Inschrij Inschrijfformulier Biodanza DANZenz. 2014 – 2015 De lessen starten Woensdag 3 september 2014 en eindigen eind juli 2015 Woensdag Donderdag 20:00 Weekgroep Heerhugowaard 10:00 – 11:30 Basis weekgroep Schagen 20:00 – 21:30 Weekgroep Heiloo De lessen zijn in Heerhugowaard – bs Reflector Keerkring 49 Heerhugowaard Heiloo – Dans-‐ en Muziekschool Heiloo Marienstein 178A Heiloo Schagen – Ballet-‐ en Dansstudio Chantal Zijperweg 4 Schagen Er is geen Biodanza tijdens de volgende vakanties: 22 december t/m 2 januari Voor-‐ en achternaam: ___________________________________________________________________ Straatnaam en huisnummer: _______________________________________________________________ Postcode en woonplaats: __________________________________________________________________ Telefoonnummer:________________________________________________________________________ E-‐mail adres: ____________________________________________________________________________ Geboortedatum: _________________________________________________________________________ Kosten zijn 100 euro per 10 rittenkaart Graag het bedrag overmaken vóór de eerstvolgende les van de kaart op rekening NL21 TRIO 0197 9001 27 t.n.v. DANZenz. Alkmaar of contant voldoen tijdens de les. * Hoe ben je op de hoogte gekomen van deze Biodanza lessen? □ internet/ website □ krantje aan huis □ flyer in winkel/bieb □ anders: ______________________________ * Heb je ervaring met Biodanza? Zo ja, waar/wanneer gevolgd? * Welke verwachting of wens heb je met het volgen van Biodanza? * Heb je fysieke of mentale klachten, nu of recent gehad? Zo ja, en indien relevant: welke klachten, gebruik je medicijnen of ben je onder behandeling? Opmerkingen: -‐Tijdens Biodanza is het belangrijk dat je goed naar je lichaam luistert en de verantwoordelijkheid neemt om daar naar te handelen. Het is absoluut niet de bedoeling dat je over je grenzen heengaat. Hiervoor draag je zelf verantwoording. Biodanza gaat niet samen met drugsgebruik en alcohol is ongewenst vóór de les. -‐Biodanza kan je op verschillende gebieden ondersteunen, zowel lichamelijk als geestelijk. Het is echter geen vervanging van alternatieve of reguliere medische begeleiding indien nodig. Geef blessures door, meld tussentijdse veranderingen die relevant kunnen zijn en raadpleeg eventueel je arts, specialist of therapeut. Met ondertekening en retournering per post/e-‐mail van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met de genoemde kosten en gestelde voorwaarden. Handtekening: _________________________ Datum: _________________________ Plaats: _________________________ Retour aan: DANZenz. Tav Doreen Das Prins Hendrikstraat 1 1814ED Alkmaar of [email protected] DANZenz. KvKnr 59517581 www.DANZenz.nl [email protected]