/5/6
m. biceps brachii (long.)
n. musculocutaneus
C5/6*
art. cubiti: flexie
m. pectoralis major
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
endorotatie
m. teres major
n. subscapularis
C5/6/7
retroflexie
m. latissimus dorsi
n. thoracodorsalis
C6/7/8
cingulum: depressie
m. coracobrachialis
n. musculocutaneus
C6/7
anteflexie
m. triceps brachii (long.)
n. radialis
C6/7*/8/Th1
art. cubiti: extensie
m. teres minor
n. axillaris
C5/6
exorotatie
m. biceps brachii (brev.)
n. musculocutaneus
C5/6*
art. cubiti: flexie
m. infraspinatus
n. suprascapularis
C4/5*/6
m. teres minor
n. axillaris
C5/6
adductie
m. deltoideus (pars post.)
n. axillaris
C5/6
abductie
m. pectoralis major
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
anteflexie
m. subscapularis
n. subscapularis
C5/6/7
m. latissimus dorsi
n. thoracodorsalis
C6/7/8
cingulum: depressie
m. deltoideus (pars ant.)
n. axillaris
C5/6
abductie
m. teres major
n. subscapularis
C5/6/7
retroflexie
m. biceps brachii (long.)
n. musculocutaneus
C5/6*
art. cubiti: flexie
m. trapezius pars descendens
n. accessorius (XI)
plexus cervicalis
C2/3*/4
heterolaterale rotatie cervicale
wervelkolom
m. trapezius pars transversus
n. accessorius (XI)
plexus cervicalis
C2/3/4
retractie
1 anteflexie
2 retroflexie
3 abductie
4 adductie
5 exorotatie
6 endorotatie
7 elevatie
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Pag. 0401
402
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
. Tabel 9.7 (vervolg) Overzicht van de functies van de spieren van de schouderregio met hun innervatie en differentiatiefunctie.
Functie
Innervatie
Spinale segmentatie
Differentiatiefunctie
m. levator scapulae
n. dorsalis scapulae
C3/4/5
homolaterale rotatie cervicale
wervelkolom
mm. rhomboidei
n. dorsalis scapulae
C4/5
retractie scapulae
m. sternocleidomastoideus (pars clav.)
n. accessorius (XI)
plexus cervicalis
C2/3/4
anteflexie cervicale wervelkolom
m. serratus anterior pars divergens
n. thoracicus longus
C5/6/7/8
protractie
m. serratus anterior
n. thoracicus longus
C5/6/7/8
protractie
m. trapezius pars ascendens
n. accessorius (XI)
plexus cervicalis
C2/3/4
retractie scapulae
m. latissimus dorsi
n. thoracodorsalis
C6/7/8
art. humeri: retroflexie
m. subclavius
n. subclavius
C5/6
m. pectoralis major
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
art. humeri: endorotatie
m. pectoralis minor
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
protractie scapulae
m. pectoralis major
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
art. humeri: horizontale flexie
m. serratus anterior
n. thoracicus longus
C5/6/7/8
depressie
m. pectoralis minor
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
depressie
m. trapezius pars descendens
n. accessorius (XI)
plexus cervicalis
C2/3/4
heterolaterale rotatie cervicale
wervelkolom
m. trapezius pars transversus
n. accessorius (XI)
plexus cervicalis
C2/3/4
m. trapezius pars ascendens
n. accessorius (XI)
plexus cervicalis
C2/3/4
depressie
mm. rhomboidei
n. dorsalis scapulae
C4/5
elevatie
m. latissimus dorsi
n. thoracodorsalis
C6/7/8
art. humeri: retroflexie
m. serratus anterior pars convergens
n. thoracicus longus
C5/6/7/8
protractie
m. trapezius pars descendens
plexus cervicalis
n. accessorius (XI)
C2/3/4
heterolaterale rotatie cervicale
wervelkolom
m. trapezius pars ascendens
plexus cervicalis
n. accessorius (XI)
C2/3/4
depressie
m. levator scapulae
n. dorsalis scapulae
C3/4/5
elevatie
mm. rhomboidei
n. dorsalis scapulae
C4/5
retractie
m. pectoralis minor
nn. pectorales
C5/6/7/8/Th1
depressie
8 depressie
9
9 protractie
10 retractie
11 laterorotatie
12 mediorotatie
* = ‘Kennspier’. Spieren met een hoofdfunctie zijn cursief gedrukt.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Pag. 0402
403
9.5 • Osteokinematica van de schouderregio
9
180˚
180˚
90˚
90˚
80˚
60˚
. Figuur 9.17 Humerus: anteflexie 0–80° en retroflexie 0–60° in het sagittale coördinaatvlak (S).
. Figuur 9.18 Humerus: abductie 0–90° en adductie 0–0° in het frontale
coördinaatvlak (F).
. Tabel 9.8 Primaire osteokinematische swing- en spinbewegingen van de humerus.
Mechanische as
Orthogonaal bewegingsvlak
humerus
Swingbeweging
Spinbeweging
sagittotransversaal
frontaal
ab- en adductie
frontale exo- en endorotatie (S = 90°)
frontotransversaal
sagittaal
ante- en retroflexie
sagittale exo- en endorotatie (F = 90°)
frontosagittaal
transversaal
horizontale flexie en extensie
(vanuit F = 90°)
transversale exo- en endorotatie (S = F = 0°)
4 vanuit een referentiepositie met de bovenarm ° geabduceerd (en de elleboog ° geflecteerd) vindt de beweging
plaats rond een frontotransversale as, met de onderarm in
het sagittale vlak (‘sagittale endo-/exorotatie’ of ‘horizontale
endo-/exorotatie’);
4 vanuit een referentiepositie met de bovenarm in ° anteflexiestand (en de elleboog ° geflecteerd) vindt de beweging plaats rond een sagittotransversale as, met de onderarm in het frontale vlak (‘frontale endo-/exorotatie’).
Verder wordt hoofdzakelijk gebruikgemaakt van de internationale term spin (als osteokinematische benaming voor de draaibeweging). Russe () beschrijft deze osteokinematische
draai- of spinrotatiebewegingen door allereerst de uitgangspositie van de humerus in het orthogonale (frontale) vlak aan te
geven (F = °) en daarna de bewegingsuitslag (R) –°. De
bewegingsuitslag wordt door de therapeut ‘afgelezen’ aan de
bewegingsuitslag van de onderarm in het loodrecht op de humerus staande orthogonale bewegingsvlak (7 ook par. 6.5.3). In
. tabel 9.8 worden de osteokinematische swingbewegingen beschreven met de mechanische as en het bijbehorende orthogonale bewegingsvlak waarbinnen de humerus zich beweegt.
Daarnaast zijn de osteokinematische spinbewegingen van de
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
humerus om diezelfde mechanische as vermeld. De ° geflecteerde onderarm blijkt hierbij in hetzelfde orthogonale bewegingsvlak te bewegen als de swing van de bovenarm rond dezelfde as.
Anteflexie-retroflexie
Dit betreft bewegingen om een frontotransversale as, waarbij de
bewegingen van de humerus in het glenohumerale systeem
plaatsvinden in het sagittale coördinaatvlak (. figuur 9.17). De
bewegingen zijn volgens de algemeen geldende norm:
4 anteflexie (S) –° (ook wel flexie of anteversie genoemd);
4 retroflexie (S) –° (extensie of retroversie).
Deze (klassieke) beweging van de humerus kan als een swingbeweging worden benoemd, gezien vanuit een referentiepositie
met de arm in de anatomische stand.
Abductie-adductie
Het betreft bewegingen om een sagittotransversale as, waarbij
de bewegingen van de humerus plaatsvinden in het frontale
coördinaatvlak (. figuur 9.18). De bewegingsuitslagen zijn:
4 abductie (F) –°;
4 adductie (F) –°.
Pag. 0403
404
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
15˚
100˚
0˚
90˚
110˚
. Figuur 9.19 Humerus: horizontale flexie 0–110° en horizontale extensie
0–15° in het transversale coördinaatvlak (T).
0˚
60˚
De bewegingen van de geleding kunnen als swingbewegingen
worden benoemd, gezien vanuit een referentiepositie met de
arm in de anatomische stand.
frontosagittale as
. Figuur 9.20 Transversale exo- en endorotatie. Humerus: exorotatie
0–60° en endorotatie 0–100° met de onderarm in het transversale vlak.
Horizontale flexie-horizontale extensie
9
Het betreft bewegingen om een frontosagittale as, waarbij de
bewegingen plaatsvinden in het transversale coördinaatvlak
(. figuur 9.19). De bewegingsuitslagen zijn:
4 horizontale flexie (T) –°;
4 horizontale extensie (T) –°.
F
S(R)
90˚
80˚
De beweging van de geleding kan als een swingbeweging worden benoemd, gezien vanuit de vorige referentiepositie met de
arm in ° abductie in het frontale vlak (F = °).
Exorotatie-endorotatie
Deze bewegingen vinden standaard plaats om een frontosagittale as (de ‘standaarduitvoering’ die wordt toegepast bij het
zoeken naar een capsulair patroon), waarbij de onderarm beweegt in het transversale coördinaatvlak met een ° geflecteerde elleboog (. figuur 9.20). De bewegingsuitslagen zijn:
4 exorotatie (R) –°;
4 endorotatie (R) –°.
De beweging van de geleding kan als een spinbeweging
worden benoemd, met de humerus in de anatomische stand (F
= °). De humerus is in het frontale vlak niet geabduceerd of
geadduceerd. Osteokinematisch kan deze zuiver glenohumerale
exo- en endorotatie worden beschouwd als een rotatiebeweging
om de lengteas van de humerus met een gefixeerde scapula.
Endorotatiemeting in de praktijk
Een eindstandige (zuivere) endorotatie (met ° flexie van de
elleboog) is alleen mogelijk bij mobiele personen en meestal in
combinatie met enige protractie van de schoudergordel en een
extensiebeweging in de art. humeri. Met gestrekte elleboog kan
natuurlijk ook worden geëndoroteerd, maar dan kan de bewegingsuitslag minder eenvoudig worden gemeten. In de klinimetrische verslaglegging wordt de beperkte endorotatie gemeten
vanuit de gestandaardiseerde anatomische positie (stand). Leg
vast tot waar de duim kan reiken: trochanter major, SIPS, os
coccygis, processus spinosus L, L, L, ... T.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
le
versa
trans
as
fronto
F90˚
0˚
90˚
60˚
E
. Figuur 9.21 Sagittale exo- en endorotatie. Humerus: horizontale of sagittale exorotatie 0–80° en endorotatie 0–60° met de onderarm in het sagittale vlak.
Pag. 0404
9.5 • Osteokinematica van de schouderregio
405
9
. Figuur 9.22 Het verschil tussen passief angulair uitgevoerde abductie: a met exorotatie (+30°); b met endorotatie; c/d idem, maar nu met
volledige scapulafixatie op de thorax (7 ook techniek 9.69).
Horizontale (sagittale) exorotatie-endorotatie
Deze bewegingen vinden plaats om een frontotransversale as,
waarbij de bewegingen van de onderarm (° flexie van de
elleboog) plaatsvinden in het sagittale coördinaatvlak (. figuur
9.21a). De bewegingsuitslagen zijn:
4 horizontale exorotatie (uitgangshouding F = °), rotatie
vindt plaats om de humerus (R) –°;
4 horizontale endorotatie (F = °), (R) –°.
De beweging van de geleding kan als een spinbeweging worden
benoemd, gezien vanuit een referentiepositie waarbij de bovenarm ° is geabduceerd in het frontale vlak (F = °) en de
elleboog ° geflecteerd.
Intermezzo 9.12 Passief uitgevoerde glenohumerale
abductie met exorotatie: 30° meer ROM?
Bij de passief uitgevoerde glenohumerale abductie met exorotatie (. figuur 9.22a) wordt vaak 20–30° meer bewegingsuitslag gevonden ten opzichte van de abductie met een
geëndoroteerde humerus (. figuur 9.22b). Als (enige) verklarende factor wordt vaak het naar dorsaal wegdraaien van
het tuberculum majus ten opzichte van het acromion genoemd, waardoor meer ruimte ontstaat voor de schuif naar
caudaal.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Wordt de abductie echter vanuit de beide rotatieposities uitgevoerd met een dubbel gefixeerde scapula, dan zal blijken
dat de ROM nog maar zeer weinig in het voordeel van de
exorotatie zal verschillen (. figuur 9.22c en . d). Hieruit valt
af te leiden dat bij het uitvoeren van de passief angulaire
abductie vanuit exorotatie de scapula door één enkele onderzoeker eenvoudigweg niet optimaal kan worden gefixeerd.
De elevatie en laterorotatie van de scapula kunnen door de
onderzoeker slechts ten dele worden voorkomen, maar niet
de achteroverkanteling en craniaalwaartsverplaatsing van de
cavitas. Door de humerus in endorotatie te brengen wordt de
scapula door de aldus vergrendelde humerus vóórover gekanteld om een frontotransversale as. De scapula komt dan
in een gefixeerde positie ten opzichte van de thorax terecht
en normaal gesproken vindt men een ROM van 90°. Door
vervolgens te exoroteren ontstaat er ventraal in het glenohumerale kapsel eerst een despiralisatie en vervolgens
neemt de spanning weer zo veel toe dat de scapula een
achteroverkanteling uitvoert. Halverwege deze posteriorrotatie wordt de ruimte in het glenohumerale kapsel groter. Op
het einde wordt het acromion enige millimeters naar dorsaal
verschoven door de bereikte MCPP. De glenohumerale abductie kan vanuit maximale exorotatie schijnbaar wat verder
worden uitgevoerd door de grotere mogelijkheid tot latero-
Pag. 0405
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
a Frontale exorotatie, met de onderarmen in het frontale vlak; b frontale endorotatie (hier gedupliceerd uitgevoerd); c frontale exorotatie.
mediorotatie
. Figuur 9.23
laterorotatie
406
Frontale exorotatie-endorotatie
exo- en endorotatie
+
in het transversale
vlak (secundair)
9
+
elevatie
en
depressie
(tertiair)
Deze bewegingen vinden plaats om een sagittotransversale as,
waarbij de bewegingen van de onderarm (° flexie van de
elleboog) plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak (. figuur
9.23a-c). De bewegingsuitslagen zijn:
4 frontale exorotatie (S = °), (R) –°;
4 frontale endorotatie (S = °), (R) –°.
De beweging van de geleding kan als een spinbeweging
worden benoemd, met als uitgangshouding: de bovenarm in
° anteflexie in het sagittale vlak (S = °).
9.5.2
. Figuur 9.24 Scapula: laterorotatie en mediorotatie in het frontale vlak
van de romp met de gekoppelde endo- en exorotatie (en tertiaire elevatie en
depressie).
rotatie van de scapula, waardoor een gunstiger positie van
de cavitas ontstaat. Dit is mogelijk ondanks de caudaalwaartse fixatie van de onderzoeker op de clavicula en het
acromion en dankzij de scapulothoracale bewegingsvrijheid
die is ontstaan door de despiralisatie van het glenohumerale
kapsel en de achteroverkanteling van de scapula,
. figuur 9.22 en techniek 9.69.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Osteokinematica van de scapula
De ventraal licht concave scapula glijdt via een aantal bindweefselplaten (spieren, fascies en slijmbeurzen) over de convexe eivormige thorax en wordt hierbij gelijktijdig gestuurd door diep
gelegen, korte en meer oppervlakkig gelegen, langere musculatuur. Om deze glijbeweging mechanisch mogelijk te maken, is
de scapula onder andere afhankelijk van een goede artrogene
functie van de bovenste thoraxhelft, inclusief de in goede conditie verkerende (scapula)musculatuur, bindweefsel en glijweefsel (bursae en vetweefsel). De scapulapositie op de thorax bepaalt de positie van de cavitas glenoidalis. Een goede stabiele
positie van de scapula levert een belangrijke bijdrage aan het
goed functioneren van de schoudergordel. De scapula articuleert met de thorax in het scapulothoracale glijvlak, met de
bovenarm in de art. humeri en de junctura subacromialis, en
met de clavicula in de art. acromioclaviculare. De junctura scapulothoracalis (of scapulocostalis) kan als een art. ellipsoidea
worden beschouwd. Het gewricht heeft het maximale aantal
van drie graden bewegingsvrijheid, die osteokinematisch resulteert in de volgende bewegingen: latero- en mediorotatie, anterior- en posteriorrotatie, elevatie en depressie, pro- en retractie
(. figuur 9.24 t/m .). Bij functionele bewegingen zien we altijd combinaties van deze osteokinematische bewegingen. Om
didactische redenen worden de bewegingen afzonderlijk besproken.
In een orthogonaal assenstelsel kan de scapula swing- en
spinbewegingen uitvoeren die – samen met de elevatie en depressie, pro- en retractie (driedimensionale ‘translaties’) resulteren in de complexe driedimensionale bewegingen langs de
thorax.
Pag. 0406
407
9.5 • Osteokinematica van de schouderregio
9
10 ˚
40˚
elevatie
+
en
depressie
in het frontale vlak
(secundair)
posteriorrotatie
neutrale positie
anteriorrotatie
. Figuur 9.25 Rechter scapula van lateraal gezien: posteriorrotatie 0–10°, neutrale positie en anteriorrotatie 0–40° in het sagittale (en frontale) vlak met de
gekoppelde elevatie en depressie.
Laterorotatie en mediorotatie van de scapula
De angulus inferior verplaatst zich van lateraal naar mediaal
(mediorotatie = endorotatie in het frontale vlak) en van mediaal
naar lateraal (laterorotatie = exorotatie in het frontale vlak).
De frontale laterorotatie en mediorotatie zijn spinbewegingen. Het betreft rotatiebewegingen van de scapula om een sagittotransversale as, waarbij de primaire bewegingen van de scapula plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak (. figuur 9.24).
De bewegingsuitslagen zijn:
4 laterorotatie (F) –°;
4 mediorotatie (F) –°.
Secundair vindt enige gekoppelde endo- en exorotatie plaats in
het transversale vlak. Tertiair vindt enige elevatie en depressie
plaats. Kibler () beschrijft de overmatige mediorotatie tijdens de statische inspectie als scapuladispositie type  (de angulus inferior promineert zichtbaar naar craniaal).
Anteriorrotatie en posteriorrotatie van de scapula
Anteriorrotatie (anterior tilt) en posteriorrotatie (posterior tilt)
zijn spinbewegingen. Het betreft bewegingen van de scapula om
een frontotransversale as, waarbij de bewegingen plaatsvinden
in het sagittale coördinaatvlak (. figuur 9.25). De scapula kantelt vóórover en achterover tijdens gelijktijdige (gekoppelde)
elevatie en depressie. De bewegingsuitslagen zijn:
4 anteriorrotatie (S) –°;
4 posteriorrotatie (S) –°.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
De beweging van de geleding kan als een spinbeweging worden
benoemd. Een anteriorrotatie van de scapula ontstaat bijvoorbeeld bij de retroflexiebeweging of bij de horizontale (sagittale)
endorotatiebeweging van de humerus. Door de vorm van de
thorax glijdt de scapula naar craniaal (elevatie). De component
neemt toe bij insufficiëntie van bijvoorbeeld de m. serratus anterior. Bij de anteflexie-elevatiebeweging van de humerus ontstaat een posteriorrotatie. Op het einde van de anteflexie-elevatiebeweging vindt gelijktijdig een caudale glijbeweging plaats
(depressie). Kibler () beschrijft de (overmatige) anterior
tilt-positie tijdens de statische inspectie als scapuladispositie
type  (‘tipping’ van de angulus inferior).
Elevatie en depressie van de scapula
De elevatie en depressie zijn osteokinematisch te beschrijven als
translatiebewegingen (. figuur 9.26; 7 ook par. 6.5.1). Het betreft
bewegingen naar craniaal (iets mediaal) en caudaal (iets lateraal) die plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak. De – gekoppelde – sagittale bewegingen zijn de anterior- en posteriorrotatie. De totale bewegingsuitslagen bedragen gemiddeld  tot
 cm:
4 elevatie (F);
4 depressie (F).
Protractie en retractie van de scapula
Door de ei-vorm van de thorax vindt bij elevatie een relatieve
vooroverkanteling en bij depressie een relatieve achteroverkan-
Pag. 0407
408
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
elevatie
anterior- en
posteriorrotatie
in het sagittale
vlak (secundair)
10-15 cm. +
depressie
exo- en endorotatie
retractie
+ retractie en protractie
(tertiair)
protractie
+
in het transversale
vlak (secundair)
9
. Figuur 9.26 Scapula: elevatie en depressie in het frontale (en sagittale)
vlak van de romp met de gekoppelde anterior- en posteriorrotatie (en tertiaire re- en protractie).
. Figuur 9.27 Scapula: protractie en retractie in het frontale (en transversale) vlak van de romp met de gekoppelde endo- en exorotatie.
teling (posteriorrotatie) van de scapula plaats om een horizontale (frontotransversale) as. Bij protractie van de schoudergordel gaat de translatie naar lateraal altijd gepaard met een kanteling uit het frontale vlak in de richting van het sagittale vlak om
een verticale (frontosagittale) as (. figuur 9.27). Anders gezegd:
er vindt een spinrotatie plaats om een frontosagittale as. De gekoppelde bewegingen zijn endo- en exorotatie in het transversale vlak, met een gelijktijdige driedimensionale ‘translatie’ afnemend naar lateraal en toenemend naar ventraal.
Bij retractie van de schoudergordel treedt een ‘translatie’ op
van de scapula naar mediaal. De spinrotatiecomponent van de
scapula is gering, maar speelt een cruciale rol bij het richten van
de cavitas glenoidalis (totaal ongeveer °). Kibler () beschrijft de overmatige endorotatiepositie tijdens de statische inspectie als scapuladispositie type  (‘winging’ van de margo
medialis).
In . tabel 9.9 wordt een overzicht gegeven van deze primaire osteokinematische bewegingen van de scapula.
ten. De claviculabewegingen vinden gelijktijdig in de art. acromioclavicularis en de art. sternoclavicularis plaats. Verder spelen vooral de hoge ribben, maar ook de overige ribben – die via
ligamenten en musculatuur met elkaar verbonden zijn – de
cervicale wervelkolom, de thoracale wervelkolom en de scapula
een rol bij de claviculabewegingen. De terminologie van de osteokinematische claviculabewegingen is analoog aan de terminologie die is gebruikt bij de bewegingen van de totale schoudergordel. In . tabel 9.10 zijn de primaire osteokinematische
bewegingen van de clavicula weergegeven. De bewegingen van
de clavicula zullen hierna worden beschreven vanuit de anatomische stand als referentiepositie, waarbij de arm langs de romp
hangt.
9.5.3
Osteokinematica van de clavicula
De clavicula functioneert als ‘hevel’ tussen sternum (thorax) en
scapula en scharniert daarbij in twee ‘functionele’ kogelgewrich-
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Elevatie-depressie
Het betreft bewegingen om een sagittotransversale as, gelegen in
de extremitas sternalis claviculae, waarbij de beweging plaatsvindt in het frontale coördinaatvlak (. figuur 9.28). De bewegingsuitslagen zijn:
4 elevatie (F) –°;
4 depressie (F) –°.
De bewegingen van de clavicula kunnen als swingbewegingen worden benoemd.
Pag. 0408
9
409
9.6 • Artrokinematica van het schoudercomplex
. Tabel 9.9 De driedimensionale scapulabewegingen, met de bijbehorende PRIMAIRE en secundaire osteokinematische swing-, spin- en translatiecomponenten en hun bewegingsassen en -vlakken. De tertiaire component is voor de duidelijkheid weggelaten.
PRIMAIRE scapulabeweging
Primaire as/primair vlak
Gekoppelde (secundaire) scapulabeweging
Secundaire as/secundair vlak
LATERO- EN MEDIOROTATIE
frontaal vlak en sagittotransversale as
transversale exo- en endorotatie
transversaal vlak en frontosagittale
as
ANTERIOR- EN POSTERIORROTATIE
sagittaal vlak en frontotransversale as
elevatie en depressie
frontaal vlak
ELEVATIE EN DEPRESSIE
frontaal vlak
anterior- en posteriorrotatie
sagittaal vlak en frontotransversale
as
RETRACTIE EN PROTRACTIE
frontaal vlak
transversale exo- en endorotatie
transversaal vlak en frontosagittale
as
. Tabel 9.10 Primaire osteokinematische swing- en spinbewegingen van de clavicula.
Mechanische as
Orthogonaal bewegingsvlak
Swingbeweging
sagittotransversaal
frontaal
elevatie
depressie
frontotransversaal
sagittaal
frontosagittaal
transversaal
Spinbeweging
anteriorrotatie
posteriorrotatie
protractie
retractie
30˚
30˚
0˚
0˚
5˚
30˚
. Figuur 9.28 Clavicula: elevatie 0–30° en depressie 0–5° in het frontale
vlak van de thorax.
. Figuur 9.29
versale vlak.
Protractie-retractie
4 anteriorrotatie (S)  - ±°;
4 posteriorrotatie (S)  - ±°.
De anterior- en posteriorrotatiebewegingen van de clavicula
kunnen als spinbewegingen worden benoemd, die vooral optreden bij armbewegingen als anteflexie-elevatie (anteriorrotatie
van de clavicula in de ruimte) en retroflexie-elevatie (posteriorrotatie van de clavicula in de ruimte).
Het betreft bewegingen om een frontosagittale as, gelegen in het
manubrium sterni, waarbij de bewegingen plaatsvinden in het
transversale coördinaatvlak (. figuur 9.29). De bewegingsuitslagen zijn:
4 protractie (T) –°;
4 retractie (T) –°.
De bewegingen van de clavicula kunnen als swingbewegingen worden benoemd.
9.6
Clavicula: protractie 0–30° en retractie 0–30° in het trans-
Artrokinematica van het schoudercomplex
Anteriorrotatie-posteriorrotatie
Het betreft bewegingen om een frontotransversale as, waarbij de
bewegingen plaatsvinden in het sagittale coördinaatvlak (. figuur 9.30). De bewegingsuitslagen zijn:
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Primair wordt de artrokinematica van het glenohumerale systeem en van het primaire scapulothoracale systeem beschreven.
Bij het glenohumerale systeem worden de bewegingen beschre-
Pag. 0409
410
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
rotatieas
lig. sternoclaviculare
anterius
30˚
lig. interclaviculare
clavicula
Art. humeri en junctura subacromialis
m. subclavius
costa I
lig. costoclaviculare
sternum
. Figuur 9.30 Clavicula: anteriorrotatie 0- ca. 15° en posteriorrotatie 0ca. 15° in het sagittale vlak.
9
ven van de rechter humerus in achtereenvolgens de art. humeri,
de junctura subacromialis en het bicipitale glijmechanisme bij
(achtereenvolgens) de anteflexie-elevatie, de beweging van
MLPP naar CPP, de zogeheten ‘circumductiebeweging’ en de
‘deviatiebeweging’. Bij het primaire scapulothoracale systeem
worden de belangrijkste scapulabewegingen ten opzichte van
de thorax beschreven en de artrokinematische consequenties
voor het acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewricht bij
een vijftal eindstandige bewegingen van de schoudergordel.
> De artrokinematische bewegingen worden beschreven
voor het rechter caput humeri, gezien vanaf distaal of
lateraal. Dit is vooral van belang bij de beschrijving van
de intra-articulaire tolbeweging.
9.6.1
goede en vergemakkelijkt het behalen van de gestelde doelen.
Waar nodig wordt gekozen voor een zuivere beschrijving van de
artrokinematica. Verder wordt van een viertal complexe, maar
functionele schoudergordelbewegingen een artrokinematische
analyse voor elk van de deelgewrichten gemaakt.
Algemene artrokinematica van het
glenohumerale systeem
Het glenohumerale systeem bestaat uit de art. humeri, de junctura subacromialis en het bicipitale glijmechanisme. De drie
verbindingen vormen samen een articulatio duplex, waarbij
het caput humeri convex is en de andere partners gezamenlijk
de concaviteit vormen. Elke beweging van het caput humeri
heeft artrokinematische consequenties voor elk van de deelgewrichten.
Om pragmatische redenen wordt in . tabel 9.11 eerst de
‘globale’ artrokinematica van de art. humeri en de junctura subacromialis (HSMI) weergegeven. Hiermee wordt bedoeld dat
slechts de eendimensionale bewegingsrichting van de schuifcomponenten wordt aangegeven, terwijl gedurende een dynamische driedimensionale beweging de schuifrichtingen evenzeer dynamisch veranderen. Bij de zuivere artrokinematica is
het gebruikelijk dat er bij het begin van de abductie in de art.
humeri gesproken wordt van een ‘toenemend caudale’ en een
‘afnemend mediale’ schuif, en op het einde van de abductie van
‘toenemend lateraal’ en ‘afnemend caudaal’. In dit boek wordt
echter gekozen voor ‘caudaal’. Dit komt de duidelijkheid ten
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
In . tabel 9.11 wordt de ‘globale’ artrokinematica van de art.
humeri en de junctura subacromialis beschreven met betrekking tot de volgende eendimensionale osteokinematische bewegingen:
4 anteflexie en retroflexie;
4 abductie en adductie;
4 horizontale flexie en extensie;
4 sagittale exo- en endorotatie (F = °);
4 frontale exo- en endorotatie (S = °);
4 transversale exo- en endorotatie (F = °).
Daarna wordt de artrokinematica van het schoudercomplex nader geanalyseerd aan de hand van een viertal functionele bewegingen en zal de tabel zijn nut bewijzen.
De volgende vier functionele bewegingen in het glenohumerale systeem worden artrokinematisch geanalyseerd door ze in
fases te verdelen en het artrokinematisch bewegingsgedrag per
fase te beschrijven:
4 de anteflexie-elevatie;
4 de beweging van MLPP naar CPP;
4 de ‘deviatiebeweging’;
4 de ‘circumductiebeweging’ (‘rondje buitenom’).
Artrokinematische beschrijving van de anteflexieelevatie (0–80°, 80–170°, 170–180°)
De anteflexie-elevatie is een complexe schoudergordelbeweging
die in de manuele therapie veel toepassingen kent. Daaraan zijn
het functionele belang in het kader van de ICF en de energetische voordelen van de biomechanica debet. Wanneer de rechter
humeruskop vanaf distaal (of lateraal) wordt beschouwd, vindt
artrokinematisch vooral een tol linksom (counter clockwise)
plaats, waarbij het bindweefsel min of meer gelijkmatig om het
collum wordt gespiraliseerd. Eindstandig verkeert de scapula –
mede dankzij de positie van de clavicula, die op de eerste rib
steunt – in een stabiele positie. De cavitas glenoidalis ‘kijkt’ nu
overwegend naar craniaal en vormt zo een stabiel steunvlak
voor de humerus als er moet worden geduwd of als er lasten
boven het hoofd worden gedragen. In dit boek wordt het ‘globale’ scapulo-humerale ritme (:) gehanteerd, zoals beschreven
door Kapandji () en Stenvers et al. ().
Bij de actieve anteflexie-elevatie wordt de scapula van het
begin tot het einde en continu musculair gestabiliseerd. De scapula positioneert zich daarbij ten opzichte van de humerus en
de clavicula zodanig dat de spanning in het gewrichtsbindweefsel gedurende de gehele beweging zo minimaal mogelijk blijft
volgens de wet van het ‘minimal energy principle’. In de volgende paragraaf wordt aandacht besteed aan de verschillende
glijvlakken die het caput humeri (‘de gesmeerde kogel’) van de
humerus tijdens deze beweging gelijktijdig gebruikt.
Pag. 0410
411
9.6 • Artrokinematica van het schoudercomplex
9
. Tabel 9.11 De osteokinematische basisbewegingen met de beschrijving van het artrokinematische bewegingsgedrag van de humerus in de art.
humeri en de junctura subacromialis (HSMI). De primaire schuif- of tolcomponenten zijn weergegeven in hoofdletters, de gekoppelde secundaire
artrokinematische componenten in kleine letters. De tolcomponent wordt benoemd van de rechter humeruskop, gezien vanaf distaal.
Artrokinematische beweging
Osteokinematische beweging
ROM
anteflexie humerus
0–80°
Tol/schuif t.o.v. de cavitas
glenoidalis
Tol/schuif t.o.v. het craniale
glijvlak van de junctura
subacromialis
ANTEFLEXIECOMPONENT
TOL LINKSOM (counter clockwise)
DORSAAL
abductiecomponent
caudaal
mediaal
exorotatiecomponent
ventraal
tol linksom (counter clockwise)
RETROFLEXIECOMPONENT
TOL RECHTSOM
VENTRAAL
adductiecomponent
craniaal
lateraal
endorotatiecomponent
dorsaal
tol rechtsom (clockwise)
ABDUCTIECOMPONENT
CAUDAAL
MEDIAAL
retroflexiecomponent
tol rechtsom
ventraal
endorotatiecomponent
dorsaal
tol rechtsom
retroflexie humerus
abductie humerus
0–60°
0–90°
adductie humerus
90–0°
CRANIAAL
LATERAAL
horizontale flexie humerus
0–110°
DORSAAL
TOL RECHTSOM
horizontale extensie humerus
0–15°
VENTRAAL
TOL LINKSOM
horizontale (sagittale) exorotatie (F = 90°) humerus
0–80°
TOL LINKSOM
DORSAAL
horizontale (sagittale) endorotatie (F = 90°) humerus
0–60°
TOL RECHTSOM
VENTRAAL
frontale exorotatie (S = 90°) humerus
0–30°
CRANIAAL
LATERAAL
frontale endorotatie (S = 90°) humerus
0–100°
CAUDAAL
MEDIAAL
transversale exorotatie (F = 0°) humerus
0–60°
EXOROTATIECOMPONENT
VENTRAAL
TOL LINKSOM
retroflexiecomponent
tol rechtsom
ventraal
adductiecomponent
craniaal
lateraal
ENDOROTATIECOMPONENT
DORSAAL
TOL RECHTSOM
anteflexiecomponent
tol linksom
dorsaal
abductiecomponent
caudaal
mediaal
endorotatie (F = 0°) humerus
0–100°
In het glenohumerale systeem komt de humeruskop tijdens
anteflexie-elevatie in contact met drie glijvlakken:
4 het mediale glijvlak: de art. humeri;
4 het craniale glijvlak: de junctura subacromialis;
4 het laterale glijvlak: het bicipitale glijmechanisme.
Het glenohumerale systeem (HSMI) speelt niet tijdens het gehele bewegingstraject van de anteflexie-elevatie een even grote
rol. Tussen  en ° is het glenohumerale systeem zeer actief,
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
maar van  tot ° wordt vooral het primaire scapulothoracale
systeem benut. Op het einde van de beweging (tussen  en
°) wordt de spanning in het bindweefsel van dit systeem zó
groot dat het glenohumerale systeem nog een weinig gaat meebewegen. Ten slotte wordt het secundaire scapulothoracale systeem (wervelkolom en ribben) aangesproken op zijn schokdempende kwaliteiten.
Tijdens de anteflexie-elevatie worden het glenohumerale,
het primaire en het secundaire scapulothoracale systeem vaak
Pag. 0411
412
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
. Tabel 9.12 Artrokinematica van de anteflexie van 0–80° in het glenohumerale systeem. Het caput humeri beweegt tegelijkertijd ten opzichte van
de cavitas glenoidalis, het acromion en de bicepspees. De tolcomponent wordt benoemd van het rechter caput humeri, gezien vanaf distaal (of
lateraal).
Osteokinematische bewegingscomponent
Artrokinematica art. humeri
Artrokinematica junctura
subacromialis
Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme (‘zadelgewricht’)
TOL LINKSOM
SCHUIF naar DORSAAL
SCHUIF naar CRANIAAL
abductiecomponent
schuif naar caudaal
schuif naar mediaal
schuif naar craniaal
exorotatiecomponent
schuif naar ventraal
tol linksom
glij(!) naar ventraal
voor een rol naar dorsaal (iets lateraal) en een schuif naar ventraal (iets mediaal).
100%
secundair
scapulothoracaal
systeem
primair scapulothoracaal
systeem
glenohumeraal
systeem
9
Artrokinematica junctura subacromialis 0–80°
De anteflexie van het caput humeri veroorzaakt in de junctura
subacromialis (het craniale deelvlak van de concaviteit) primair
een rol naar ventraal en een schuif naar dorsaal. De secundaire
abductiecomponent veroorzaakt een rol naar lateraal en een
schuif naar mediaal. De exorotatiecomponent zorgt voor een
tolbeweging linksom (counter clockwise) van het rechter caput
humeri op het craniale glijvlak van de junctura subacromialis.
Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme 0–80°
0˚
30˚
60˚
90˚
120˚
150˚
180˚
anteflexie-elevatie ( 0-180˚ )
. Figuur 9.31 Participatie – uitgedrukt in procenten – van het glenohumerale, primaire en secundaire scapulothoracale systeem tijdens de anteflexie-elevatiebeweging van 0 tot 180°.
gelijktijdig, meer of minder en op verschillende tijdstippen ingeschakeld. . Figuur 9.31 maakt duidelijk wanneer en in welke
mate deze systemen tijdens de beweging ten opzichte van elkaar
worden aangesproken.
Het begin van de beweging (tussen  en °) wordt geanalyseerd in het glenohumerale systeem. Het einde van de beweging
(tussen  en °) wordt alleen voor de art. humeri beschreven. De betekenis voor de praktijk wordt hieronder duidelijk
gemaakt. . Tabel 9.12 geeft een overzicht van de artrokinematica van de anteflexie-elevatie van –° in het glenohumerale
systeem.
Artrokinematica art. humeri 0–80°
De zuiver in het sagittale vlak uitgevoerde anteflexie-elevatie
veroorzaakt primair artrokinematisch een anteflecterende tolbeweging (tol linksom) van het rechter convexe caput humeri op
het mediale deelvlak van de concaviteit, de cavitas glenoidalis,
in combinatie met een secundaire caudale en ventrale schuif.
Hiervoor verantwoordelijk zijn een paar graden abductie- en
exorotatiebeweging. Dit zijn de toegevoegde osteokinematische
componenten die nodig zijn om de humerusbeweging – zoals
die past bij de zuivere artrokinematische tol – in het sagittale
coördinaatvlak te kunnen uitvoeren. De abductiecomponent
veroorzaakt een rol naar craniaal (en iets mediaal) en schuif
naar caudaal (iets lateraal). De exorotatiecomponent zorgt
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Het extra-articulaire deel van het bicipitale glijmechanisme in
de sulcus intertubercularis is het laterale deelvlak van de concaviteit. Dit zou morfologisch gezien kunnen worden als een
zadelgewricht (. figuur 9.10, . figuur 9.32 en intermezzo .).
Voor ad- en abductie, ante- en retroflexie gedraagt de pees zich
ten opzichte van de convexe humerus als concaviteit. Voor de
exo- en endorotatiebewegingen is de sulcus intertubercularis
echter concaaf en de pees convex. De primaire anteflexiecomponent en de secundaire abductiecomponent veroorzaken nu
een rol naar caudaal en een schuif naar craniaal van het caput
humeri ten opzichte van de pees. Door zijn ‘fixatie’ in de sulcus
intertubercularis veroorzaakt de exorotatiecomponent een geringe schommel en glij naar medioventraal van de concave sulcus (caput humeri) ten opzichte van de stilstaande bicepspees.
Dit is van relatief geringe therapeutische betekenis. In verband
met de exorotatiecomponent lijkt het intra-articulaire deel van
de bicepspees van meer belang. Het caput humeri schuift hier
onderdoor naar lateraal als gevolg van het ‘ruitenwisser’- of
‘sweep’-mechanisme (. figuur 9.35).
Tijdens de laatste ° van de anteflexie-elevatie is de spanning in het totale geleidende en stabiliserende bindweefselcomplex van het scapulothoracale systeem zodanig dat de beweging
weer duidelijker in het glenohumerale systeem gaat plaatsvinden (. figuur 9.31). In de eindstandige anteflexie-elevatie ‘kijkt’
de cavitas glenoidalis overwegend naar craniaal. De concaviteit
van de junctura subacromialis ‘kijkt’ nu overwegend naar ventraal. De laatste paar graden anteflexie-elevatie veroorzaken nu
artrokinematisch vooral een rol naar dorsaal en een schuif naar
ventraal van het caput humeri op de cavitas glenoidalis (let wel:
de schuifrichting wordt nu benoemd ten opzichte van de romp
of ten opzichte van het vaste orthogonale assenstelsel). Het caput humeri comprimeert bij deze beweging de nu dorsaal lig-
Pag. 0412
413
9.6 • Artrokinematica van het schoudercomplex
9
acromion, facies articularis
lig. coraco-acromiale
bursa subdeltoidea
m. supraspinatus
processus coracoideus
lig. coracohumerale
bursa subcoracoidea
lig. glenohumerale
superius
gewrichtsholte
bursa subtendinea m. subscapularis l
vrije rand van het diepe blad van de
fascia subscapularis
bursa subtendinea m. subscapularis ll
lig. glenohumerale medium
m. subscapularis
vagina synovialis
intertubercularis
dunne plek in het kapsel
lig. glenohumerale inferius
caput longum van de
m. biceps
recessus axiliaris
m. subscapularis
. Figuur 9.32 De pees van het caput longum van de m. biceps brachii ligt in een vagina synovialis onder het lig. transversum en de pees van de
m. subscapularis in de sulcus intertubercularis. Het lig. coracohumerale en het lig. glenohumerale superius (‘het rotatoreninterval’) liggen recht boven de
synoviale kapselplooi en de m. biceps brachii caput longum (uit Lohman en Zuidgeest, 2011). Het lig. glenohumerale inferius + de recessus axillaris = de
‘hangmat’ en het lig. coracoacromiale = de ‘trampoline’ van de humeruskop.
. Tabel 9.13 Artrokinematische analyse van de beweging van MLPP naar MCPP. De artrokinematische bewegingen worden beschreven voor het
rechter caput humeri, gezien vanaf distaal of lateraal.
Osteokinematische bewegingscomponent
Artrokinematica art. humeri
Artrokinematica junctura
subacromialis
Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme
retroflexie
tol voorover
schuif naar ventraal
schuif naar caudaal
toenemende abductiecomponent
contactareaal verplaatst zich op het
caput humeri naar craniaal;
begin/eind: schuif naar caudaal
schuif naar mediaal
schuif naar craniaal (lateraal glijvlak in
de sulcus)
toenemende exorotatiecomponent
contactareaal verplaatst zich op het
caput humeri naar dorsaal;
begin: schuif naar ventraal;
eind: tol achterover (linksom)
begin: tol buitenwaarts
(linksom);
eind: glij naar dorsaal
begin: tol buitenwaarts (linksom)
(‘sweep’ intra-articulair);
eind: glij naar ventraal (extra-articulair
‘zadelgewricht’!)
gende bursa en schuift daarbij tegelijkertijd naar caudaal. In de
subacromiale ruimte wordt de bursa als een stootkussen gecomprimeerd bij een ballistisch uitgevoerde anteflexie-elevatie.
Hierdoor kan de glijcomponent naar ventraal op de cavitas
worden versterkt en ontstaat bij instabiele schoudergewrichten
een kantelbeweging met slip (. figuur 9.33).
Artrokinematische beschrijving van de beweging
van MLPP naar CPP
Vanuit de uitgangspositie ° anteflexie, ° abductie en onderarm ° geheven ten opzichte van het frontale vlak van de romp
(MLPP) kan met een oneindig aantal variaties in de richting van
de maximale horizontale extensie, maximale abductie en maximale exorotatie (CPP) worden bewogen. In deze paragraaf
wordt gekozen voor een gemiddelde, artrokinematisch interessante en logische weg.
Vanuit de ruststand wordt de humerus door een zo zuiver
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
mogelijke artrokinematische tol allereerst globaal naar de retroflexierichting (terug)gebracht. Het caput en collum humeri bewegen daarbij om de normaal. Osteokinematisch gezien is dit
een zuivere spin van het collum, waardoor de humerusschacht
primair beweegt naar retroflexie en secundair naar abductie en
exorotatie. Aan deze zuivere tol naar retroflexie (extensie)
wordt langzaam toenemend vooral een rol naar dorsaal (Matthijs et al., ), een schuif naar ventraal voor de maximale
exorotatie en een tol naar craniaal met schuif naar caudaal voor
de maximale abductie toegevoegd. Nadat deze componenten
gelijkmatig en maximaal aan de zuivere tolbeweging zijn toegevoegd, wordt op het einde van de retroflexie de CPP van de art.
humeri bereikt. Het caput humeri beweegt tegelijkertijd in de
glenohumerale deelsystemen, waarvan hieronder voor elk afzonderlijk de artrokinematische analyse wordt beschreven
(. tabel 9.13).
Pag. 0413
414
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
Artrokinematica junctura subacromialis van MLPP naar
CPP
Tijdens retroflexie (tol voorover of rechtsom) vindt in de junctura subacromialis op het craniale glijvlak artrokinematisch een
schuif naar ventraal plaats. Door toevoeging van de abductie(schuif mediaal) en exorotatiecomponent (tol buitenwaarts of
tol linksom van het rechter caput humeri, gezien vanaf distaal)
wordt nagenoeg automatisch de CPP van de art. humeri bereikt.
Intermezzo 9.13 Beweging van de MLPP naar de (M)CPP
(II) van het glenohumerale systeem = horizontale
adductie-endorotatie
9
. Figuur 9.33 Eindstandige kantelbeweging bij de anteflexie-elevatie. De
humerus rolt glenohumeraal vooral naar dorsaal en schuift naar ventraal. Bij
de eindstandige anteflexie-elevatie is de scapula vergrendeld en wordt de
bursa door de proximale humerus gecomprimeerd in de junctura subacromialis. Dit wordt door de blauwe pijlen weergegeven. Bij glenohumerale
instabiliteit kan hierdoor tevens de schuif naar ventraal pathologisch worden
versterkt.
Artrokinematica art. humeri van MLPP naar CPP
Bij de retroflexie in de art. humeri vindt hoofdzakelijk een artrokinematische tol vóórover plaats. Dat is een tol van het rechter caput humeri rechtsom op de cavitas glenoidalis, gezien
vanaf lateraal. Door toevoeging van een kleine abductiecomponent (schuif caudaal) blijft de tol als belangrijkste component
bestaan, maar het momentane rotatiecentrum van de beweging
verplaatst zich meer naar craniaal in het caput humeri. Door
het benadrukken van de exorotatiecomponent (rol naar dorsaal
en schuif naar ventraal) verplaatst het contactareaal zich ook
meer naar dorsaal. Op het einde van de beweging is – in een
stabiel gewricht – door de extra abductie- en exorotatiecomponent een dorsaal-caudaal contact ontstaan op de cavitas glenoidalis en een dorsaal-craniaal contact op de humeruskop. De
kromtestralen van deze concave en convexe botdelen zijn ter
plaatse van het optimale contactareaal gelijk. De evolute van
concaaf en convex vallen samen: de close-packed position is bereikt. Dit verrassende artrokinematische proces is goed te visualiseren met behulp van een eenvoudig scapula-humerus-skeletmodel, waarbij de scapula wordt gefixeerd en de humerus aanvankelijk zuiver rond de normaal (in het model een metalen
pen) swingt.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Bij het uitvoeren van een artrokinematisch zuivere tolbeweging in anteflexierichting (het caput en collum humeri bewegen dus om de normaal) ontstaat osteokinematisch een
anteflexie met gecombineerde adductie en endorotatie van
de humerusschacht. Nu wordt er ook een maximaal contactareaal (optimale vormsluiting) in het totale glenohumerale
systeem gevonden. Door het passief benadrukken van deze
endorotatie (mediale schuif) en adductie (tol binnenwaarts)
in de junctura subacromialis rond de 90° anteflexie (dorsale
schuif) kan de eerdergenoemde CPP (7 ook intermezzo 9.9)
van de junctura subacromialis worden ingenomen. De horizontale adductie met endorotatie is de doorgevoerde deviatiepositie II en te zien als de (M)CPP (II) van het glenohumerale systeem.
Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme van MLPP
naar CPP
Ten opzichte van het bicipitale glijmechanisme schuift de humerus door de (horizontale) retroflexiebeweging naar caudaal
ten opzichte van de ‘stilstaande’ bicepspees. De abductiecomponent is eveneens duidelijk waarneembaar. Tijdens de abductiebeweging rolt de humerus aanvankelijk naar caudaal en schuift
hij naar craniaal ten opzichte van de bicepspees. De exorotatiecomponent in de anatomische stand (begin) veroorzaakt een tol
buitenwaarts (linksom) ten opzichte van de intra-articulaire
stilstaande bicepspees. In combinatie met meer dan ° abductie
(eind) ontstaat intra-articulair meer een dorsaalwaartse schuif.
Osteo- en artrokinematica van de
deviatiebeweging
Wanneer het heffen van de arm door abductie-elevatie ten gevolge van een impingementsyndroom van de schouder (M.;
7 ook par. .. ‘Disposities van de schouder vanuit een manueeltherapeutisch begrippenkader’) in de buurt van ° volledig stagneert (NHG diagnosegroep ) of wanneer zich rond °
een painful arc voordoet (NHG diagnosegroep ), kan in sommige gevallen via een ‘omleidende’ beweging – met gecentreerde humeruskop in de kom – de armelevatie worden gefaciliteerd. Een enigszins vergelijkbare ontwijkende passieve beweging in anteflexierichting werd door Sohier () al als ‘la
voie antérieure’ beschreven. In dit boek spreken we van de ‘deviatiebeweging’ in relatie tot het uiteindelijke doel: de ‘circumductiebeweging’. De deviatiebeweging in het glenohumerale
Pag. 0414
415
9.6 • Artrokinematica van het schoudercomplex
systeem (art. humeri, junctura subacromialis en bicipitaal glijmechanisme) kan passief, geleid actief en actief (met beide armen, als huiswerkoefening) worden uitgevoerd en wordt hieronder theoretisch en praktisch uitgewerkt. Deze beweging is een
uiterst waardevolle toevoeging aan het arsenaal van effectieve
manueeltherapeutische en oefentherapeutische behandelingstechnieken (. figuur 9.52).
Uitgangshouding bij de actieve, dubbelzijdige uitvoering:
stabiele spreidstand, ellebogen in ° flexie, schoudergordel, boven- en onderarmen in neutrale positie, de vuisten in eerste
instantie ‘gebald’ (‘positie ’). Dit is dezelfde uitgangshouding
als bij de circumductiebeweging (. figuur 9.51).
Deviatiebeweging – artrokinematica fase I t/m V
Deviatiebeweging – osteokinematisch: vijf primaire deelbewe-
transversale vlak) veroorzaakt artrokinematisch in de art. humeri een schuif naar dorsaal. Het tegelijkertijd benadrukken of
toevoegen van een (maximale) endorotatiecomponent zorgt
voor maximale spiralisatie van het kapsel en leidt tot een afnemende tol vóórover (caput humeri rechtsom in de rechter cavitas glenoidalis) en een toenemende schuif naar caudaal. De
positie met maximale vorm- en krachtsluiting van het totale
glenohumerale systeem is bereikt: de MCPP (II).
gingen (fase I t/m V) van positie  t/m positie V.
Deviatie fase I Abductie tot –° (afhankelijk van het begin
van de painful arc of het impingement) met endorotatie. De
eindstand wordt deviatiepositie I genoemd.
Deviatie fase II Vanuit deze abductiestand: horizontale flexie
(minimaal °, zo mogelijk verder) met behoud van endorotatie
(positie II).
Deviatie fase III Vanuit de nu bereikte positie: frontale exorotatie
tot minimaal ° en zo mogelijk verder tot maximaal (positie
III).
Deviatie fase IV Anteflexie-elevatie van –° met exorotatie
(positie IV). De armen worden maximaal (tot achter de oren)
gestrekt. De (cervico)thoracale wervelkolom maakt extensie en
de scapula beweegt naar caudaal in de MCPP-foudraal (‘patatzak’, 7 intermezzi . en .). Vanuit deze positie kan met
excentrische activiteit van de m. supraspinatus naar positie V
worden bewogen.
Deviatie fase V Retroflexie-depressie in een sagittaal vlak, terug
naar de ontspannen uitgangshouding (positie V). Hiervandaan
kan – via de uitgangspositie (‘positie ’) – positie I weer worden
ingenomen en kan de deviatiebeweging worden herhaald.
In . tabel 9.14 zijn de primaire en secundaire artrokinematische componenten weergegeven voor het glenohumerale systeem.
9
Artrokinematica art. humeri
Deviatie fase I: abductie tot circa 90° De abductie wordt uitge-
voerd in het frontale vlak, met de onderarm(en) in het (para)
sagittale vlak. Dit resulteert bij ° abductie in een submaximale
sagittale of horizontale endorotatiepositie. Artrokinematisch
betekent de abductie een rol naar craniaal en een schuif naar
caudaal.
Deviatie fase II: horizontale flexie tot minimaal 90° met endorotatie De horizontale flexie (met de boven- en onderarm in het
Deviatie fase III: frontale exorotatie tot minimaal 45° De frontale
exorotatie veroorzaakt in het glenohumerale gewricht eerst een
despiralisatie van het kapsel en vervolgens weer een spiralisatie,
maar nu andersom. Dit gaat gepaard met een craniale schuif ten
opzichte van de cavitas glenoidalis, die enigszins naar ventraal
‘kijkt’ (en subacromiaal met een laterale schuif). Ook hier geldt:
wanneer er functieherstel van de schoudergordel optreedt, kunnen deze deelbewegingen verder worden ‘ingeslepen’.
Deviatie fase IV: anteflexie-elevatie van 90–180° met exorotatie
Glenohumeraal is de CPP nagenoeg bereikt. Bij anteflexie-elevatie vanaf ° ontstaat verdere spiralisatie richting exorotatie
(tol linksom in de rechter cavitas glenoidalis), waardoor een
MCPP wordt bereikt. De gekoppelde beweging glenohumeraal
veroorzaakt nog slechts een geringe schuif naar ventraal en caudaal (exorotatie en abductie zijn secundaire anteflexiecomponenten). Het caput humeri zoekt – onder gelijktijdige extensie
van de (cervico)thoracale wervelkolom en de zich naar caudaal
in de ‘patatzak’ vergrendelende scapula (7 intermezzi . en
.) – de weg van de minste weerstand.
Deviatie fase V: retroflexie-depressie 180–0° Tijdens de retro-
De eerste drie deelbewegingen vinden artrokinematisch hoofdzakelijk in het glenohumerale systeem plaats. De vierde deelbeweging wordt hoofdzakelijk in het scapulothoracale systeem
uitgevoerd. Van  tot ° is er slechts sprake van een paar
graden glenohumerale (kantel)beweging, samen met extensie –
en bij enkelzijdige uitvoering – homolaterale rotatie en lateroflexie van de cervicothoracale wervelkolom. Zie . tabel 9.14
voor een globaal overzicht van de artrokinematica van de gemiddelde deelbewegingen.
flexie-depressie (bij voorkeur met excentrische activiteit van de
m. supraspinatus) gaat de despiralisatie in de art. humeri gepaard met een tol vóórover (rechtsom in de cavitas glenoidalis),
een toenemende schuif naar dorsaal en craniaal (relatieve endorotatie en adductie) en een decompressie.
Artrokinematica junctura subacromialis
Deviatie fase I: abductie tot minimaal 90° Artrokinematisch be-
tekent dit (van –° abductie) subacromiaal een schuif naar
mediaal en het in eerste instantie ‘strak trekken’ en geleidelijk
comprimeren van de bursa. Van –° worden vervolgens het
‘rupsbandsysteem’ van de bursa subacromiodeltoidea en de ver-
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Pag. 0415
416
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
. Tabel 9.14 Artrokinematica – de vijf fases van de ‘deviatiebeweging’ in het glenohumerale systeem (HSMI) binnen de totale schoudergordel.
Het rechter caput humeri beweegt (hoofdletters = primaire component). De tolbewegingen worden gezien vanaf distaal of lateraal.
Osteokinematische bewegingscomponent
Artrokinematica art. humeri
Artrokinematica junctura subacromialis
Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme
ABDUCTIE tot minimaal 90° met
endorotatie
SCHUIF naar CAUDAAL
SCHUIF naar MEDIAAL
SCHUIF naar PROXIMAAL
+ retroflexiecomponent
vanaf 45°: vnl. rol1 dorsaal en
schuif ventraal
vanaf 45°: tol buitenwaarts
(linksom)
schuif naar distaal
+ endorotatiecomponent
vanaf 45°: tol vóórover (rechtsom)
schuif ventraal
tol binnenwaarts (rechtsom) =
‘sweep’2 (. figuur 9.34) tot 45°
vanaf 45°: glij naar craniaal en
dorsaal (‘zadelgewricht!’)
HORIZONTALE FLEXIE tot minimaal 90°
SCHUIF naar DORSAAL
TOL BINNENWAARTS (RECHTSOM)
SCHUIF naar PROXIMAAL
+ endorotatiecomponent
schuif naar caudaal
schuif naar mediaal
glij naar craniaal en dorsaal
SCHUIF naar CRANIAAL en TOL
BUITENWAARTS (linksom)
SCHUIF naar LATERAAL
GLIJ naar MEDIAAL
TOL BUITENWAARTS (linksom),
eind: gedwongen schuif naar ventraal/caudaal
SCHUIF naar DORSAAL/LATERAAL
SCHUIF naar PROXIMAAL
despiralisatie en decompressie
door vnl. TOL VOOROVER
(RECHTSOM)
decompressie door vnl. SCHUIF
naar VENTRAAL
SCHUIF naar DISTAAL en toename
spanning
Deviatie fase I
Deviatie fase II
9
Deviatie fase III
FRONTALE EXOROTATIE tot minimaal 45°
Deviatie fase IV
ANTEFLEXIE-ELEVATIE 90–180°
met exorotatie
Deviatie fase V
RETROFLEXIE-DEPRESSIE 180–0°
1
Volgens Matthijs et al. (2002).
Sweep: de ‘veegfunctie’ van de proximale bicepspees over het craniale caput humeri. Door voornamelijk endo- en exorotatiebewegingen vanuit de
anatomische stand wordt dit peesgedeelte als een ruitenwisser tussen kapsel en caput heen en weer geveegd (zie . figuur 9.35).
2
schuifbaarheid van de schouderweefsellagen onderling aangesproken.
Deviatie fase II: horizontale flexie tot minimaal 90° De horizon-
tale flexie veroorzaakt artrokinematisch een tol binnenwaarts
of: rechtsom ten opzichte van het rechter craniale glijvlak.
Door iets verder dan ° horizontaal te flecteren wordt de
‘CPP’ van het subacromiale ‘gewricht’ bereikt. Het benadrukken
van de (maximale) endorotatie vanuit deze stand veroorzaakt
door een toename van de spiralisatie en een toename van de
reeds ingezette mediaalwaarts gerichte schuif zelfs een ‘MCPP’
in de junctura subacromialis en de art. humeri samen, de
‘MCPP (II)’.
Deviatie fase III: frontale exorotatie tot minimaal 45° Door de
Deviatie fase IV: anteflexie-elevatie 90–180° met exorotatie Bij
aanvang van de anteflexie-elevatie is in het glenohumerale systeem een CPP bereikt. Door in het sagittale vlak (met maximaal
mogelijke exorotatie) verder te anteflecteren-eleveren komt ten
opzichte van het craniale glijvak (acromion én bursa) nog enige
schuif naar dorsaal en lateraal tot stand (MCPP): de weg van de
minste weerstand bij een vrij bewegende scapula.
Deviatie fase V: retroflexie-depressie 180–0° Tijdens de retro-
flexie komt (versterkt door excentrische activiteit van de m.
supraspinatus) de decompressie in de junctura subacromialis
tot stand door allereerst een derotatie (afnemende schuif mediaal en toenemende tol binnenwaarts) uit de MCPP en vervolgens door de schuif naar ventraal ten gevolge van de retroflexie.
frontale exorotatie keert de spiralisatie zich nu volledig om, hetgeen in de junctura subacromialis leidt tot een schuif naar lateraal.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Pag. 0416
417
9.6 • Artrokinematica van het schoudercomplex
ventraal
dorsaal
a. endorotatie
ventraal
9
ventraal
dorsaal
dorsaal
b. neutrale stand
c. exorotatie
. Figuur 9.34 Ruitenwisser- of sweepfenomeen van de craniale bicepspees. Rechter art. humeri vanaf craniaal. Beweging van het craniale deel van het
caput humeri onder het transversale en intra-articulaire deel van de pees van de m. biceps brachii a = endorotatiestand; b = neutraalstand; c = exorotatiestand.
Artrokinematica bicipitaal glijmechanisme
beschrijving (. figuur 9.51 in techniek . en oefening . – de
circumductiebeweging).
Deviatie fase I: abductie tot minimaal 90° De abductie veroor-
zaakt een rol naar caudaal en een schuif naar craniaal (proximaal) van het caput humeri ten opzichte van de bicepspees.
Functionele beschrijving van de circumductiebeweging
Uitgangspositie bij dubbelzijdige actieve uitvoering: bij voorkeur
Deviatie fase II: horizontale flexie tot minimaal 90° Tijdens de
horizontale flexie benadert de sulcus intertubercularis de supraglenoïdale oorsprong. Hierbij schuift de humerus in de sulcus
bicipitalis naar craniaal (proximaal) ten opzichte van de bicepspees. Verder verplaatst het caput humeri zich onder de intraarticulaire bicepspees met een tol binnenwaarts, net als in de
junctura subacromialis. Door de endorotatie te benadrukken
(7 ook techniek .: Active Compression Test volgens O’Brien)
neemt de compressie van de bicepsinsertie aan het labrum toe.
Deviatie fase III: frontale exorotatie tot minimaal 45° Door de
frontale exorotatie beweegt de sulcus intertubercularis zich met
de bicepspees opnieuw naar lateraal. De afstand tussen de supraglenoïdale oorsprong en de sulcus neemt weer toe. De bicepspees krijgt wederom een stabiliserende functie en beweegt zich
nauwelijks in zijn sulcus, maar de humerus schuift ten opzichte
van de stilstaande bicepspees naar lateraal, met een lichte tol
buitenwaarts (‘sweep’; . figuur 9.34).
Deviatie fase IV: anteflexie-elevatie 90–180° met exorotatie Tijdens de anteflexie-elevatie met exorotatie schuift de humerus
ten opzichte van de bicepspees naar craniaal (of: proximaal).
In de eindstand wordt de m. triceps brachii op rek belast.
Deviatie fase V: retroflexie-depressie 180–0° Tijdens de retro-
flexie krijgt de bicepspees geleidelijk aan weer meer spanning
en schuift de humerus ten opzichte van de stilstaande pees naar
caudaal (of: distaal).
Circumductiebeweging – osteo- en artrokinematica
Voordat we ingaan op de osteo- en artrokinematica van de
‘circumductiebeweging’, volgt eerst een inleidende functionele
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
een stabiele spreidstand met een ontspannen schoudergordel,
de bovenarmen langs het lichaam, met ° flexie van de ellebogen (. figuur 9.51 positie , foto ). Ook mogelijk zijn zit of rugof zijligging (unilaterale uitvoering).
Uitgangshouding bij passieve en geleid actieve uitvoering: rugligging, schoudergordel in retractie, de arm in maximale exorotatie, de elleboog in ° flexie. De totale beweging wordt
stapsgewijs in rugligging uitgevoerd. Bij voorkeur geleid actief
en zonder fixatie, zodat de scapula vrij tussen de romp en de
behandelbank kan meebewegen.
Zodra de patiënt daartoe zelfstandig in staat is, wordt in
spreidstand beiderzijds de maximale circumductiebeweging uitgevoerd. De bijzondere therapeutische waarde van deze beweging is dat de monoarticulaire glijvlakken van de totale schoudergordel optimaal worden benut gedurende vijf deelbewegingen die een logisch en functioneel karakter hebben. In de beginfase (. figuur 9.51 foto  en , eerste en tweede deelbeweging)
wordt een maximaal haalbare retractie van de totale schoudergordel en exorotatie uitgevoerd.
De spiralisatie (tol achterover of linksom) van het glenohumerale kapsel gaat van de eerste tot en met de derde deelbeweging
(. figuur 9.51 foto , , ’ en ) gepaard met een optimaal contactareaal en optimale spierspanning (. tabel 9.14). Door de vergrendeling van het glenohumerale gewricht wordt het caput humeri
steviger in de concaviteit gecomprimeerd en wordt de scapula
vervolgens steviger tegen de thorax gedrukt. Piekbelasting wordt
vermeden wanneer de eerste drie stappen worden ‘ingeslepen’
door het inbouwen van een toenemende retroflexiecomponent.
De vierde en vijfde deelbeweging (. figuur 9.51 foto  en )
geven telkens de nodige ontspanning en rek door protractie van
de schoudergordel en adductie met endorotatie. De beweging
kan desgewenst elk uur ( tot ×) en op elke gewenste plaats
Pag. 0417
418
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
. Tabel 9.15 Artrokinematica – de vijf fases van de circumductiebeweging in het glenohumerale systeem (HSMI) binnen de totale schoudergordel.
Bij fase 1, 2 en 3 is de (cervico)thoracale wervelkolom in extensie. Bij fase 4 en 5 in flexie. De tolbewegingen worden gezien vanaf distaal of lateraal.
Osteokinematische bewegingscomponent
Artrokinematica art.
humeri (rechter caput
humeri t.o.v. cavitas
glenoidalis)
Artrokinematica junctura subacromialis
(rechter caput humeri
t.o.v. craniaal glijvlak)
Artrokinematica art.
acromioclavicularis
(indien de humerusbeweging eindstandig wordt
doorgevoerd)
Artrokinematica junctura scapulothoracalis
(rechter scapula) vanaf
dorsaal gezien
schuif naar ventraal
tol buitenwaarts van de
humerus (linksom)
miniglij naar dorsaal van
het acromion
glij naar mediaal van de
scapula
schuif naar caudaal
(CPP)
schuif naar mediaal
miniglij naar dorsaal van
het acromion bij doorgevoerde horizontale extensie
tol linksom van de scapula
minischuif naar caudaal
(MCPP)
verdere schuif naar mediaal (met toenemende
compressie)
miniglij van het acromion
naar craniaal bij doorgevoerde abductie-elevatie
verdere tol linksom van
de scapula + glij naar
craniaal en ventraal
schuif naar dorsaal
tol rechtsom
miniglij van het acromion
naar ventraal bij doorgevoerde horizontale flexie
glij van de scapula naar
lateraal en ventraal
tol rechtsom + schuif
naar dorsaal
schuif naar ventraal
miniglij van het acromion
naar ventraal bij doorgevoerde retroflexie en
endorotatie
glij van de scapula naar
caudaal + tol rechtsom
Circumductie fase 1
exorotatie humerus + retractie
scapulothoracaal systeem
Circumductie fase 2
abductie van de humerus tot 90°
+ laterorotatie scapula
Circumductie fase 3
9
abductie-elevatie tot 160° +
laterorotatie en elevatie van de
scapula
Circumductie fase 4
horizontale flexie van de humerus
met protractie van de scapula
Circumductie fase 5
retroflexie + afnemende exorotatie van de humerus + depressie en
mediorotatie van de scapula
worden uitgevoerd (7 ook par. 13.3 ‘Functionele oefeningen
voor de bovenste extremiteit’ en oefening .). De therapeut
kan de patiënt een eenvoudige tekening met de vijf stappen
meegeven of verwijzen naar oefeningen op de praktijkwebsite
(www.fysio.net). Op elk ‘eindpunt’ van de deelbewegingen kunnen individuele bewegingsvariaties worden aangebracht.
Osteokinematische beschrijving van de
‘circumductiebeweging’
Uitgangshouding bij de actieve, dubbelzijdige uitvoering: stabiele spreidstand, ellebogen in ° flexie, supinatie van de onderarmen, gebalde vuisten (‘positie ’, . figuur 9.51). Dezelfde uitgangshouding als bij de deviatiebeweging.
Circumductiebeweging – osteokinematisch: vijf primaire deelbe-
wegingen (circumductie fase  t/m ) van positie  t/m :
1. Exorotatie in beide artt. humeri en een maximale retractie
van de scapula. De eindstand wordt ‘circumductiepositie ’
genoemd.
2. Abductie tot ° (met behoud van de exorotatie en retractie)
(positie ).
3. Submaximale abductie-elevatie met submaximale exorotatie
tot °. Duw de rechter vuist in de linker handpalm, boven
het hoofd (positie ).
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
4. Horizontale flexie (beide humeri tot voor het gezicht) met
exorotatie en protractie. Open de handpalmen. ‘Leg de rechter handrug in de linker handpalm.’ ‘Kijk in je handpalmen’
(positie ).
5. Via retroflexie en afnemende exorotatie naar optimale ontspanning van de schoudergordel. De handen geopend, duimen naar voren en onderarmen gesupineerd voor de buik
(positie ). Hiervandaan kan – via de uitgangspositie (positie ) – positie  weer worden ingenomen en kan de circumductiebeweging worden herhaald (. figuur 9.51).
Intermezzo 9.14 ‘Het actief inslijpen van de
circumductiebeweging fase 1 en (een gedeelte van)
fase 2 ... beweeg door de dikke stroop’
Zie oefening 13.30 (en na verloop van tijd 13.31 en 13.35 met
XCO).
De patiënt met schouderklachten krijgt de eerste ‘laagdrempelige’ huiswerkoefening mee:
‘Oefen fase 1 van de circumductiebeweging’ – vanuit positie
0 naar positie 1 en weer terug (. figuur 9.51).
‘Doe dit elk uur van de dag, minimaal 2×, maximaal 5x, met
gecontroleerde spanning in je schouder- en armspieren. Alsof
je in een groot vat met stroop staat waar je hoofd net bovenuit
Pag. 0418
419
9.6 • Artrokinematica van het schoudercomplex
steekt. Hierdoor wordt je schouderkop tijdens het bewegen
in de kom gecentreerd. Pak bij het terugkeren – in plaats van
positie 0 – je ellebogen en ontspan je schouders telkens even.
Als positie 1 (eindstand) is bereikt, slijp je vervolgens fase 1
en een gedeelte van fase 2 in. Doe dit op geleide van de pijn
zonder te forceren (je beweegt in de richting van de closepacked position ...). Dat kan achter de PC, in de auto, op de
rand van je bed, op de wc ... waar je maar wilt.’
9
wordt in het AC-gewricht bij voorkeur specifiek en direct gemanipuleerd.
De enige aspecifieke en gewrichtssparende HVT-manipulatie voor het AC-gewricht die in dit boek wordt beschreven, is de
tractiemanipulatie volgens Kubis (7 ook techniek .: ‘Art.
acromioclavicularis – tractiemanipulatie vrij naar Kubis’).
Door de manipulerende handwortel naar mediaal óp de clavicula te plaatsen, wordt een aspecifieke gewrichtssparende HVTmanipulatie voor het SC-gewricht verkregen.
Art. acromioclavicularis
Artrokinematische beschrijving van de
circumductiebeweging
In . tabel 9.15 zijn per osteokinematische deelbeweging (fase 
t/m ) de artrokinematische gevolgen weergegeven. In de art.
humeri bestaat de maximale circumductiebeweging van de humerus uit achtereenvolgens exorotatie, abductie, horizontale
flexie en retroflexie. De clavicula maakt een maximale circumductiebeweging. In de junctura scapulothoracalis gaat de scapula via retractie, elevatie met laterorotatie en protractie naar
depressie en mediorotatie. Tevens vindt om een frontosagittale
as een geringe achterover- en vooroverkanteling in de ruimte
plaats, die duidelijker waarneembaar is bij respectievelijk maximale anteflexie-elevatie en maximale retroflexie-elevatie. In
combinatie met de deviatiebeweging en endo- en exorotatieoefeningen (7 oefening .) worden alle mogelijke eindstanden
in de schoudergordel (inlcusief flexie-extensie door pro- en retractie van de wervelkolom) ingenomen.
9.6.2
Algemene artrokinematica van het
scapulothoracale systeem
Het scapulothoracale glijvlak kan driedimensionaal in alle richtingen worden benut, waardoor de cavitas glenoidalis in alle
gewenste richtingen kan worden gepositioneerd, mits de scapula als concaviteit ongestoord over de convexe thoraxwand
kan glijden. Dit gegeven is van belang bij de beoordeling van
de tonus en de kwaliteit (verlengingstraject, eindgevoel) van het
collagene bindweefsel van de scapulothoracale musculatuur. De
animale innervatie van de scapulothoracale musculatuur wordt
voornamelijk verzorgd vanuit de cervicale (!) oorsprongssegmenten C, C en C (. tabel 9.5).
De art. sternoclavicularis wordt in de dagelijkse praktijk
vooral geassocieerd met artritis, artrose en instabiliteit. Met
manuele therapie in enge zin wordt dit gewricht zelden tot
nooit behandeld. Wel kunnen de omringende belemmeringen
voor herstel worden weggenomen waarmee de intrinsieke compensatie wordt gefaciliteerd, waardoor de klachten in de sternoclaviculaire regio zullen afnemen. Voor de manuele therapie in
enge zin is het van belang hoe er in de art. acromioclavicularis
kort vóór en in de eindstand van de schoudergordel wordt bewogen. In het scapulothoracale systeem worden specifieke
HVT-manipulatietechnieken primair uitgevoerd in de art. acromioclavicularis, met natuurlijk enige secundaire invloed op de
art. sternoclavicularis. Vanuit de maximaal haalbare eindstand
van het glenohumerale en primaire scapulothoracale systeem
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
We beschrijven het artrokinematische bewegingsgedrag van het
acromion ten opzichte van de clavicula tijdens de volgende
eindstandige bewegingen in de schoudergordel, waarbij de beweging via het distale deel van de humerus passief wordt doorgevoerd:
4 vanuit de CPP in de art. humeri (abductie-exorotatie-horizontale extensie) wordt de humerus verder doorbewogen in
horizontale extensierichting (naar dorsaal, vanuit circumductiepositie ; . figuur 9.51);
4 vanuit de eindstandige glenohumerale horizontale flexie
wordt de humerus verder doorbewogen in horizontale
flexie-/adductierichting (naar mediaal en dorsaal, vanuit deviatiepositie II; . figuur 9.52);
4 in maximale abductie-elevatie wordt de humerus verder
doorbewogen (naar mediaal) in abductie-elevatierichting.
Let op! Nu pas kan de clavicula ten opzichte van het acromion ‘vrij’ (zonder overmatige compressie) naar caudaal
worden gemanipuleerd (de doorgevoerde circumductiepositie );
4 in anteflexie-elevatie wordt de humerus verder doorbewogen in anteflexie-elevatierichting (naar dorsaal). De clavicula ‘blijft staan’ en het acromion neigt zich naar dorsaal
en craniaal te verplaatsen (de doorgevoerde deviatiepositie
IV).
Clavicula naar ventraal bij horizontale extensie
Tijdens de laatste graden horizontale extensie schommelt en
glijdt het acromion naar afnemend dorsaal en toenemend mediaal. Dit betekent voor de manuele therapie dat we bij een
patiënt met een minimaal beperkte en soms lokaal pijnlijke
horizontale extensie op basis van een functiestoornis in de art.
acromioclavicularis, vanuit de submaximale MCPP een manipulatie van het acromion naar dorsaal of van de clavicula naar
ventraal kunnen uitvoeren. Aan de ventrale zijde van de art.
acromioclavicularis ontstaat een gaping en daardoor een rekbelasting op de ventrale monoarticulaire bindweefselplaten. Een
vergelijkbare gaping ontstaat bij de maximaal doorgevoerde
exorotatie vanuit de anatomische stand (circumductiepositie ;
. figuur 9.51).
Clavicula dorsaal bij horizontale flexie-adductie of
gecombineerde retroflexie/endorotatie
Bij de eindstandige horizontale flexie (tot sagittale vlak)-adductie (tot op de borst) schommelt en glijdt het acromion naar
ventraal. Dit betekent voor de manuele therapie dat een eindstandig (lokaal) pijnlijke en beperkte horizontale flexie van de
Pag. 0419
420
9
Hoofdstuk 9 • De schouderregio
gecombineerde
endorotatie en
retroflexie
exorotatie
a
c
horizontale
extensie
horizontale
flexie
b
d
. Figuur 9.35 Rechter schoudergordel van craniaal gezien. Spanning in het kapsel van de art. acromioclavicularis. a Tijdens de eindstandige gecombineerde retractie van de schoudergordel, retroflexie en endorotatie van de humerus ontstaat er dorsaal in de art. acromioclavicularis een gaping. b Tijdens
de eindstandige horizontale flexie/adductie van de humerus ontstaat er dorsaal in de art. acromioclavicularis een gaping (deviatiepositie II). c Tijdens de
eindstandige retractie van de schoudergordel en exorotatie van de humerus ontstaat er ventraal in de art. acromioclavicularis een gaping (circumductiepositie 1). d Tijdens de eindstandige horizontale extensie/abductie van de humerus ontstaat er ventraal in de art. acromioclavicularis een gaping (circumductiepositie 2 of deviatiepositie I).
schoudergordel kan worden verbeterd door een manipulatie
van de scapula (acromion) naar ventraal en/of van de clavicula
naar dorsaal vanuit de submaximale horizontale adductiepositie. Als alternatieve uitgangspositie kan worden gekozen voor de
gecombineerde retroflexie/endorotatie (arm achter de rug) van
de humerus om een vrijwel identieke voorspanning te verkrijgen. Door zowel horizontale flexie-adductie als de combinatie
van retroflexie en endorotatie ontstaat er aan de dorsale zijde
van het acromioclaviculaire gewricht een gaping en daardoor
een rekbelasting op de dorsale monoarticulaire bindweefselplaten (. figuur 9.35).
Clavicula caudaal/ventraal bij anteflexie-elevatie
Bij een eindstandige anteflexie-elevatie staat de scapula eveneens in laterorotatie, protractie, relatieve depressie en iets posteriorrotatie. Bij het doorvoeren van de anteflexie-elevatie via de
humerus beweegt het acromion zich ten opzichte van de – door
de eerste rib tegengehouden – clavicula enigszins naar dorsaal
en craniaal en nemen zowel de caudale glij als de posteriorrotatie toe en neemt de protractie iets af.
. Tabel 9.16 geeft het artrokinematische bewegingsgedrag
van het acromion weer.
AC-gewricht – manipulatierichting – subluxatietheorie
Clavicula caudaal bij abductie-elevatie
Bij een eindstandige abductie-elevatie staat de scapula – zoals
bij de eindstandige anteflexie-elevatie – in laterorotatie, protractie, iets posteriorrotatie en in relatieve depressiestand ‘vergrendeld’ (7 techniek . ‘Caudaal glijden van de scapula’). Nu bevindt de gewrichtsspleet van de art. acromioclavicularis zich
nagenoeg in het sagittale vlak. De normaal van het acromion
wijst nu naar mediaal. In deze positie is het mogelijk de clavicula zonder ongewenste compressie naar caudaal te bewegen,
waardoor een caudale kapselbelasting ontstaat. Bij het gelijktijdig doorvoeren van de abductie-elevatie via de humerus beweegt het acromion zich ten opzichte van de clavicula naar
craniaal.
T3 – 210 x 279 – Medicine, two columns, fontsize M
<T3_210x279_2KZM_M_v0.23_Extremiteiten_H09_03 ▪ 03-09-14 ▪ 10:06>
Het artrokinematische bewegingsgedrag in het AC-gewricht is
voor de manuele therapie slechts van belang bij eindstandige
bewegingen van de schoudergordel. Om te bepalen in welke
richting de directe manipulatie moet worden uitgevoerd om de
gestoorde AC-gewrichtsfunctie te herstellen, wordt gebruikgemaakt van de ‘subluxatietheorie’. Kort samengevat komt de theorie hierop neer: ‘waar (sub)luxeert (‘schommelt en sleept’) het
acromion naartoe als de bovenarm traumatisch wordt doorbewogen?’ (7 ook intermezzo .. Cave: in dit intermezzo is de
clavicula het aangrijpingspunt in plaats van het acromion).
De gevonden theoretische (sub)luxatierichting van het acromion is de directe manipulatierichting om de geringe translatieof glijstoornis in het AC-gewricht op te heffen. Bij de HVTtechniek wordt uiteraard niet ballistisch en met grote lastarmen
Pag. 0420

Schouder diagnostiek

Nr. 11 november/december 2013 (ed.6)| jaar 2 Aandacht voor: in de