Persoonlijke gegevens Wilt u onderstaande lijst zo volledig mogelijk invullen alstublieft Naam Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Mobiele nummer E-mail adres Geboortedatum Beroep Naam Huisarts en telefoonnr. Andere behandelaars Doorverwezen door Aantal kinderen Verzekering Medische gegevens Wilt u onderstaande gegevens zo volledig mogelijk invullen alstublieft Wat is uw hoofdklacht? : Sinds wanneer heeft u deze klacht? Wat is er tot nu toe aan gedaan en door wie? Is er een diagnose gesteld door een arts, en zo ja, welke arts? Praktijk Gezonde Lijn, Werfhof 5, 1705 DX, Heerhugowaard, [email protected], 06-22520240 Heeft u ook andere klachten? Zijn er bijzondere psychische of emotionele klachten? Wat is uw ziektegeschiedenis? Bent u ergens allergisch of intolerant voor? Komen er (erfelijke of chronische) ziekten of allergieën in de familie voor? Welke medicijnen heeft u de laatste jaren gebruikt? U kunt dit eventueel laten uitprinten bij uw apotheek Praktijk Gezonde Lijn, Werfhof 5, 1705 DX, Heerhugowaard, [email protected], 06-22520240 Welke homeopathische middelen, vitaminen of andere medicatie gebruikt u of heeft u gebruikt? Heeft u wel eens in het ziekenhuis gelegen? zo ja, waarvoor? Heeft u wel eens een operatie ondergaan? Zo ja, waarvoor? Wat voor narcose kreeg u? Heeft u wel eens een ongeval gehad? Zo ja, wat voor ongeval en heeft u daar blijvend letsel aan over gehouden? Heeft u littekens of blijvend letsel? Bent u gevaccineerd? zo ja, waarvoor en waren er bijzonderheden? (kinderziekten, buitenlandse reizen, griep, tbc bijv.) Gebruikt u? Alcohol? Sigaretten of anders? Suiker en zoetigheid? Koffie en Thee? Frisdrank en sappen? Voedingsmiddelen waar u niet zonder kan? Andere bijzonderheden? omcirkelen wat precies? Ja / nee / soms / n.v.t. Ja / nee / soms / n.v.t. Ja / nee / soms / n.v.t. Ja / nee / soms / n.v.t. Ja / nee / soms / n.v.t. Ja / nee / soms / n.v.t. Ja / nee / soms / n.v.t. Praktijk Gezonde Lijn, Werfhof 5, 1705 DX, Heerhugowaard, [email protected], 06-22520240 Hoe is uw eetlust? Zijn er bijzonderheden met betrekking tot: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Longen Hart en bloedvaten, bijvoorbeeld ademnood, spataderen, bloeddruk of pijn in de hartstreek Spijsvertering bijv. zuurbranden, oprispingen of stoelgang problemen Neurologische ziekten/klachten bijv. zenuwuitval, hoofdpijn, MS, epilepsie Reumatische klachten bijv. reuma, gewrichtspijn en rugpijn Ziekten van hoofd of keel; bijv. voorhoofdsholte, neus, oor, verkouden, amandelen Zien en horen Gebit; bijv. amalgaamvullingen, kronen, behandelingen, plaatje, ontstekingen Hormonale storingen; bijv. bijnieren, schildklier, hypofyse, eierstokken, prostaat Urologische ziekten bijv. nieren, blaas en blaasontstekingen Voor vrouwen Gynaecologische ziekten bijv. operaties Hoe staat u op? Bent u dan uitgerust? Heeft u slaapproblemen? Hoe is uw stoelgang? Is deze regelmatig? Hoeveel keer per week? Wat voor kleur? Wat is de consistentie? Heeft u wel eens spontaan diaree? Overige bijzonderheden? Heeft u huisdieren? Bent u wel eens gebeten door een dier? Bent u wel eens gebeten door een teek? Heeft u toen antibiotica gekregen? Binnen hoeveel tijd is die kuur gestart na tekenbeet? Praktijk Gezonde Lijn, Werfhof 5, 1705 DX, Heerhugowaard, [email protected], 06-22520240 Bent u snel kouwelijk of warm? Heeft u een droge huid? Heeft u last van haaruitval? Bent u snel moe? Kunt u opbrengen wat u eigenlijk zou willen doen op een dag? Hoe is uw menstruele cyclus? (alleen vrouwen) Als u zelf zwanger bent geweest, hoe verliep de zwangerschap? Waren er complicaties? Gebruikt u de pil of anders? Heeft u wel eens schimmelinfecties gehad? Heeft u kalknagels? Ja / nee Ja / nee Waar? Waar? Heeft u ooit ringworm, zwemmerseczeem of anale jeuk gehad? Ja / nee Wat? ***Heeft u een pacemaker? ja / nee (Bij ja mag u niet op de weegschaal staan op de praktijk, u dient hier zelf aan te denken!)*** Wat zijn uw eigen gedachten over de mogelijke oorzaken van je klachten? Kunt u in het kort formuleren wat u van mij verwacht? Welk cijfer zou u uzelf geven op dit moment voor uw motivatie om uw eet- en leefstijl aan te passen van 0-10? Cijfer: Welke hindernissen ziet u eventueel bij het veranderen van leefstijl? Praktijk Gezonde Lijn, Werfhof 5, 1705 DX, Heerhugowaard, [email protected], 06-22520240 Graag de vragenlijst zo volledig mogelijk invullen en ook de uitslagen van medische onderzoeken meenemen met de door u ingevulde overige papieren. U kunt bloeduitslagen bij uw huisarts opvragen en medicijnlijsten bij uw apotheek. Kijkt u deze goed na of het nog klopt. Mijn consultprijs is in 2014: 65 EURO PER UUR. De prijslijst hangt op mijn praktijk Zorgverzekering vergoed deze kosten niet Betalingstermijn is binnen 14 dagen Afspraak verzetten? Graag 48 uur van tevoren, zodat de kosten niet alsnog voor uw rekening komen! Dit tarief geldt voor de consulten via Skype of persoonlijk consult aan de praktijk. Mijn Skype naam is: Marlies Zorgman Mocht u een afspraak willen maken, vraag dit dat via [email protected] of bel 06-22520240 Telefonische consulten worden per 10 minuten gefactureerd en dus afgerond naar boven of beneden. Ik werk uitsluitend op afspraak en mijn praktijk is 's avonds en in het weekend gesloten. Benodigde onderzoeken en supplementen worden los gefactureerd door het laboratorium. De kosten hiervan hangen af van het onderzoek en supplementen af dat aangevraagd word. Zodra u heeft betaald word het onderzoek naar u opgestuurd. Overige tarieven zijn te lezen op de praktijk of op te vragen via mail. Op al mijn behandelingen zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing zoals te lezen in de BEHANDELOVEREENKOMST. Zodra U met mij overlegt, betekent dit dat U de algemene voorwaarden aanvaardt. Bij twijfel dient u altijd een arts te raadplegen. Ondanks grote zorg kan ik geen garantie geven dat de behandeling aan zal slaan. Praktijk Gezonde Lijn, Werfhof 5, 1705 DX, Heerhugowaard, [email protected], 06-22520240 Eventuele extra ruimte om aanvullende informatie op te schrijven; Praktijk Gezonde Lijn, Werfhof 5, 1705 DX, Heerhugowaard, [email protected], 06-22520240