Projectcode Jaarverantwoording 2013 Versie Definitief Datum 15 december 2014 Opsteller Redactiecommissie Jaarverantwoording Beheerder Redactiecommissie Jaarverantwoording Opdrachtgever Raad van Bestuur, Erasmus MC Jaarverslag 2013 © 2014, Erasmus MC 1/120 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Inhoudsopgave 1 Voorwoord 3 2 Structuur en strategie 5 2.1 Structuur van de organisatie 5 2.2 Strategie 6 2.3 Bestuur en toezicht 9 2.4 Besluitvorming en advies 17 3 Patiëntenzorg 24 3.1 Kwaliteit 24 3.2 Veiligheid 54 3.3 Samenwerking 60 3.4 Legitimering academische component 66 3.5 Maatschappelijk verantwoord 69 4 Onderzoek 70 4.1 Kwaliteit 70 4.2 Veiligheid 71 4.3 Samenwerking 72 4.4 Maatschappelijk verantwoord 73 5 Onderwijs en opleiding 76 5.1 Kwaliteit 76 5.2 Samenwerking 76 5.3 Maatschappelijk verantwoord 77 6 Organisatie 79 6.1 Personeel 79 6.2 Financiën en bedrijfsvoering 90 6.3 ICT 103 6.4 (Nieuw)bouw en huisvesting 104 6.5 Maatschappelijk verantwoord ondernemen 106 7 Toekomst 111 Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 114 © 2014, Erasmus MC Pagina 2/120 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 1 Voorwoord Op weg naar Zichtbaar Beter Het Erasmus MC staat voor een gezonde bevolking en excellente zorg door onderzoek en onderwijs. Baanbrekend werken, grenzen verleggen en voorop lopen, in onderzoek, onderwijs en zorg. Bij ons werken denkers die doen: gedreven aanpakkers die met veel verstand van zaken de kennis over ziekte en gezondheid vergroten, de diagnostiek en behandeling van zorg verbeteren en voortdurend zoeken naar manieren om te vernieuwen. Zichtbaar Beter Samen met patiënten, studenten, externe relaties en medewerkers hebben we in 2013 een nieuwe, inspirerende meerjarenstrategie ontwikkeld, Koers18. Onze koers naar 2018 heeft als ondertitel ‘Zichtbaar Beter’. We werken hard aan het verbeteren en vernieuwen van de zorg van vandaag en de gezondheid van morgen. En we willen voor onze patiënten, studenten en andere relaties beter zichtbaar maken wat we doen en waarvoor ze juist bij het Erasmus MC moeten zijn. De belangrijkste ambities uit Koers18? Het Erasmus MC wil erkend leidend zijn als het gaat om het creëren van toegevoegde waarde voor de patiënt en de maatschappij. Als het gaat om zorg, verleggen wij de komende jaren de focus naar complexe en innovatiegerelateerde zorg, waarbinnen ook acute zorg een plaats heeft. Dat gaan we de komende jaren steeds effectiever en efficiënter doen: een zo hoog mogelijke kwaliteit tegen zo laag mogelijke kosten. Ook zetten wij ons in om maatschappelijke problemen aan te pakken op het gebied van de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, onderwijs en wetenschap. Zo zorgen we dus ook voor zorg in de toekomst. Een ander belangrijk onderwerp uit de meerjarenstrategie is internationalisering. Internationale samenwerkingen leiden tot betere onderzoeken en uiteindelijk tot betere behandelingen voor onze patiënten en een betere gezondheid voor de bevolking. Financieel gezond Het jaar 2013 stond wederom in het teken van grote financiële uitdagingen. De realisatie van de nieuwbouw, de implementatie van nieuwe zorg- en labsystemen en het uitvoeren van Koers18 maken, samen met de vermindering van de omzet, een strak financieel kader noodzakelijk. Forse bezuinigingen, minder externe geldstromen en een andere manier van declareren. Door deze extra uitdagingen hebben we voor 2013 aanvullende beslissingen genomen om het Erasmus MC ook in de toekomst financieel gezond te houden. Zo kunnen we ook de komende jaren weer veel goeds doen voor onze patiënten, voor onze studenten en voor de gezondheidszorg. Successen vieren De medewerkers van het Erasmus MC maken het verschil. Nu en in het verleden. Zij zetten zich met hart en ziel elke dag weer in voor zorg, onderzoek, onderwijs en opleidingen of zorgen vanuit de ondersteunende diensten voor de ondersteuning van deze processen. Dit doen zij samen met onze partners als het Havenziekenhuis, in de BeterKeten en binnen Medical Delta. Successen vieren is niet iets dat we als Erasmus MC gemakkelijk doen. Wij zijn geneigd om ‘op z’n Rotterdams’ alweer bezig te zijn met hoe het nog beter kan. Maar we zijn trots op het feit dat het Erasmus MC in 2013 in de Europese top 10 van het Britse vakblad Times Higher Education staat. Wij zijn het enige © 2014, Erasmus MC 3 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 UMC in die top van beste medische instituten van Europa. Een prachtig resultaat van onze prestaties op het gebied van medisch onderwijs en onderzoek. We zijn trots op het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, dat in 2013 haar 150-jarig bestaan vierde. In 2014 vieren we 100 jaar kankerbehandeling en -onderzoek in Rotterdam, die vanaf 1 januari 2014 zijn gebundeld onder de naam Erasmus MC Kanker Instituut. Het eerste deel van onze nieuwbouw is aan het begin van 2013 opgeleverd. In 2017 is de hele organisatie gehuisvest op één locatie. Met de nieuwbouw realiseren we hét universitair medisch centrum van de toekomst: een prettige, gezonde en veilige plek voor onze patiënten én een plek om zichtbaar beter te werken en te leren. Onze diepste overtuiging is dat we de zorg beter kunnen maken en kunnen bijdragen aan het zo lang mogelijk gezond houden van mensen. Professionals die door het Erasmus MC zijn opgeleid, verbinden de nieuwste wetenschappelijke inzichten met praktisch handelen, zodat we patiënten en mensen met een zorgvraag hier optimaal van profiteren. Samen maken we de gezondheidszorg zichtbaar beter. Prof. dr. E.J. (Ernst) Kuipers, Voorzitter Raad van Bestuur Erasmus MC Prof. dr. J. (Jaap) Verweij, Decaan/vicevoorzitter Raad van Bestuur Erasmus MC Drs. D.W. (David) Voetelink RA, Lid Raad van Bestuur Erasmus MC Verantwoording Het Erasmus MC legt elk jaar verantwoording af over hoe de organisatie heeft gefunctioneerd in de jaarverantwoording zorginstellingen (het Jaardocument). Deze jaarverantwoording bestaat uit twee delen: de jaarrekening en DigiMV. Het ministerie van VWS heeft de verplichting van het maatschappelijk verslag per verslagjaar 2012 laten vervallen. Het Erasmus MC kiest er echter voor zich niet alleen te verantwoorden via de verplichte jaarrekening en DigiMV, maar de cijfers toe te lichten in een eigen jaarverslag over het kalenderjaar 2013. Op http://www.jaarverslagenzorg.nl vindt u de bijlagen van DigiMV. Algemene informatie over het Erasmus MC vindt u hier. De cijfers in onze geconsolideerde jaarrekening zijn inclusief het Havenziekenhuis en Erasmus MC Holding BV. De overige (personele) cijfers zijn exclusief het Havenziekenhuis. Onze auditors hebben het gehele jaarverslag kritisch meegelezen. © 2014, Erasmus MC 4 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 2 Structuur en strategie 2.1 Structuur van de organisatie Afdelingen in het Erasmus MC zijn gegroepeerd in negen thema’s: samenwerkingsverbanden van afdelingen die processen binnen de afdelingen en afdelingsoverstijgende processen ondersteunen. In totaal telt het Erasmus MC 54 afdelingen. De afdelingen binnen het primaire proces vormen samen het fundament van het Erasmus MC. Daar, aan de basis, ontstaan de initiatieven voor innovatie en onderzoek en wordt continu gewerkt aan (proces)verbeteringen om patiënten en studenten nog beter te kunnen begrijpen en hen meer optimaal te kunnen behandelen en bedienen. Het afdelingshoofd is integraal verantwoordelijk voor zijn afdeling. Alle uitvoerende ondersteunende taken die niet op themaniveau georganiseerd hoeven te worden, zijn samengebracht in twee Service Organisaties (SO’s): een Service Organisatie en een SO Kennis. Alle taken ter ondersteuning van strategie, beleidsontwikkeling en verantwoording zijn georganiseerd binnen SB&V. De concerncontroller levert binnen SB&V een bijdrage aan het realiseren van de strategische doelstellingen van het Erasmus MC. Hij neemt daarnaast een onafhankelijke positie in (rechtstreeks onder de Raad van Bestuur) om de toetsende, bewakende en adviserende rol naar behoren te kunnen vervullen. Om deze taak uit te kunnen voeren, geeft de concerncontroller leiding aan Finance & Control. Daarnaast kent het Erasmus MC twee programma’s: één voor Integrale Bouw en één voor Digitaal Op Koers. Het Erasmus MC is een publiekrechtelijke rechtspersoon op basis van artikel 1.13,2 van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (WHW). Het Havenziekenhuis en Erasmus MC Holding BV zijn 100 procent dochterondernemingen van het Erasmus MC. De taken en bevoegdheden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn vastgelegd in het Bestuursreglement Erasmus MC. Binnen de Raad van Bestuur is een portefeuilleverdeling vastgesteld. Omdat integraal management binnen het Erasmus MC het leidend principe is, heeft elk van de leden van de Raad van Bestuur een integrale verantwoordelijkheid voor de afdelingen en/of ondersteunende diensten die tot zijn of haar portefeuille behoren. Tezamen vormen de leden van de Raad van Bestuur een collegiaal bestuur. © 2014, Erasmus MC 5 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 2.2 Strategie Van Samen & Verbinden naar Zichtbaar Beter Het Erasmus MC heeft vanaf 1 januari 2009 gewerkt aan het realiseren van de strategische visie Koers ’013, Samen & Verbinden. Koers ’013 was door de medewerkers van het Erasmus MC ingezet om de organisatie nog beter te maken. De in 2013 ontwikkelde koers voor 2014-2018 - Zichtbaar Beter - is een logisch vervolg hierop. Koers18 is op 1 januari 2014 van start gegaan. 2.2.1 Enkele resultaten Koers ‘013 Patiëntenzorg Onder Koers ’013 zijn zorgpaden ontwikkeld, die garant staan voor naadloze zorg voor patiënten, patiëntveiligheid, een excellente kwaliteit van zorgverlening, een toegewijde bejegening en duidelijke communicatie. Patiënten, maar ook huisartsen, verwijzers en andere zorgverleners worden nadrukkelijk betrokken bij het verbeteren van zorg. In een zorgpad zijn zorgprocessen ingericht rondom de patiënt en op het optimaal afstemmen van de multidisciplinaire behandeling van patiënten. Een van de doelstellingen voor 2013 was de doorlooptijd van paden te verminderen en het starten met capaciteitsmanagement. Het doel: komen tot een effectievere en efficiëntere bedrijfsvoering waarbij vraag naar en aanbod van capaciteiten meer in balans zijn. Met de campagne ‘De Patiënt Prominent’ is het Erasmus MC een open dialoog aangegaan met patiënten en medewerkers over een verbetering van de zorgverlening. Ansichtkaarten en campagnebeelden met trotse eigen patiënten en medewerkers riepen poliklinische en klinische patiënten op om knelpunten en verbetersuggesties in de zorg- en dienstverlening door te geven. Honderden patiënten reageerden hierop en vertelden over lange wachttijden op de poliklinieken, de bejegening, de gebrekkige bereikbaarheid, de parkeermogelijkheden en de restauratieve voorzieningen. Deze onderwerpen zijn voortvarend opgepakt. Onderzoek In de loop der jaren is het wetenschappelijk onderzoek van het Erasmus MC gegroeid naar een internationaal toonaangevend niveau. Al jaren publiceert het Erasmus MC van alle UMC’s de meeste artikelen in internationale peer-reviewed tijdschriften. Ook op basis van het aantal citaties in het wetenschapsgebied behoort het Erasmus MC al jarenlang tot de top van Nederland. Op het gebied van translationeel onderzoek behoort het zelfs tot de koplopers in Europa, zoals blijkt uit de meest recente ranglijst van het toonaangevende tijdschrift Times Higher Education. Het dankt die positie aan de wetenschappelijke output over een periode van tien jaar. Het Erasmus MC heeft hierdoor voor gerenommeerde wetenschappers en jonge talentvolle onderzoekers een grotere aantrekkingskracht gekregen die het verder wil uitbouwen. Afdelingshoofden en hoogleraren zijn belangrijke sleutelfiguren. Zij bepalen het onderzoeksklimaat op hun werkterrein en zijn de belangrijkste aanjagers van de samenwerking met andere afdelingen binnen het Erasmus MC en onderzoeksinstituten in binnen- en buitenland. Het onder Koers ’013 geïntroduceerde leiderschapsprogramma biedt daarbij een belangrijke ondersteuning, terwijl de invoering van de thematische inrichting van de organisatie de basis legt voor een verdieping in de samenwerkingsvormen. Onder Koers ’013 zijn verschillende kaders opgesteld om het onderzoeksbeleid aan te scherpen en te verbreden: © 2014, Erasmus MC 6 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Het Erasmus MC onderscheidt zowel voor het fundamenteel onderzoek als voor het patiëntgebonden onderzoek vijf zwaartepunten, aangesloten bij vijf onderzoekscholen. Om de focus op deze onderzoeksterreinen vast te houden en te versterken zijn alle afdelingen in principe verplicht om hun onderzoeksactiviteiten hier zoveel mogelijk bij aan te laten sluiten. Het systeem van prestatiefinanciering op basis van parameters, zoals het aantal wetenschappelijke publicaties en promoties, is verder aangescherpt met een duidelijke focus op publicaties in de meest gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften. Om het onderzoeksterrein te verbreden wordt een extra impuls gegeven aan het verpleegkundig onderzoek en het onderzoek dat gericht is op de verbetering van zorgprocessen in samenwerking met het instituut voor Beleid en Management in de Gezondheidszorg. Er zijn extra impulsen gegeven aan de onderzoeksmogelijkheden binnen een grote stad. De stad Rotterdam vormt met haar internationale karakter en internationale gezondheidsvraagstukken hiervoor een uitstekende academische werkplaats. Met bevolkingsonderzoeken ERGO en Generation R, de academische werkplaats CEPHIR en het programma Klaar voor een kind/Healthy Pregnancy 4 All is hiervoor een stevige basis gelegd. Onderwijs Er is een belangrijke plaats ingeruimd voor studenttevredenheid en de waardering van onderwijs en opleidingen. In dialoog met studenten wordt continu gestreefd naar verbetering. Onder Koers ’013 is het Erasmus MC gaan werken met SETQ, een meet- en verbetersysteem om de kwaliteit van de medisch specialistische opleidingen te bewaken en verbeteren. SETQ meet opleiderskwaliteiten van individuele stafleden. Opleiders beoordelen zichzelf en worden geëvalueerd door artsen (niet) in opleiding tot specialist. De evaluatie telt vijf aspecten: het opleidingsklimaat, de bejegening van de a(n)ios, de communicatie over leerdoelen en verwachtingen, het geven van feedback aan en toetsing van de a(n)ios. Sinds enkele jaren brengt D-RECT (Dutch Residents Educational Climate Test) het opleidingsklimaat voor specialistische vervolgopleidingen in kaart. En inmiddels hebben tientallen artsen en onderzoekers van het Erasmus MC die meer dan vijftig uur per jaar onderwijs geven een Basiskwalificatie Onderwijs. In 2013 zijn, evenals in voorgaande jaren, de SET-Q en de D-RECT afgenomen bij de medische vervolgopleidingen. Naar aanleiding van de uitkomsten wordt de opleidingsgroep gevraagd drie verbeterpunten te formuleren en in het jaar daarop de resultaten van eventuele veranderacties te rapporteren aan de Centrale Opleidingscommissie. Binnen de OOR ZWN is november de ‘meetmaand’ en worden in alle aangesloten instellingen bovengenoemde instrumenten afgenomen. Naar aanleiding van de meting in 2013 komen in de loop van 2014 verschillende benchmarks beschikbaar, zowel op instellingsniveau als op opleidingsclusterniveau. Organisatie Onder Koers ‘013 is de inrichting van de organisatie gewijzigd. Afdelingen zijn geclusterd in thema’s. Afdelingen werken binnen een thema, als zelfstandige onderdelen, structureel samen op basis van inhoudelijke overeenkomsten en gedeelde ambities. De primaire aanleiding van deze thematisering is de uitdaging om de patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs te verbeteren door nog beter samen te werken. Afdelingsoverstijgende processen moeten naadloos zijn en aantoonbaar goede patiëntenzorg opleveren. Leiderschap is de motor voor de cultuurverandering die het Erasmus MC vanaf Koers ‘013 voor ogen heeft: een constructief samenwerkingsklimaat en een omgeving van vertrouwen en veiligheid. Om die verandering te bewerkstelligen zijn krachtige, inspirerende leidinggevenden van essentieel belang. Het Erasmus MC ondersteunt leidinggevenden sinds de start van Koers ‘013 in hun ontwikkeling en het veranderingsproces © 2014, Erasmus MC 7 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 met het leiderschapsprogramma ‘Leiderschap op Koers’. 2.2.2 Koers18 Samen met patiënten, studenten, externe relaties en medewerkers is in 2013 de nieuwe meerjarenstrategie ontwikkeld, Koers18. Daarin beschrijft het Erasmus MC waarvoor het staat: een gezonde bevolking en excellente zorg door onderzoek en onderwijs. Baanbrekend werken, grenzen verleggen en voorop lopen. In onderzoek, onderwijs en zorg. In het Erasmus MC werken denkers die doen. Gedreven aanpakkers die met veel verstand van zaken de kennis over ziekte en gezondheid vergroten, de diagnostiek en behandeling van zorg verbeteren en voortdurend zoeken naar manieren om te vernieuwen. Zodat de organisatie -samen met haar partners- patiënten én mensen met een zorgvraag nog beter kunnen helpen en tegelijkertijd gezonde mensen gezond kan houden. Missie “Het Erasmus MC staat voor een gezonde bevolking en excellente zorg door onderzoek en onderwijs.” Visie “Het Erasmus MC is erkend leidend in innovaties voor gezondheid en zorg.” Kernwaarden De kernwaarden van het Erasmus MC zijn de basisprincipes van de organisatie. Ze staan niet op zichzelf, maar zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Verantwoordelijk Bij het Erasmus MC nemen en krijgen we verantwoordelijkheid en leggen we verantwoording af. Aan de patiënt en zijn naasten bijvoorbeeld, aan de mens met een zorgbehoefte, aan de student, aan de maatschappij én aan elkaar. Ons werk is zinvol: wij doen de juiste dingen en die doen we goed. Wij zijn professioneel en integer, maar tegelijkertijd ook open. We delen kennis en inzichten. Anderen mogen ons aanspreken op ons resultaat en gedrag. Of het nu gaat om het gedrag van de medewerkers van het Erasmus MC als individu, of op dat van onze organisatie als geheel. Verbindend Verbinden is voor het Erasmus MC een manier om te verbeteren en te vernieuwen. Samen bereik je immers meer. Medewerkers zijn teamspelers die zich verbonden voelen met patiënten, studenten en het Erasmus MC. Ze zijn betrokken, geïnteresseerd en tonen inlevingsvermogen. Met partners, binnen en buiten onze organisatie, werken we samen op basis van vertrouwen en respect. Als Erasmus MC staan we midden in de samenleving. Met onze blik naar buiten staan we open voor vragen en wensen van de patiënt, de student en de maatschappij. Nu én in de toekomst. Ondernemend Waar het Erasmus MC mogelijkheden ziet voor vernieuwing of verbetering, nemen we initiatief. Het Erasmus MC is initiatiefrijk: we signaleren kansen en anticiperen daarop. We wachten niet af, maar weten van aanpakken en kaarten dingen aan. Vol durf, ambitie en optimisme. Lees meer over Koers18. © 2014, Erasmus MC 8 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 2.3 Bestuur en toezicht 2.3.1 Governance Governance staat voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording. Voor de zorg wordt de zogenaamde zorgbrede governancecode gehanteerd. Voor de universitair medische centra (UMC’s) geldt de meer toegespitste Governancecode UMC’s. Deze code is gebaseerd op de zorgbrede governancecode, maar wijkt daarvan af op punten die te maken hebben met de specifieke positie, taakstelling en wet- en regelgeving van UMC’s. Evenals de zorgbrede governancecode werkt deze code volgens het zogenaamde ‘pas toe of leg uit’-principe. Voor de inrichting van de governance binnen het Erasmus MC is deze Governancecode UMC’s leidend. Op basis van bepalingen in het bestuursreglement en van de Governancecode UMC’s wordt gewaarborgd dat de leden van de Raad van Toezicht ten opzichte van elkaar en van de leden van de Raad van Bestuur onafhankelijk en kritisch kunnen opereren, zonder last of ruggespraak en zonder een deelbelang te laten prevaleren. Ten aanzien van de leden van de Raad van Bestuur is gewaarborgd dat elke vorm en schijn van bevoordeling of belangenverstrengeling wordt vermeden. Formele borging van de governance is vastgelegd in het bestuursreglement en wordt verantwoord in de volgende paragrafen van dit hoofdstuk. Conform de aanwijzingen in de richtlijnen uit de Governancecode UMC’s en zoals vastgelegd in het bestuursreglement maakt de Raad van Toezicht voor de uitoefening van haar taken gebruik van subcommissies: de Audit & Compliance Commissie (A&CC), de Commissie Kwaliteit en de Benoemingsen honoreringscommissie. De A&CC adviseert de voltallige Raad van Toezicht over financieel management, het functioneren van de auditfunctie, het integraal risicomanagement en het voldoen aan weten regelgeving. De Commissie Kwaliteit adviseert de voltallige Raad van Toezicht over kwaliteit, veiligheid, risicomanagement op deze terreinen en de resultaten daarvan. De Benoemings- en honoreringscommissie adviseert de voltallige Raad van Toezicht over benoeming, herbenoeming, ontslag en beloning van de voorzitter en leden van de Raad van Bestuur. Beloning van bestuurders benoemd voor 1 januari 2013 vindt plaats op basis van het in 2011 vastgestelde beloningsbeleid bestuurders Erasmus MC dat is gebaseerd op de Beloningscode Bestuurders in de Zorg (BBZ). Beloning van bestuurders benoemd vanaf 1 januari 2013 vindt plaats op basis van de Wet Normering Bezoldiging Topfunctionarissen (WNT). De WNT laat geen ruimte voor het meewegen en/of belonen van resultaten op het gebied van bijvoorbeeld maatschappelijk verantwoord ondernemen of anderszins. Onderdeel van de governance binnen het Erasmus MC is de klokkenluidersregeling die sinds 2009 van kracht is. Jaarlijks wordt de klokkenluidersregeling geëvalueerd in de A&CC en worden aantal en aard van de meldingen gerapporteerd. Er is in 2013 één melding gedaan in het kader van de klokkenluidersregeling. De melding is conform de klokkenluidersregeling in de lijn afgehandeld. De uitkomsten van het nader onderzoek naar aanleiding van een melding in 2012 hebben geleid tot bestuurlijke maatregelen en tevens tot een aantal vervolgvragen en acties die in 2013 hebben plaatsgevonden. © 2014, Erasmus MC 9 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 2.3.2 Raad van Bestuur Naam en Portefeuille Nevenfuncties bestuursfunctie Prof. dr. E.J. (Ernst) Kuipers Thema’s: Daniel; Diagnostiek en Advies; Hersenen en Lid tot 15 maart 2013, voorzitter vanaf 15 maart 2013 Zintuigen; Sophia; Spoed, Peri-operatief en Intensief; Thorax Lid Gezondheidsraad Lid Landelijke Commissie Invoering Bevolkingsonderzoek Darmkanker Bestuurslid Dutch Institute of Strategie, beleid en verantwoording Programma Integrale Bouw Clinical Auditing European Lead in CRC screening World Endoscopy Koers18 Beter met minder Organization Lid Clinical Practice Committee American Gastroenterology Association Prof. dr. J. (Jaap) Thema’s: Biomedische UICC TNM Expert Panel Verweij wetenschappen, Gezondheidswetenschappen Strategie, beleid en Vicevoorzitter Bestuur KWF Kankerbestrijding Wetenschappelijk adviseur, Fondazione S. Maugeri, Universiteit van Pavia Wetenschappelijk adviseur, Vicevoorzitter / decaan vanaf 1 april 2013 verantwoording SO Kennis Koers18 Universiteit Aarhus, Aarhus, Denemarken Drs. D.W. (David) Thema’s: Dijkzigt Voorzitter Financiële Voetelink RA Concerncontrol SO Programma Integrale Bouw Commissie KNWU Lid Commissie Bruggeman, inzake onderzoek juistheid CFO, lid vanaf 1 oktober 2013 Programma Digitaal op Koers Koers18 declaraties St. Antonius Ziekenhuis Prof. dr. H.A. (Hans) Büller Voorzitter Thema’s: Dijkzigt en Hersenen en Zintuigen Strategie, Beleid en Lid Raad van Toezicht Chief Marketing Office Rotterdam Bestuurslid Stichting Erasmus Tot 15 maart 2013 Verantwoording Koers ‘013 / Koers18 MC Vriendenfonds Lid Raad van Toezicht Stichting Alzheimer Nederland Bestuurslid Daniel den Hoed Stichting Voorzitter Raad van Advies UWV/SMZ Lid Raad van Toezicht Stichting Altrecht GGZ Bestuurslid Stichting BeterKeten Bestuurslid Swink Webservices © 2014, Erasmus MC 10 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Prof. dr. H.A.P. (Huib) Pols Vicevoorzitter/ decaan tot 1 april 2013, lid Raad van Bestuur tot 8 november 2013 Thema’s: Biomedische wetenschappen, Gezondheidswetenschappen, Sophia, Thorax SO Kennis Havenziekenhuis Bestuurslid Verschoor van Herwaarden Stichting Lid Plenair Orgaan van het Capaciteitsorgaan Lid Raad van Toezicht LifeLines Voorzitter OOR ZWN Bestuurslid Medical Delta (Holland PTC) Bestuurslid Stichting Vrienden van de Bloedtransfusie Rotterdam e.o. Lid Raad van Commissarissen Havenziekenhuis Lid Raad van Toezicht Center for Translational Molecular Medicine Vergaderschema en wijze van besluitvorming De formele besluitvorming door de Raad van Bestuur vindt plaats in zijn wekelijkse vergaderingen. Extra besluitvormende vergaderingen vinden plaats wanneer daartoe aanleiding is. In 2013 heeft de Raad van Bestuur 31 keer vergaderd. De genomen besluiten worden vastgelegd in een besluitenlijst, die in de organisatie wordt verspreid, onder meer via een elektronische nieuwsbrief voor leidinggevenden en het intranet. De Raad van Bestuur is gehouden aan hetgeen in het Bestuursreglement Erasmus MC en de Governancecode UMC’s is geregeld ten aanzien van belangenverstrengeling. Nevenfuncties worden besproken in de Raad van Bestuur en ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Toezicht. In het bestuursreglement en het daaraan gekoppelde informatieprotocol is vastgelegd welke onderwerpen structureel worden besproken met de Raad van Toezicht. Benoeming en beloningsbeleid Leden van de Raad van Bestuur worden benoemd door de Raad van Toezicht na overleg met het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR) en na advies te hebben ingewonnen van de Ondernemingsraad, het Stafconvent en de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen. De benoeming tot decaan vindt plaats door het College van Bestuur van de EUR na overleg met de Raad van Toezicht. Vervolgens benoemt de Raad van Toezicht de decaan tot lid van de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur wijst op grond van het bestuursreglement uit zijn midden een vicevoorzitter aan. Als de decaan geen voorzitter is van de Raad van Bestuur, wordt hij aangewezen als vicevoorzitter. De Raad van Toezicht is belast met benoeming, beloning en ontslag van leden van de Raad van Bestuur. Vanaf 1 januari 2013 is de WNT van toepassing. Ten aanzien van de arbeidsvoorwaarden anders dan beloning zijn in beginsel de bepalingen van de CAO UMC voor de publiekrechtelijke instellingen van toepassing. De beloning van overige medewerkers van het Erasmus MC, inclusief academisch medisch specialisten, hoogleraren en afdelingshoofden, is geregeld in de CAO UMC zoals overeengekomen met de Centrales van Overheidspersoneel. © 2014, Erasmus MC 11 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 2.3.3 Raad van Toezicht Naam, functie, Commissie(s) in de geboortejaar, benoeming en expertise Raad van Toezicht Drs. ing. C. (Cees) Maas, Benoemings- en voorzitter geboortejaar: 1947 benoeming per 1 januari 2008 (1e termijn) herbenoeming per 1 januari 2012 (2e termijn) expertise: financieel Mr. F.W.H. (Erik) van den Emster, lid honoreringscommissie (voorzitter) (Neven)functies Relevante nevenfuncties: Vicevoorzitter van de Raad van Commissarissen van BCD Holdings Audit & Compliance Commissie (lid) Senior Adviseur Cerberus Global Investment Advisors, LLC Commissie Kwaliteit (lid) Hoofdfunctie: Strafrechter Rechtbank geboortejaar: 1949 benoeming per 1 december 2006 (1e Rotterdam Relevante nevenfuncties: Lid Raad van Toezicht Erasmus termijn) herbenoeming per 1 december 2010 (2e Universiteit Rotterdam Lid Raad van Advies Nederlands Arbitrage Instituut (NAI) termijn) expertise: juridisch Lid Raad van Advies Juridische Faculteitsvereniging Erasmus Universiteit Voorzitter college van arbiters KNVB Dr. T.J. (Thea) Heeren, Commissie Kwaliteit Hoofdfunctie: lid en vicevoorzitter per 1 augustus 2011 (voorzitter) Benoemings- en honorerings- Voorzitter Raad van Bestuur GGZ Centraal Relevante nevenfuncties: geboortejaar: 1955 benoeming per 1 november 2007 (1e termijn) herbenoeming per 1 november 2011 (2e termijn) Gezondheidsraad Vicevoorzitter Bestuur Nederlandse Vereniging voor expertise: medisch en zorginhoudelijk Psychiatrie (tot 31-12-2012) Lid Commissie Zorgvisie en Normering van GGz Nederland commissie (lid) Lid Beraadsgroep Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Lid Programmacommissie Nationaal Programma Ouderenzorg ZonMw Lid Commissie © 2014, Erasmus MC 12 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Hoogspecialistische GGz van de Gezondheidsraad Lid Commissie Innovatie Zorgopleidingen en -beroepen Ir. drs. H.N.J. (Hans) Smits, lid (tot 1 januari 2014) geboortejaar: 1950 benoeming per 1 september 2011 (1e termijn) expertise: financieel, bestuurlijk Audit & Compliance Commissie (voorzitter) Hoofdfunctie: President-directeur (CEO) Havenbedrijf Rotterdam NV Relevante nevenfuncties: Lid Raad van Toezicht Erasmus Universiteit Lid Raad van Commissarissen Sohar Industrial Port Company SAOC (SIPC) Lid Raad van Commissarissen KLM Nederland NV Voorzitter Raad van Commissarissen Jansen de Jong Groep Voorzitter Bestuur Ronald McDonald Huis Sophia Rotterdam Lid International Advisory Board (IAB) Gemeente Rotterdam Lid Raad van Advies Rotterdam The Hague Airport Drs. G.A. (Iet) van Albada-Kuipers, lid Commissie Kwaliteit (lid) Hoofdfunctie: Reumatoloog, Meander Medisch geboortejaar 1955 benoeming per 1 december 2011 (1e Centrum Amersfoort Relevante nevenfuncties: Voorzitter Nederlandse termijn) expertise: medisch, zorginhoudelijk, Vereniging voor Reumatologie Lid stuurgroep Nieuwbouw Meander Medisch Centrum nieuwbouw Vertrouwenspersoon Medische Staf Meander Medisch Centrum Lid Boerhaave Commissie voor Post Academisch Onderwijs Reumatologie Lid Raad voor de Tuchtrechtspraak KNMG Samenstelling en werkwijze Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft ten behoeve van zijn werkzaamheden drie commissies ingesteld: een Audit & Compliance Commissie, een Commissie Kwaliteit en een Benoemings- en honoreringscommissie. Alle leden van de Raad van Toezicht participeren in één of meer commissies. De commissies adviseren en rapporteren aan de voltallige vergadering van de Raad van Toezicht. © 2014, Erasmus MC 13 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Leden van de Raad van Toezicht worden benoemd door de minister van OCW voor maximaal twee termijnen van vier jaar. Voorafgaande aan de benoeming wordt de onafhankelijkheid van de kandidaten getoetst aan de hand van de Governancecode UMC’s. De samenstelling van de Raad van Toezicht is in 2013 niet gewijzigd. De hoogte van de bezoldiging van de voorzitter en leden van de Raad van Toezicht wordt vastgesteld door de minister van OCW. Samenstelling Raad van Bestuur In de samenstelling van de Raad van Bestuur hebben in 2013 diverse wijzigingen plaatsgevonden. Met ingang van 1 januari 2013 heeft mevrouw E. Carter haar werkzaamheden als lid Raad van Bestuur neergelegd. Met in achtneming van opzegtermijn en openstaand vakantieverlof is haar dienstverband per 1 mei 2013 beëindigd. Prof. dr. H.A. (Hans) Büller, voorzitter van de Raad van Bestuur, heeft in de loop van 2012 aangegeven de functie van voorzitter in 2013 neer te willen leggen en zich als hoogleraar op een andere manier in te willen gaan zetten voor het Erasmus MC. Met het oog op een zorgvuldige overdracht en opvolging is prof. dr. Ernst Kuipers per 1 december 2012 benoemd tot lid en beoogd voorzitter Raad van Bestuur. Hans Büller heeft eind februari 2013 na overleg met de Raad van Toezicht laten weten het voorzitterschap van de Raad van Bestuur vervroegd te willen beëindigen. Dit in de wetenschap dat de overdracht voorspoedig was verlopen en de continuïteit binnen de Raad van Bestuur geborgd was door de aanstelling van Ernst Kuipers. Als gevolg daarvan heeft Ernst Kuipers heeft per 15 maart 2013 de functie van voorzitter Raad van Bestuur op zich genomen. Begin maart 2013 heeft het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit (EUR) prof. dr. J. (Jaap) Verweij met ingang van 1 april 2013 benoemd tot decaan van de faculteit der geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Jaap Verweij is daarmee de opvolger van Prof. dr. H.A.P. Pols die met ingang van 8 november 2013 benoemd is tot Rector Magnificus van de EUR. Conform de bepalingen van het bestuursreglement van het Erasmus MC heeft de Raad van Toezicht Jaap Verweij tegelijkertijd benoemd tot lid Raad van Bestuur. Huib Pols heeft vanaf 1 april 2013 tot zijn vertrek de functie van lid Raad van Bestuur vervuld. Naar aanleiding van het vertrek van Elisa Carter is begin januari 2013 een werving en selectieprocedure gestart voor een nieuw lid Raad van Bestuur met als bijzondere aandachtspunten financiën, ICT en grote projecten. Helaas heeft de Raad van Toezicht moeten constateren dat de inwerkingtreding van de WNT in eerste instantie belemmerend heeft gewerkt bij de werving en selectie, waardoor de benoeming van een nieuw lid Raad van Bestuur langer op zich heeft laten wachten dan wenselijk was gezien de grote financiële (invoering DOT-systematiek en bezuinigingen) en projectmatige (nieuwbouw, DOK) uitdagingen waar het Erasmus MC mee te maken heeft. Gelukkig is eind augustus drs. D.W. (David) Voetelink RA, bereid gevonden de Raad van Bestuur met ingang van 1 oktober 2013 te completeren. De Raad van Toezicht heeft in overleg met de Raad van Bestuur, gezien de uitdagingen waar het Erasmus MC de komende vijf jaar voor staat, en gezien het feit dat de Raad van Bestuur in 2013 geheel van samenstelling is veranderd, besloten om ook in 2013 nog geen definitief besluit te nemen over het al dan niet vervullen van de vacature binnen de Raad van Bestuur die is ontstaan met het vertrek van Anton Westerlaken in 2011. © 2014, Erasmus MC 14 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Zelfevaluatie In 2013 heeft de Raad van Toezicht wederom het eigen functioneren geëvalueerd. Hierbij kwamen zowel de onderlinge samenwerking en rolopvatting aan de orde, alsook de relatie tot de Raad van Bestuur. In het bijzonder is hierbij aandacht geweest voor de rol van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur in het kader van de uitkomsten van het nader onderzoek naar de klokkenluidersmeldingen van 2012. De uitkomsten van de evaluatie zijn besproken in een gezamenlijke vergadering met de Raad van Bestuur. Naar aanleiding hiervan is afgesproken het bestuursreglement en het reglement Raad van Bestuur op punten aan te scherpen. Jaargesprekken met de Raad van Bestuur In het voorjaar van 2013 hebben de voorzitter en vicevoorzitter van de Raad van Toezicht, zijnde de leden van de Benoemings- en honoreringscommissie, de jaarlijkse functioneringsgesprekken gevoerd met de individuele leden van de Raad van Bestuur. Tijdens deze jaargesprekken wordt de Raad van Bestuur zowel collectief als individueel beoordeeld op functioneren, de vereiste competenties en het behalen van eerder overeengekomen toetsbare doelstellingen. De uitkomsten en conclusies van de jaargesprekken zijn gedeeld met de overige leden van de Raad van Toezicht en zijn vervolgens teruggekoppeld aan, en besproken met de voltallige Raad van Bestuur tijdens een plenaire vergadering van de Raad van Toezicht. Beloningsbeleid Met de van kracht wording van de Wet Normering Bezoldiging Topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) is er geen noodzaak meer voor het voeren van een zelfstandig beloningsbeleid. De Raad van Toezicht heeft helaas moeten constateren dat de zorgen over de gevolgen van de invoering van de WNT die geuit zijn in het vorige jaarverslag werkelijkheid zijn geworden bij de werving en selectie van een nieuw lid Raad van Bestuur. De WNT biedt, in tegenstelling tot de Beloningscode Bestuurders in de Zorg die tot 1 januari 2013 het kader vormde voor het beloningsbeleid van de Raad van Toezicht, geen ruimte voor differentiatie in de bezoldiging op basis van complexiteit, impact, risicofactoren en omvang. Dit leidt ertoe dat bestuurders van kleine zorginstellingen in de tweede lijn eenzelfde bezoldiging ontvangen als bestuurders van grote tot zeer grote (academische) ziekenhuizen. Het is als gevolg van de WNT niet mogelijk een concurrerend aanbod te doen daar waar het gaat om het aantrekken van bestuurlijke talenten vanuit de top van het bedrijfsleven of vanuit het bank- en verzekeringswezen. De Raad van Toezicht houdt bovendien grote zorgen over de voorgestelde aanscherping van de WNT voor de toekomstige werfkracht, met name daar waar het gaat om het aantrekken van artsen en financiële experts voor functies in de Raad van Bestuur. Vergaderingen De Raad van Toezicht heeft in 2013 keer acht keer vergaderd, waarvan zes keer gezamenlijk met de Raad van Bestuur. Daarnaast heeft de Raad van Toezicht tweemaal vergaderd met het College van Bestuur en de Raad van Toezicht van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De Audit & Compliance Commissie van de Raad van Toezicht heeft in 2013 driemaal vergaderd. De Commissie Kwaliteit heeft tweemaal vergaderd. De benoemings- en honoreringscommissie heeft in 2013 jaargesprekken gevoerd met de twee op dat moment zittende leden van de Raad van Bestuur en heeft zich bezig gehouden met de benoeming van twee nieuwe leden. Bij het merendeel van de vergaderingen waren alle leden van de Raad van Toezicht aanwezig. Eén lid van de Raad van Toezicht is aanwezig geweest bij een overlegvergadering met het Stafconvent en een overlegvergadering met de Ondernemingsraad. De voorzitter van de Raad van Toezicht heeft tweemaal gesproken met het dagelijks bestuur van het Stafconvent en van de Ondernemingsraad. © 2014, Erasmus MC 15 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 In 2013 heeft de Raad van Toezicht besluiten genomen over de volgende onderwerpen: besluit tot goedkeuring van de herziene begroting 2013; besluit tot goedkeuring van de oprichting van de stichting IPCI; besluit tot goedkeuring van gunning van de opdracht tot aanschaf en implementatie van de labsuite; besluit tot goedkeuring van de oprichting van de ROM Zuidvleugel BV en de daarbij behorende participatieovereenkomst; besluit tot benoeming van prof. dr. J. Verweij tot lid Raad van Bestuur; besluit tot benoeming van prof. dr. E.J. Kuipers tot voorzitter Raad van Bestuur; besluit tot goedkeuring van de jaarrekening 2012; besluit tot goedkeuring van het jaarverslag 2012; besluit tot goedkeuring van de portefeuilleverdeling van de Raad van Bestuur; besluit tot goedkeuring van de perspectiefnota voor 2014; besluit tot goedkeuring van de begroting 2014; besluit tot goedkeuring van de oprichting van de HollandPTC BV; besluit tot benoeming van drs. D.W. Voetelink RA tot lid van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC met ingang van 1 oktober 2013; besluit tot verlenging van de benoeming van KPMG als extern accountant; besluit tot goedkeuring om over te gaan tot de bouw en de start van de faciliteit cyclotron; besluit tot goedkeuring van de strategie zoals vastgelegd in ‘Koers 18, Zichtbaar Beter’. Scholing en ontwikkeling De Raad van Toezicht heeft zich gecommitteerd aan blijvende scholing en ontwikkeling van toezichthouders. Leden van de Raad van Toezicht nemen met enige regelmaat deel aan cursussen, workshops en symposia op het terrein van governance en toezicht. In 2013 is deze opdracht verder ingevuld door middel van werkbezoeken. Tijdens een dergelijk werkbezoek wordt aandacht besteed aan de wijze waarop de drie kerntaken van een universitair medisch centrum in de praktijk worden gebracht. De Raad van Toezicht stelt deze leerzame en boeiende sessies zeer op prijs. De Raad van Toezicht vindt het van groot belang kennis te maken met verschillende onderdelen van de organisatie en hoopt hiermee een beter beeld te krijgen van de praktijk van het Erasmus MC en van de mensen die er werken. Toezicht op strategie De Raad van Toezicht is in 2013 regelmatig op de hoogte gesteld van de stand van zaken rondom de ontwikkeling van Koers18, de strategische visie van het Erasmus MC voor de komende vijf jaar. Tijdens de gezamenlijke retraite aan het begin van de zomer is uitgebreid aandacht besteed aan dit onderwerp. In oktober heeft de Raad van Toezicht definitief goedkeuring verleend aan de strategie zoals neergelegd in het document ‘Koers18, Zichtbaar Beter’. Aan de hand van de aan de strategie gekoppelde doelstellingen kan de Raad van Toezicht de komende jaren de vinger aan de pols houden daar waar het gaat om implementatie en realisatie van de ingezette koers. Toezicht op financiën en risicomanagement De Audit & Compliance Commissie (A&CC) van de Raad van Toezicht is in 2013 drie keer bijeengekomen met de Raad van Bestuur, de concern-controller, de interne auditor, waarbij de externe accountant twee maal aanwezig was. Agenda’s worden opgesteld op basis van een jaarplan, aangevuld met actuele zaken. In 2013 is stilgestaan bij de concernrapportages, de jaarrekening 2012, de perspectiefnota, de treasuryfunctie, liquiditeiten, concernbrede risicorapportage, de management letter en de follow-up daarvan, strategisch vastgoedbeheer, nieuwbouw en bijzondere projecten. De besprekingen in de A&CC © 2014, Erasmus MC 16 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 worden zowel mondeling als schriftelijk teruggekoppeld naar de voltallige Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht wordt verder regulier op de hoogte gesteld van de risico’s en de veiligheid in het Erasmus MC. Ingeval zich een (ernstig) incident voordoet, wordt de Raad van Toezicht structureel en onverwijld geïnformeerd. De Raad van Toezicht heeft geconstateerd dat de Raad van Bestuur zich bewust is van het belang van de beheersing van risico’s en van het belang van preventieve maatregelen om risico’s zoveel mogelijk te voorkomen. Om die reden zal de Raad van Toezicht de nadere uitwerking van het risicomanagement blijven bespreken in het overleg met de Raad van Bestuur. Toezicht op kwaliteit en veiligheid Met het oog op systematische aandacht voor de kwaliteit van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek is in 2006 de commissie Kwaliteit ingesteld onder voorzitterschap van de vicevoorzitter van de Raad van Toezicht. Deze commissie, waarin drie leden van de Raad van Toezicht zitting hebben, overlegt met de portefeuillehouder patiëntenzorg en de decaan. In 2013 is de commissie tweemaal bijeen geweest. Tijdens het overleg zijn onder meer de volgende onderwerpen aan bod gekomen: het kwaliteitsbeleid, het kwaliteitsjaarplan, de NIAZ-accreditatie, inspectiebezoeken, calamiteiten, kwaliteit van onderwijs en wetenschappelijke integriteit. De commissie Kwaliteit is een voorstander van de meer systematische aanpak van kwaliteit- en veiligheidsvraagstukken die wordt ontwikkeld en juicht het toe dat kwaliteit en veiligheid onderdeel gaan uitmaken van de tertiaalrapportages. De besprekingen in de commissie Kwaliteit worden schriftelijk teruggekoppeld naar de voltallige Raad van Toezicht. Belangrijke calamiteiten en integriteitskwesties worden ook in de voltallige Raad van Toezicht besproken met de Raad van Bestuur. Toezicht op grote projecten Huisvesting, nieuwbouw en ICT De Raad van Toezicht wordt door middel van regelmatige rapportages op de hoogte gehouden van de voortgang van alle nieuw- en verbouwprojecten; van grote ICT-projecten zoals het programma DOK; en van grote organisatorische projecten, zoals het programma Beter met minder. De Raad van Toezicht blijft deze onderwerpen in 2014 nauwgezet volgen. 2.4 Besluitvorming en advies 2.4.1 Overlegstructuur Organisatiebrede vraagstukken of ontwikkelingen die om besluitvorming vragen, worden besproken door de driehoek van thema's, de Service Organisaties en SB&V. Afstemming en informatie-uitwisseling vormen de basis van het overleg. Voor de uitvoering en het beschikbaar stellen van budget en middelen zijn de thema's verantwoordelijk, met ondersteuning van de Service Organisaties, Finance & Control en SB&V. Er zijn verschillende overlegvormen: driehoeksoverleg, hieraan nemen deel: alle themadirecteuren, alle themavoorzitters, programmadirecteuren die rechtstreeks aan de Raad van Bestuur rapporteren, directeur SB&V, de directeuren Service Organisaties, de concerncontroller en de leden van de Raad van Bestuur; domeinoverleggen: patiëntenzorg, onderzoek & onderwijs, financiën & bedrijfsvoering, facility en huisvesting, ICT, human development en marketing & public affairs. © 2014, Erasmus MC 17 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Naast het genoemde driehoeksoverleg is er een directeurenoverleg, een themavoorzittersoverleg, het Stafconvent, de CRAZ met lokaal het Lokaal Cliëntenberaad, de Ondernemingsraad en het verpleegkundig platform VIP2. Het directeurenoverleg en themavoorzittersoverleg stemmen onder meer af hoe beleid tot uitvoering wordt gebracht binnen de thema's en de SO's. Het Stafconvent richt zich vanuit professionele medische deskundigheid op het formuleren en nastreven van gezamenlijke ambities van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. De Ondernemingsraad denkt mee over organisatieontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de medewerkers en adviseert daarover. Het Stafconvent en de Ondernemingsraad zijn formele adviesorganen van de Raad van Bestuur; aan hun positie ligt wet- en regelgeving ten grondslag. Raad van Bestuur De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor de besluitvorming, maar laat zich daarbij in voorkomende gevallen adviseren door het driehoeksoverleg. Het Stafconvent en de Ondernemingsraad hebben in het besluitvormingsproces een formele positie die ertoe leidt dat in voorkomende gevallen advies/instemming wordt gegeven op voorgenomen besluiten van de Raad van Bestuur. Door deze vorm van besluitvorming wordt de in het Erasmus MC aanwezige kennis optimaal benut. Bovendien is er vanuit de basis van de organisatie veel meer invloed op de besluitvorming en op de strategie. 2.4.2 Medezeggenschap en advies Het Erasmus MC heeft een centrale ondernemingsraad en een aantal decentrale onderdeelcommissies. De cliënten van het Erasmus MC zijn georganiseerd in de landelijke Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen. Het Erasmus MC overlegt op lokaal niveau met vertegenwoordigers van cliënten via het Lokaal Cliëntenberaad. Verder kent het Erasmus MC een Stafconvent, met stafleden, en een Gezamenlijke Vergadering, met daarin leden van de StudentenRaad en leden van de commissie Onderzoek & Onderwijs van de Ondernemingsraad. 2.4.2.1 Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen De Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) bestaat sinds 1998 en is ingesteld in het kader van artikel 2 van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). De CRAZ vergadert vier maal per jaar plenair. Bij de vergaderingen is vanuit elk UMC een lid van de Raad van Bestuur aanwezig, zodat er op bestuurlijk niveau rechtstreeks contact is tussen de CRAZ en de UMC’s. De CRAZ wordt volledig ondersteund in financiële zin (vacatiegeld en reiskostenvergoeding) en in personele zin (secretaris en secretariële ondersteuning). Het NFU-bestuur heeft in 2013 de eerste stappen gezet op weg naar een vernieuwing van de medezeggenschap. Het is de bedoeling dat de huidige CRAZ medio 2014 ophoudt te bestaan en vervangen wordt door acht cliëntenraden bij de individuele UMC’s. Vanuit elke cliëntenraad zal een afvaardiging van twee leden zitting nemen in een landelijk platform cliëntenraden UMC’s voor NFUbrede kwesties. Aandachtspersonen De CRAZ benoemt aandachtspersonen: twee CRAZ-leden met een individueel UMC in de portefeuille. De heer P. Verhoeven en mevrouw A. Poort-Hegeman zijn aandachtspersoon ten behoeve van het Erasmus MC. De aandachtspersonen geven invulling aan de lokale medezeggenschap, samen met de contactpersoon van het Erasmus MC. Overleg De aandachtspersonen hebben in 2013 drie maal structureel overleg gevoerd met de contactpersoon voor de CRAZ in het Erasmus MC over allerlei aangelegenheden die het Erasmus MC betreffen, zoals: de voortgang van de nieuwe strategie Koers18; de begroting en de gevolgen van de bezuinigingen voor de patiëntenzorg; © 2014, Erasmus MC 18 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 concentratie en keuzes in de zorg; protonentherapie; kwaliteit en veiligheid; de toekomst van de CRAZ en het omzetten naar lokale cliëntenraden. Daarnaast heeft, zoals gebruikelijk, een jaargesprek plaatsgevonden met het betrokken lid van de Raad van Bestuur over bovengenoemde onderwerpen. Adviezen In 2012 heeft de CRAZ advies uitgebracht over de benoeming van twee nieuwe leden Raad van Bestuur en over de nieuwe strategie van het Erasmus MC: Koers18, Zichtbaar Beter. 2.4.2.2 Lokaal Cliëntenberaad In 2013 is in het Erasmus MC de pilot voortgezet om ook op lokaal niveau met vertegenwoordigers van cliënten te kunnen overleggen over thema’s op het terrein van de patiëntenzorg, het Lokaal Cliëntenberaad (Lcb). Het Lcb heeft als doel: grotere lokale betrokkenheid van cliënten; meer contact tussen bij patiëntenzorg betrokken leidinggevenden, inhoudsdeskundigen en cliëntenvertegenwoordigers over onderwerpen op het gebied van patiëntenzorg die afdelingsoverstijgend zijn; vroegtijdige input van cliëntenvertegenwoordigers bij afdelingsoverstijgende onderwerpen (in de beleidsvoorbereidende fase). Vanuit de CRAZ hadden in 2013 de twee aandachtspersonen en een derde CRAZ-lid op persoonlijke titel zitting in het Lcb, evenals twee vertegenwoordigers vanuit Zorgbelang en drie vertegenwoordigers van patiëntengroepen in het Erasmus MC. De verstandhouding tussen CRAZ, Zorgbelang en de vertegenwoordigers van de patiëntengroepen over patiënteninbreng, ook op landelijk niveau, is goed. Het Lcb is in 2013 zes keer bijeen geweest. Belangrijke ontwerpen waar het Lcb over heeft meegedacht en/of advies over heeft gegeven zijn: de nieuwe meerjarenstrategie Koers18, kwaliteit en veiligheid in het algemeen en het beleid ten aanzien van de medische eindverantwoordelijkheid voor de patiënt in het bijzonder, en de doorontwikkeling van de organisatie van zorg gericht op het verbeteren van de gezondheidswinst voor de patiënt. Ook de aanpak om te komen tot een stevig herkenbaar profiel voor het Erasmus MC met mogelijke keuzes die in het portfolio moeten worden gemaakt is besproken met het Lcb. Er zijn in 2013 aangescherpte afspraken gemaakt met betrekking tot de voorbereiding van het Lcb, de te agenderen onderwerpen en de behandeling van onderwerpen die voor advies bij het Lcb worden neergelegd. Daarnaast is een visie op patiëntenparticipatie en –medezeggenschap opgesteld. Dit heeft bij alle partijen geleid tot tevredenheid over de samenwerking en de inbreng van de Lcb-leden. Aan de leden van het Lcb is vacatiegeld toegekend op basis van daadwerkelijke aanwezigheid. Het Lcb is in 2013 ambtelijk ondersteund vanuit het Erasmus MC. 2.4.2.3 Ondernemingsraad Het Erasmus MC heeft een centrale Ondernemingsraad (OR), negen decentrale Onderdeelcommissies (OC’s) op themaniveau en een OC voor de overige ondersteunende organisatieonderdelen. © 2014, Erasmus MC 19 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 In de eerste helft van 2013 vonden verkiezingen plaats voor zowel de OR als voor de tien OC’s. In mei zijn de nieuwe OR en OC’s geïnstalleerd. De verkiezingsperiode viel samen met de bestuurswissel in het Erasmus MC. Aanvragen voor adviezen zijn voor het merendeel neergelegd bij de Onderdeelcommissies. De OR heeft zich vooral beziggehouden met strategische onderwerpen en, op tactisch niveau, met regelingen en richtlijnen. In 2013 heeft de OR ingestemd met de richtlijn Jaargesprekken en met het reglement Verpleegkundige basisopleidingen. In beide gevallen zijn de opmerkingen van de Ondernemingsraad overgenomen door de Raad van Bestuur. Ook heeft de OR ingestemd met het Bedrijfsnoodplan 2013, onder voorwaarde dat de concrete uitwerking van de decentrale plannen wordt gedeeld en besproken met de betreffende OC’s en dat de evaluatie jaarlijks zowel in de OR als in de OC’s wordt teruggekoppeld. De belangrijkste adviezen van de OR in 2013 zijn het advies Apotheek A15, HollandPTC en Koers18. De OR is niet betrokken geweest bij het voortraject Apotheek A15 en het uitgebrachte advies is dus uitsluitend gebaseerd op het reorganisatieplan en niet op de investering en bijbehorende businesscase. De OR heeft met de Raad van Bestuur afgesproken dat medewerkers in ieder geval tot de verzelfstandiging van de apotheek binnen de Erasmus MC Holding een baangarantie hebben en daarna, mochten ze op dat moment toch besluiten niet definitief over te stappen, een herplaatsingsstatus krijgen conform het dan geldende Sociaal Beleidskader. Tevens heeft de OR de Raad van Bestuur geadviseerd over te gaan tot de oprichting van een nieuwe rechtspersoon binnen de Erasmus MC Holding, de BV HollandPTC, zodat kon worden overgegaan tot de aanvraag van de WBMV-toekenning. Afgesproken is dat de Ondernemingsraad te zijner tijd aanvullend adviseert over de businesscase, investeringsplannen, risicoprofiel en eventuele reorganisatieplannen. De Ondernemingsraad zet al vanaf 2012 nadrukkelijk in op goed werkgeverschap en heeft daarbij drie essentiële kenmerken benoemd: een open, transparante cultuur, maatwerk in arbeidsrelaties en ontwikkelmogelijkheden en eenheid van beleid. Als gevolg hiervan is de OR uitgenodigd om in Koers18 verder invulling te geven aan dit onderwerp. Dit heeft geleid tot een notitie over goed werkgeverschap en goed werknemerschap. Hierin stelt de OR dat goed werkgeverschap te allen tijde vooraf gaat aan goed werknemerschap en wordt een aantal principes verder uitgewerkt. De notitie is door de Raad van Bestuur onderschreven en is als onderliggend document opgenomen in Koers18. De Ondernemingsraad heeft al eerder aangegeven dat hij op relevante strategische onderwerpen in een vroeg stadium bij de beleidsontwikkeling in het Erasmus MC betrokken wil worden en daar zijn invloed uit wil oefenen. In 2013 heeft de OR-voorzitter deelgenomen aan het Driehoeksoverleg en hebben de vicevoorzitter en de voorzitter van de commissie P&O deelgenomen aan het domeinoverleg Human Development. Ook ten aanzien van Digitaal op Koers en Beter met minder is de Ondernemingsraad door middel van speciaal daartoe ingestelde werkgroepen, bestaande uit OR- én OC-leden, in een vroeg stadium aangehaakt. Beide werkgroepen worden regelmatig bijgepraat door de directeur DOK en de programmamanager Beter met minder. Tevens is de Ondernemingsraad als toehoorder aangeschoven bij overleg tussen het Erasmus MC en de vakbonden. Deze constructies worden in 2014 voortgezet. Ten slotte is de Ondernemingsraad via de commissie Financiën aangesloten op de planning & controlcyclus. © 2014, Erasmus MC 20 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 2.4.2.4 Gezamenlijke Vergadering In de Gezamenlijke Vergadering (GV) wordt gezamenlijke medezeggenschap uitgeoefend op het gebied van onderwijs en onderzoek, door zowel personeel als studenten van het Erasmus MC. De GV bestaat formeel uit de Ondernemingsraad en de Studentenraad. De Ondernemingsraad heeft bevoegdheden op het terrein van onderwijs en onderzoek gedelegeerd aan de vaste commissie voor Onderwijs en Onderzoek (O&O). Deze commissie neemt dan ook naast de Studentenraad zitting in de GV. De decaan neemt op verzoek van de GV deel aan de vergadering. Deze besprekingen verlopen in een open sfeer en staan in het teken van het uitwisselen van gedachten en informatie en van de behandeling van bestuurlijke onderwerpen. De GV heeft in het begin van het jaar afscheid genomen van Huib Pols als decaan. Daarbij heeft de GV hem bedankt voor de prettige samenwerking en het volste vertrouwen uitgesproken in een vruchtbare voortzetting van het bestaande overleg met zijn opvolger Jaap Verweij. Jaarlijks terugkerende onderwerpen zijn de Onderwijs- en Examenregelingen. Daarnaast zijn in 2013 onder andere besproken: de intentie om de N=N-regeling in te voeren voor de opleiding Geneeskunde in studiejaar 20142015 (Nominaal = Normaal: alle studenten moeten in het eerste bachelorjaar alle 60 ECTS (studiepunten) behalen om te mogen doorstromen naar het tweede bachelorjaar); Koers18; de bacheloropleiding Klinische Technologie; Beter met minder. 2.4.2.5 Stafconvent Het Stafconvent bestaat uit een Bestuur en een Dagelijks Bestuur Stafconvent. Het Dagelijks Bestuur bestaat uit de voorzitter, vicevoorzitter en twee themavoorzitters. Zij komen wekelijks bijeen. Het Bestuur Stafconvent bestaat uit het Dagelijks Bestuur en de negen themavoorzitters. Het kwam in 2013 negen maal bijeen voor onderling overleg, twee maal met de themadirecteuren en acht maal voor overleg met de Raad van Bestuur. Een afgevaardigde van de Raad van Toezicht heeft eenmaal het overleg tussen het Bestuur Stafconvent en de Raad van Bestuur bijgewoond. Het Stafconvent heeft vier plenaire vergaderingen georganiseerd waarvoor alle stafleden zijn uitgenodigd. Tweemaal was ook de Raad van Bestuur bij deze vergadering aanwezig. In het afgelopen jaar zijn aan de Raad van Bestuur adviezen uitgebracht over structuurrapporten, benoemingen, Perspectief 2014, herziene begroting 2013, Digitaal op Koers (DOK), Bureau nazorg, Beter met minder, Koers18 en begroting 2014. De leden van het Stafconvent zijn in de plenaire vergaderingen geïnformeerd over de uitgebrachte adviezen. In 2013 heeft het Stafconvent de verantwoordelijkheid genomen voor drie ziekenhuisbrede onderwerpen: kwaliteit, keuzes in portfolio en verantwoordelijkheidstoedeling in de patiëntenzorg. Kwaliteit Het Stafconvent heeft in 2013 het verder ontwikkelen van de veiligheidsthema’s en de ziekenhuishygiëne op haar agenda geprioriteerd. Gesproken is over realisatie, inzichtelijkheid, knelpunten, ontwikkelingen en borging van kwaliteit. Hierbij is gezamenlijk opgetrokken met de Raad van Bestuur, afdelingen, SB&V of de SO Kennis. © 2014, Erasmus MC 21 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Keuzes in portfolio Om de beoogde ontwikkeling rond keuzes in portfolio te kunnen doormaken heeft het Stafconvent intensief samengewerkt met de afdeling Strategie Beleid & Verantwoording. Er zijn oriënterende gesprekken gevoerd met afdelingshoofden en mogelijkheden zijn verkend en uitgewerkt voor het opzetten van Academische Centers of Excellence (ACE) en instituten. Tevens is er gefocust op het ontwikkelen van criteria voor de vorming van ACEs en het formuleren van definities. De afdelingshoofden hebben de ontwikkelingen op keuzes in portfolio met elkaar gedeeld en input gegeven voor de verdere ontwikkeling. Besloten is de speerpunten centraal te verzamelen, zodat deze voor de Strategiedagen in kaart konden worden gebracht. Tijdens deze Strategiedagen zijn de ontwikkelingen in 2013 en de uitdagingen voor 2014 aan bod gekomen in workshops. Verantwoordelijkheidstoedeling in de patiëntenzorg In de loop van 2013 is gebleken dat de in februari 2012 geïntroduceerde regeling Verantwoordelijkheidstoedeling in de patiëntenzorg nog onvoldoende leidde tot de doelstelling duidelijkheid te creëren bij patiënt en behandelteam over de medische rolverdeling bij diagnostiek en behandeling. In overleg met verschillende sleutelpersonen is een nieuwe regeling opgesteld die moet leiden tot meer uniformiteit en duidelijkheid voor de patiënt en de behandelteams. 2.4.2.6 Verpleegkundig platform Het verpleegkundig platform van het Erasmus MC, VIP2, heeft zich in 2013 verder ontwikkeld. De leden van VIP2 worden als vertegenwoordigers van de verpleegkundige beroepsgroep betrokken bij strategievorming, beleid en besluitvorming die betrekking heeft op het verpleegkundige beroep. VIP2 zorgt zo voor de verpleegkundige stem in de organisatie. In 2013 is het bestaande centraal verpleegkundige basisbeleid in kaart gebracht. Eind 2013 was de visie van VIP2 op het vak verpleegkunde in het Erasmus MC onderwerp van gesprek met de Raad van Bestuur. VIP2 is een actieve samenwerking aangegaan met het Stafconvent om gezamenlijk vanuit de inhoud de kwaliteit van zorg te verbeteren. De veiligheidsthema’s hebben daarin de eerste aandacht. Het eerste aangepakte veiligheidsthema is de ‘vitaal bedreigde patiënt’. VIP2 heeft er vanuit de verpleegkundige inhoud voor gezorgd dat de cyclus van het Spoed Interventie Systeem (SIS) in het Erasmus MC nu juist geformuleerd is. Ook wordt de kennis van verpleegkundigen over het SIS verbeterd, onder andere door structurele scholing vanaf 2014. In 2014 werkt VIP² alle overige veiligheidsthema’s uit. VIP2 heeft in 2013 de route voor het verkrijgen van bekwaamheid in voorbehouden handelingen en verpleegkundige methodieken opnieuw geformuleerd. In 2014 wordt deze route vastgesteld. Ten aanzien van evidence based werken is het wassen zonder water van bedlegerige patiënten omgezet in een protocol. Momenteel gebeurt dit bij ongeveer 50 procent van de bedlegerige patiënten. Voor 2014 is het streven dit naar 80 procent te krijgen. Het registreren van diverse verpleegkundige indicatoren is veelvuldig onderwerp van gesprek geweest binnen en buiten de kerngroep VIP2. Consensus hierover blijkt lastig. Dit onderwerp blijft ook in 2014 een belangrijk punt op de agenda van VIP2. Voor het verbinden en positioneren van de verpleegkundige beroepsgroep heeft VIP2 in 2013 wederom de Dag van de Verpleging georganiseerd. Ook is voor de twee keer de Duim als Pluim uitgereikt aan een verpleegkundige met het beste idee voor verbetering in de praktijk. Het winnende idee was het project PADSS van de Dagbehandeling in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis. PADSS staat voor Post Anaesthetic Discharge Scoring System. Met behulp van deze lijst scoort de verpleegkundige zelfstandig een kind na een chirurgische ingreep op een vast aantal items. Aan de hand van de uitslag weet de © 2014, Erasmus MC 22 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 verpleegkundige of de patiënt wel of niet naar huis mag. Is de score boven de 8, dan mag deze zonder overleg naar huis. Bij een score onder de 8 moet overleg plaatsvinden met de betreffende anesthesist. De introductie van deze lijst heeft er toe geleid dat de ontslagprocedure sneller verloopt en er minder irritaties bij ouders zijn. Ook is er onderling minder telefonisch contact nodig, waardoor er minder verstoring is binnen het werkproces. In oktober is een verpleegkundig congres georganiseerd waaraan ruim 120 mensen deelnamen. Om wetenschappelijke ontwikkeling te stimuleren is de Meyboom Zorgprijs ingesteld. Deze prijs wordt uitgereikt aan het beste evidence based verpleegkundig project in het Erasmus MC. De winnaar van 2013 was het project Implementatie Family Centered Care op de Intensive Care Volwassenen, waarbij ervoor wordt gepleit familieleden en naasten van patiënten op de IC veel meer bij de zorg te betrekken. © 2014, Erasmus MC 23 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 3 Patiëntenzorg 3.1 Kwaliteit Binnen het begrip kwaliteit worden verschillende onderdelen onderscheiden, te weten veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, tijdigheid, toegankelijkheid en patiëntgerichtheid. Wanneer in Erasmus MC over kwaliteit wordt gesproken omvat dit alle onderdelen van kwaliteit. In 2013 zijn duidelijke concernbrede kwaliteitsdoelen gesteld. Rapportage over de voortgang hiervan bij afdelingen krijgt hierbij nadrukkelijk de aandacht. Om de kwaliteit van de patiëntenzorg te bewaken maakt het Erasmus MC gebruik van de systematiek van het NIAZ. Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is integraal opgenomen in de NIAZsystematiek. 3.1.1 Patiënttevredenheid In 2013 is aan bijna 100.000 patiënten van de acht UMC’s gevraagd een vragenlijst in te vullen over hun ervaringen met verschillende aspecten van zorgverlening en het belang dat zij daaraan hechten. Per UMC waren dit 12.500 patiënten. Hierbij is gebruikgemaakt van de Consumer Quality index (CQ-i), een gestandaardiseerde en gevalideerde methode die betrouwbare en vergelijkbare informatie geeft over de kwaliteit van zorg. Het onderzoek is in opdracht van de NFU uitgevoerd door MediQuest, een geaccrediteerd meetbureau. Resultaten Van de 12.500 benaderde patiënten heeft 31 procent de vragenlijsten ingevuld, een relatief hoog getal voor dit type onderzoek in ziekenhuizen. Het Erasmus MC scoort voor ziekenhuisopname een 7,9 en voor polikliniekbezoek een 8,1 bij een maximale score van 10. Naar aanleiding van het patiëntervaringsonderzoek zijn met de organisatie afspraken gemaakt voor verbeteringen gericht op de kwaliteit van de communicatie en informatie gedurende het hele zorgtraject. De vragen gingen over vijftig tot zeventig aspecten van de zorg, van het allereerste gesprek in het ziekenhuis tot aan ontslag na opname. Bij de meeste vragen waren vier antwoorden mogelijk, bijvoorbeeld: nooit, soms, meestal en altijd. Of: een groot probleem, een klein probleem, geen probleem of niet van toepassing. De antwoorden zijn geclusterd in zogenoemde ‘kwaliteitsdimensies’: negen stuks voor opgenomen patiënten, vijf voor poliklinische patiënten. Polikliniek (maximale score van 4,0) Ontvangst 3,60 Bejegening door arts 3,77 Informatieverstrekking door arts 3,63 Communicatie door de arts 3,73 Bejegening door zorgverlener 3,79 Info door zorgverlener 3,46 Communicatie door zorgverlener 3,64 Nazorg en info over medicatie 3,23 Kliniek (maximale score van 4,0) Inhoud opnamegesprek 2,86 Communicatie met verpleegkundigen 3,34 Communicatie met artsen 3,40 © 2014, Erasmus MC 24 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 3.1.2 Eigen inbreng 2,98 Uitleg bij behandeling 3,51 Pijnbeleid 3,46 Communicatie rond medicatie 3,03 Gevoel van veiligheid 3,37 Info bij ontslag 3,21 NIAZ Het Erasmus MC hecht veel waarde aan kwalitatief goede patiëntenzorg. Daarom heeft de organisatie in 2008 het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) gevraagd het Erasmus MC te toetsen hierop. Dit leidde in 2008 tot een organisatiebrede NIAZ-accreditatie. Op 27 en 28 maart 2013 is een audit uitgevoerd om de heraccreditatie te toetsen. Tijdens de audit is voldoende resultaat aangetoond en de accreditatiestatus is gecontinueerd. De accreditatie is van kracht tot 1 juli 2017. Volgens het NIAZ voldoet het Erasmus MC aan de gestelde voorwaarden: er is een op verbetering gerichte cultuur en het kwaliteitssysteem is in voldoende mate (door)ontwikkeld. Het NIAZ heeft twintig verbeterpunten genoemd, waarvan het Erasmus MC tussentijds de voortgang moet rapporteren. Inmiddels zijn negen verbeterpunten gerealiseerd en twee grotendeels. Drie verbeterpunten liggen op schema en worden in 2014 afgerond. Vijf punten zijn inmiddels gestart, maar nog niet afgerond. Deze punten zijn administratief/registratief van aard met uitzondering van het punt van de systematische beoordeling van veiligheidsrisico’s bij het invoeren van veranderingen in het (zorg)proces. Tot slot behoeft een belangrijk punt extra aandacht: de verdere implementatie en borging van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), waaronder de ziekenhuisbrede VMS thema’s. Naast een organisatiebrede NIAZ-accreditatie heeft het Erasmus MC 38 certificaten, labels of accreditaties en zijn er vier trajecten voor accreditatie gestart. 3.1.3 3.1.3.1 Kwaliteit van zorg Kwaliteitsinformatiesysteem Het Kwaliteitsinformatiesysteem (KIS) is een digitaal systeem, waarin protocollen en andere belangrijke documenten door medewerkers op een centrale plaats te raadplegen en te gebruiken zijn. Dankzij dit systeem kan worden voorkomen dat professionals (per ongeluk) met verouderde documenten werken, met alle risico’s van dien. De documenten worden regelmatig herzien, waardoor het KIS actueel blijft. De Protocolcommissie controleert daarnaast of er geen dubbele of overlappende protocollen in het KIS aanwezig zijn. 3.1.3.2 Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders, zoals het Erasmus MC, gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De portefeuillehouder IGZ-zaken van het Erasmus MC is gemandateerd door de Raad van Bestuur, meldt calamiteiten bij de IGZ en zorgt voor de verdere afhandeling. Ook informeert deze portefeuillehouder de organisatie over beleid, maatregelen en relevante rapporten van de IGZ en coördineert de inspectiebezoeken aan het Erasmus MC. © 2014, Erasmus MC 25 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 In 2013 kwamen 39 nieuwe calamiteitmeldingen binnen die richting de IGZ zijn begeleid, 28 van deze meldingen zijn inmiddels naar tevredenheid door de IGZ afgesloten. Er waren enkele (onaangekondigde) inspectiebezoeken, onder andere in het kader van het thematoezicht infectiepreventie, sedatie buiten de OK en het convenant Veilig gebruik medische technologie in ziekenhuizen. De IGZ concludeerde dat het Erasmus MC aandacht schenkt aan de geconstateerde risico’s op de diverse dossiers en zal de verbetermaatregelen blijven volgen. 3.1.3.3 Sterftecijfers Voor de berekening van de sterftecijfers volgens de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) wordt gebruikgemaakt van de Landelijke Medische Registratie (LMR). Het Erasmus MC heeft tot aan 2013 niet meegedaan aan de LMR. Dit betekent dat het Erasmus MC niet kan voldoen aan de door de NZa opgelegde verplichting om in februari 2014 de HSMR-cijfers van 2012 te publiceren. Dit is mede ingegeven door het feit dat het Erasmus MC HSMR geen geschikt middel vindt voor interne en externe benchmarking, terwijl het daarvoor wel wordt gebruikt. Dit is in lijn met een eind 2013 uitgebracht advies van de Gezondheidsraad en sluit aan bij onderzoeksresultaten mede vanuit het Erasmus MC en UMC Utrecht, die een omgekeerde relatie aantonen tussen HSMR-cijfers en sterftecijfers in 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis. Dit standpunt heeft het Erasmus MC gedeeld met de IGZ, NZa en zorgverzekeraars, en kenbaar gemaakt op haar internetsite. Over het kalenderjaar 2013 zal het Erasmus MC wel voldoen aan de verplichting tot aanleveren van HSMR-gegevens, ondanks onveranderd standpunt. Overzicht 2013 Totaal aantal opnames Aantal overleden patiënten Percentage overleden patiënten 37.142 788 Ongeveer 2,1% Landelijk ligt het sterftecijfer op ongeveer 1,9 procent. Deze cijfers houden geen rekening met de ernst van een ziekte of verscheidenheid in patiëntengroepen. Binnen en buiten het Erasmus MC zijn inhoudelijke bezwaren tegen het gebruik van de HSMR gemaakt. Ernstig zieke, vaak complexe patiënten in een academisch ziekenhuis worden vergeleken met minder zieke patiënten met dezelfde diagnose in een algemeen ziekenhuis. Er wordt alleen gekeken per ziekenhuisopname en niet over het gehele behandeltraject. Ook verschilt het ontslagbeleid bij ernstig zieke patiënten erg tussen Nederlandse ziekenhuizen onderling, mede afhankelijk van de beschikbaarheid van palliatieve zorg en hospices. Het Erasmus MC publiceert het HSMR-sterftecijfer om aan de wettelijke verplichting te voldoen. Volgens het Erasmus MC is het géén relevante indicator om de kwaliteit van zorg te vergelijken. Het voorlopige sterftecijfer over 2013 is berekend op basis van het landelijke berekeningsmodel van 2012. Een HSMRuitkomst van 100 betekent dat de verwachte sterfte gelijk is aan de werkelijke sterfte. Bij een getal onder de 100 is de sterfte lager dan verwacht, bij een getal boven de 100 is de sterfte hoger dan verwacht. Het voorlopige HSMR-cijfer voor 2013 van het Erasmus MC is 117. Deze score is hoger dan het landelijk gemiddelde en komt overeen met de verwachting. Dit kan verklaard worden door de zorgzwaarte van de patiënten in het Erasmus MC. Het Erasmus MC behandelt als universitair medisch centrum binnen iedere diagnosegroep complexere patiënten dan een algemeen ziekenhuis. Ook behandelt het Erasmus MC veel patiënten met een hoog risico die vaak meerdere ziektebeelden tegelijk hebben (co-morbiditeit). Deze patiënten worden veelal door andere ziekenhuizen doorverwezen. Dit wordt gereflecteerd in het HSMRsterftecijfer van het Erasmus MC. © 2014, Erasmus MC 26 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 3.1.3.4 Prestatie-indicatoren I. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Kwaliteit- en Veiligheid indicatoren ziekenhuizen basisset 2013 1. Operatief proces 1.1 Pijn na operatie Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten: 2013 2012 2011 Erasmus MC 95% 83% 82,3% Erasmus MC (centrumlocatie) 94% 93% 83,5% Erasmus MC-Sophia (zie toelichting) 99% 72% 85,4% Erasmus MC-Daniel den Hoed 92% 84% 72,5% Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie 2013 2012 2011 Erasmus MC 11,8% 9% Erasmus MC (centrumlocatie) - - 12,5% Erasmus MC-Sophia - - 18,4% Erasmus MC-Daniel den Hoed - - 21,2% Toelichting: Door het instellen van de acutepijnservice is veel aandacht voor pijn/comfort gekomen en wordt snel geanticipeerd. Het Erasmus MC heeft geen percentages kunnen aanleveren voor Erasmus MCSophia. Hiervoor zijn de gegevens gebruikt van de afdeling Verloskunde. Met betrekking tot het percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie is voor het resultaat gebruik gemaakt van een steekproef op een aantal afdelingen in verband met de validiteit van de gegevens uit het datawarehouse Kwaliteit en Veiligheid. 1.2. Heroperaties heupfractuur 2013 2012 2011 Aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur * 12,5% 0% 0% Aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese 0% 0% 0% Aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur ** 20% 12,5% 20% * Dynamische heupschroef met te lange gecanulleerde heupschroef is na twee weken gereviseerd (schroef gewisseld). ** Betrof één patient met reeds in 2012 PTF op basis van grote Kahlerhaard in trochantercomplex. In 2013 is in verband met gebroken Y-nail een revisie gedaan en een 155 gr lange DHS geplaatst. Echter in verband met forse uitbreiding tumor ook in femurkop deze collumschroef uitgebroken. 1.3 Stopmoment IV: Time-out Percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV Centrumlocatie H-gebouw Thoraxcentrum Erasmus MCSophia 96% 99,4% 92,5% Toelichting: voor alle OK's wordt standaard een Time Out Procedure gedaan. Bovenstaande percentages geven een beeld van een achterblijvende registratie. © 2014, Erasmus MC 27 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 1.4 Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe Het percentage indicatoroperaties waarbij tijdig antibioticaprofylaxe is toegediend is 100%, gebaseerd op de gegevens van het Thema Thorax. 1.5.1 Volume bariatrische ingrepen In het Erasmus MC worden geen bariatrische ingrepen gedaan. 1.5.2 Percentage postoperatieve controles Niet van toepassing. 1.6 Cataractregistratie In 2013 is 75% van het aantal cataractoperaties ingevoerd in het landelijke NOG-registratiesysteem. 2. Spoedprocessen Het proces waarin patiënten met een acuut probleem zorg ontvangen heeft zijn eigen risico’s. Vooral omdat de aandoeningen zelf risico’s hebben en een complexe behandeling kunnen vragen, maar ook omdat veel behandelingen binnen een bepaalde tijd moeten zijn gestart. De meeste indicatoren binnen deze groep hebben als maat een interval gemeten tussen een moment van binnenkomst en het moment waarop een cruciaal element uit de behandeling is uitgevoerd, meestal uitgedrukt in uren, maar soms ook in één of meer kalenderdagen. Het startpunt van alle indicatoren is het moment waarop de patiënt op de spoedeisende hulp of polikliniek wordt ingeschreven, vóór de start van de diagnostiek op de afdeling. Tijdens de voorbereiding van deze indicatoren is bij een aantal ziekenhuizen na onderzoek gebleken dat dit tijdstip eenduidig wordt vastgelegd in het administratieve systeem van SEH of polikliniek. Deze groep heeft geen eigen indicatoren. De volgende indicatoren indiceren voor een nader onderzoek van het spoedproces: behandeling patiënten met een STEMI; dienstenstructuur; signalering kindermishandeling. Intervalindicatoren (die iets zeggen over het interval tussen een moment van binnenkomst en het moment waarop een cruciaal element uit de behandeling is uitgevoerd): MDL-scopie binnen 24 uur (deur tot scope); tijdige toediening van antibiotica bij patiënten met ernstige CAP. De indicatoren treft u respectievelijk aan in de hoofdstukken hart en vaten, infectieziekten, maag-darm-lever en kwetsbare groepen. 3. Verpleegkundige zorg 3.1.1 Wondexpertisecentrum Het Erasmus MC heeft toegang tot een wondexpertisecentrum. Erasmus MC heeft een werkgroep Decubitus- en wondzorg waarin vier ziekenhuisbreed inzetbare decubitus- en wondconsulenten participeren. De consulenten adviseren de verantwoordelijk specialist in de wondbehandeling ((poli)klinisch) en treden op verzoek van de eindverantwoordelijke op als casemanager wondzorg. Ze ondersteunen en scholen zorgprofessionals in de uitvoering van de wondbehandeling. Ze zijn verantwoordelijk voor de © 2014, Erasmus MC 28 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 richtlijn wondbehandeling en ontwikkelen protocollen die ziekenhuisbreed gelden. Ze verzorgen onderwijs in verpleegkundige vervolgopleidingen en medische opleidingen. Daarnaast verzorgen zij klinische lessen, themabijeenkomsten en trainingen. De werkgroep verricht onderzoek naar decubitusindicatoren, wondbehandeling en wondregistratie en onderbouwing van zorg waarbinnen de consulenten participeren.De werkgroep is bezig met de ontwikkeling van een academisch w ondexpertise researchcentrum voor een meer gestructureerde onderbouwing van zorgonderzoek. 3.1.2 Diabetische voetwonden geclassificeerd volgens de Texasclassificatie De zorg voor patiënten met een diabetische voet is in handen van een multidisciplinaire polikliniek onder leiding van een vaatchirurg. Hierin participeert een basisteam van verpleegkundig specialist (casemanager), wondconsulent van de werkgroep, podotherapeut (aansturing van orthopedisch schoenmaker) en een diabetesverpleegkundige. De Texasclassificatie onderbouwt de triage voor een van de drie zorgpaden. Eenvoudige diabetische voetzorg (Texas A1) wordt met behandelplan verwezen naar huisarts. Complexe diabetische voetzorg (Texas A2-3, B1-2, C1-2) valt onder verantwoordelijkheid van het basisteam en is verregaand geprotocolleerd. Bij de hoogcomplexe diabetische voetzorg (Texas B3, C3, D13) is een multidisciplinair team betrokken bestaande uit een vaatchirurg, orthopeed, revalidatiearts, internist en dermatoloog. Een van deze specialisten draagt de verantwoording voor de zorg. In de follow-up is het basisteam direct bij de zorg betrokken en checkt per keer de triage aan de hand van de Texasclassificatie. 3.2.1 Screening op ondervoeding bij in de kliniek opgenomen kinderen 2013 2012 2011 Percentage kinderen dat wordt gescreend op ondervoeding 44,2% 45% 47,5% Percentage kinderen waarbij sprake is van ondervoeding 10,4% 18% 20,2% Toelichting: Het percentage kinderen dat wordt gescreend op ondervoeding benadert de 100 procent. Een deel van de kinderen wordt namelijk gescreend meer dan 72 uur voor opname op de polikliniek en valt daarmee buiten de definitie in het datawarehouse Kwaliteit en Veiligheid. Het meten van ondervoeding blijft een punt van aandacht. 3.2.2 Behandeling van ondervoeding 2013 2012 2011 Percentage volwassen patiënten met ernstige ondervoeding met adequate eiwitopname op dag vier na opname 37,5% 62,5% 25% Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwit of energie inname op dag vier na opname n.v.t. 0% 0% Toelichting: van de bij de puntmetingen naar diëtetiek verwezen ernstig ondervoede volwassen patiënten had 37,5% een adequate eiwitinname op dag vier na opname. Tien ernstig ondervoede patiënten zijn niet of niet op tijd doorverwezen. 3.2.3 Screening op ondervoeding op de polikliniek In het Erasmus MC is in 2013 eenduidig beleid ontwikkeld op het gebied van screening en behandeling van ondervoeding voor volwassen patiënten (18 jaar en ouder) op poliklinieken en dagbehandelingen in het Erasmus MC. In het protocol wordt aandacht besteed aan screening en multidisciplinaire behandeling van ondervoede patiënten in het algemeen, niet gekoppeld aan medische oorzaken. Het protocol is geschikt voor alle poliklinieken en dagbehandelingen voor volwassenen in het Erasmus MC. Het beleid zal in eerste instantie ingevoerd worden op alle poliklinieken van specialismen die operatieve ingrepen uitvoeren bij volwassenen en de polikliniek en dagbehandeling Geriatrie. © 2014, Erasmus MC 29 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 3.3 Delirium 2013 2012 2011 Is er een ziekenhuisbreedprotocol voor delirium bij patiënten van 70 jaar en ouder Ja Ja Ja Is er op de intensive care unit een protocol aanwezig Ja Ja Ja Is er sprake van een 24-uurs beschikbaarheid van gespecialiseerd personeel voor het managen van delirium, met als kerntaken consultatie, behandeling en deskundigheidsbevordering Ja Ja Ja Percentage van het in kaart brengen van het risico op delirium bij patiënten van 70 jaar en ouder 95,7% 79,2% 69% Percentage patiënten die een risico op een delirium hebben dat is 75,1% 73,4% 53,7% gescreend en geobserveerd 4. Intensive care 4.1 Niveau-indeling van de intensive care en bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Het IC-niveau III is van toepassing op de IC H-gebouw, de IC Thoraxchirurgie en de IC Cardiologie. Dit niveau is voor de IC H-gebouw en de IC Thoraxchirurgie bevestigd middels een visitatie. De PACU heeft een niveau I en is niet gevisiteerd. Erasmus MC-Sophia beschikt over twee IC's, namelijk de IC Neonatologie en de IC Kinderen. In Erasmus MC-Daniel den Hoed is geen IC meer. Deze heeft de status gekregen van een PACU. Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling 2013 2012 2011 IC H-gebouw 17,6 fte 17,1 fte 18,5 fte Erasmus MC-Sophia, IC Neonatologie - 12,0 fte 13,5 fte Erasmus MC-Sophia, IC Kinderen (inclusief Neonatologie in 2013) 24,7 fte 11,0 fte 11,1 fte Totaal 42,3 fte 40,1 fte 43,1 fte Toelichting: De PACU is officieel geen IC en heeft daarom ook geen budgettaire vaste intensivisten. Alle stafleden van de afdeling Anesthesiologie werkzaam in Erasmus MC (centrumlocatie) zijn voor de PACU beschikbaar. 4.2 Beademingsuren © 2014, Erasmus MC 30 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 Intensive Care, IC hoofdgebouw Centrumlocatie 2013 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur) Niet-postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch 4-5 kalenderdagen (72-120 uur) 6 of meer kalenderdagen (> 120 uur) aantal totaal aantal aantal totaal aantal aantal totaal aantal patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren 547 8.813 53 5.068 185 60.442 808 5.552 10 932 76 24.902 Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC hoofdgebouw PACU 2013 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur) 4-5 kalenderdagen (72-120 uur) 6 of meer kalenderdagen (> 120 uur) aantal totaal aantal aantal totaal aantal aantal totaal aantal patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren 646 1.702 Niet-postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Kinderen 2013 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur) Niet-postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch 4-5 kalenderdagen (72-120 uur) 6 of meer kalenderdagen (> 120 uur) aantal totaal aantal aantal totaal aantal aantal totaal aantal patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren 39 516 1 157 7 143 2 269 962 (incl. ICN) 19.010 523 (incl.ICN) 226.527 Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Neonatologie 20.317 2013 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur) © 2014, Erasmus MC 221 (incl.ICN) 4-5 kalenderdagen (72-120 uur) 6 of meer kalenderdagen (> 120 uur) 31 Datum 15 december 2014 Titel Jaarverslag 2013 aantal totaal aantal aantal totaal aantal aantal totaal aantal patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren 962 (incl. ICK) 19.010 221 (incl.ICK) 20.317 523 (incl.ICK) 226.527 Niet-postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Thoraxchirurgie 2013 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur) Niet-postoperatief 4-5 kalenderdagen (72-120 uur) 6 of meer kalenderdagen (> 120 uur) aantal totaal aantal aantal totaal aantal aantal totaal aantal patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren 34 431 3 285 5 1.857 729 7.764 17 1.603 27 9.017 Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Cardiologie 2013 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur) Niet-postoperatief 4-5 kalenderdagen (72-120 uur) 6 of meer kalenderdagen (> 120 uur) aantal totaal aantal aantal totaal aantal aantal totaal aantal patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren patiënten beademingsuren 124 4.214 30 2.638 34 7.591 68 1.070 8 777 11 4.073 Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar © 2014, Erasmus MC 32 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 4.3 NICE-deelname en aanlevering De IC-afdelingen binnen het Erasmus MC nemen deel en leveren de data aan voor de database die door de stichting NICE wordt beheerd. Het betreft data voor Minimale Data Set (MDS) en voor de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) kwaliteitsindicatoren. 5. Oncologie 5.1 Multidisciplinair overleg Is er een multidisciplinair overleg (MDO) voor diverse vormen van oncologie? 2013 2012 2011 Ja Ja Ja Toelichting: Er zijn schriftelijke afspraken rond de organisatie over verantwoordelijkheden, voorzitter, samenstelling, aanwezigheid van alle relevante disciplines voor de betreffende tumorvorm, aanmelden van patiënten, notulen besluiten, uitvoering besluiten en terugkoppeling uitvoering besluiten. De dossiervoering is herkenbaar aanwezig en toegankelijk. Bij het MDO zijn de volgende deelnemers aanwezig: radiotherapeut – oncoloog, internist – oncoloog, chirurg – oncoloog en/of orgaanspecialisten specifiek voor de te bespreken tumorsoort: maag-darmleverarts, patholoog en radioloog. Indien taken in belangrijke mate zijn gedelegeerd naar verpleegkundigen is hun inbreng gewaarborgd. 5.2.1 Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie 2013 2012 2011 Totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een maligne tumor 75 50 50 Aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste lokale excisie van een maligne mammatumor 3 (4%) 4 (8%) 1 (2%) Percentage patiënten waarvan bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor 100% 100% 100% 2013 2012 2011 Ja Ja Ja 5.2.2 Beschikbaarheid verslag van multidisciplinaire mammabespreking Is een verslag van de pre- en postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking in het ziekenhuisinformatiesysteem of elektronisch patiëntendossier beschikbaar? 5.2.3 Deelname aan de Dutch Breast Cancar Audit (DBCA) De gegevens van 140 patiënten zijn aangeleverd bij de DBCA. Dit is 100%. 5.2.4 Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkankerpatiënten Het percentage patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom waarbij binnen maximaal vijf weken na PA-diagnose gestart is met neo-adjuvante chemotherapie is 100%. © 2014, Erasmus MC 33 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 5.3 Longchirurgie 5.3.1. Aantal patiënten waarbij anatomische resecties zijn uitgevoerd 2013 2012 Totaal aantal patiënten waarbij anatomische resecties (lobectomie, bilobectomie en pneumonectomie) zijn uitgevoerd 105 120 Aantal anatomische resecties uitgevoerd door longchirurgen 0 0 Aantal anatomische resecties uitgevoerd door cardio-thoracaal chirurgen 105 120 2013: 34 pneumonectomieën zijn verricht in het kader van Longtransplantaties (LOTX). 5.4 Gastro-intestinaal 5.4.1 Deelname aan de Dutch UpperGI Cancer Audit (DUCA) 2013 2012 Percentage slokdarmresecties voor primair carcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de DUCA 81,1% 100% Percentage maagresecties voor primair maagcarcinoom waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de DUCA 100% 100% Er waren tien patiënten in 2013 met een partiële slokdarmresectie wegens primair hoofd/hals carcinoom met invasie in oesophagus waarvoor jejunuminterponaat of buismaagreconstructie is uitgevoerd. Deze patiënten zijn niet aangeleverd bij de DUCA. 5.4.2 Pancreas 2013 2012 2011 41 40 51 2013 2012 2011 Aantal ongeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van appendix 7 13 9 Aantal colorectale operaties 90 111 70 Percentage ongeplande heroperaties 7,8% 12% 13% Aantal patiënten bij wie een klassieke Whipple of een pylorussparende pancreaticoduodenectomie is uitgevoerd 5.4.3 Colorectale heroperaties 5.4.4 Dutch surgical colorectal audit (DSCA) 2013 2012 2011 Aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (zowel resecties voor primaire carcinomen als recidieven) waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de Dutch Surgical Colorectal Audit 90 111 70 Percentage chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (zowel resecties voor primaire carcinomen als recidieven) waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de Dutch Surgical Colorectal Audit 100% 100% 100% © 2014, Erasmus MC 34 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 5.5.1 Blaascarcinoom Aantal patiënten dat is ingebracht in de landelijke database voor invasief blaascarcinoom 2013 2012 2011 33 28 26 5.5.2 Multidisciplinair Overleg (MDO) spierinvasief blaascarcinoom Het percentage voor het Erasmus MC met betrekking tot nieuwe patiënten met een spierinvasief blaascarcinoom die voorafgaand aan de behandeling tenminste eenmaal binnen een specifiek MDO besproken zijn in 2013 is 100%. 5.6 Medicatieveiligheid Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag 2013 2012 2011 Aantal cytostaticabereidingen in de apotheek 34.520 33.148 34.330 Aantal volledig ingevulde aanvraagformulieren voor cytostaticabereidingen 100% 100% 100% Toelichting: De apotheek neemt aanvragen alleen in behandeling als de formulieren volledig zijn ingevuld. Vrijgifte van cytostatica 2013 2012 2011 Een apotheker geeft cytostaticabereidingen die voor toediening gereed zijn gemaakt vrij voordat deze de apotheek verlaat Ja Ja Ja Radiotherapie: positionering bij bestraling 2013 2012 2011 Percentage patiënten met een prostaatbehandeling dat wordt afgebeeld voor positieverificatie 100% 100% 100% 2013 2012 2011 85 99 123 5.7 Radiotherapie 6. Hart en vaten 6.1 Volume van risicovolle interventies Aantal operaties uitgevoerd voor een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) Toelichting: Het Erasmus MC is vergaand gespecialiseerd in alle facetten van de operatieve behandeling van patiënten met aneurysmatisch vaatlijden, waaronder het AAA. 6.2.1 Sterfte in het jaar na eerste administratief consult op de polikliniek Cardiologie 2013 2012 2011 Aantal patiënten van 70 jaar en ouder dat electief (reguliere zorg) is gezien door een cardioloog voor een eerste administratief consult op de polikliniek 1.749 567 1.608 Aantal patiënten dat hiervan is overleden 204 77 203 Percentage patiënten dat hiervan is overleden 11,7% 13,6% 12,6% Toelichting: alle patiënten zijn op overlijden gecheckt bij de Gemeentelijke Basis Administratie. De dossiers © 2014, Erasmus MC 35 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 van alle 204 overleden patiënten zijn geanalyseerd door een ervaren cardioloog. Hieruit is gebleken dat het overlijden van de patiënten geheel in overeenstemming is met het ver gevorderde stadium van de hartziekte, late stadium andere ziekten (vooral maligniteiten en longziekten) of een combinatie van hartziekten en andere ziekten. Uit deze analyse kwam verder naar voren dat opvallend veel patiënten met hartfalen vele jaren (vaak meer dan tien jaar) hebben overleefd bij een verwachte gemiddelde overleving van vijf jaar, na het stellen van de diagnose hartfalen. 6.3.1 Behandeling patiënten met een ST-elevatie acuut myocardinfarct (STEMI) 2013 2012 Aantal interventiecardiologen participerend in de acuut infarct zorg 6 7 Totaal aantal patiënten met een PCI voor STEMI 438 535 Aantal patiënten dat na PCI voor STEMI is gestorven 4 (0.9%) 8 (1.5%) Gemiddelde door-to-needle time in minuten 41 37 De door-to-needle-time is niet normaal verdeeld (Gaussiaans): de standaarddeviatie is 28 en de skewness is 1,96. Daarom is het beter om te kijken naar de mediaan, deze is 35 minuten. Het Erasmus MC heeft een PCI-centrum met WMBV-vergunning. PCI-procedures worden 7 x 24 uur per week uitgevoerd. 6.4.1 Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie van gegevens Het Erasmus MC neemt deel aan de systematische registratie door middel van de Dutch Icd & Pacemaker Registry (DIPR). 6.4.2 Implanteren en/of wisselen van pacemakers 2013 2012 2011 Vindt registratie plaats met betrekking tot het inbrengen van pacemakers Ja Ja Ja Aantal conventionele pacemakers geïmplanteerd of gewisseld 130 133 151 Aantal biventriculaire pacemakers zonder ICD-functie 12 8 8 Aantal biventriculaire pacemakers met ICD-functie 82 89 92 Aantal ICD’s zonder biventriculaire pacemaker functie 209 230 236 Aantal interventies uitgevoerd binnen 90 dagen na het sluiten van de huid om een device-, lead-, of proceduregerelateerd probleem op te lossen van een pacemaker of ICD ongeacht het type, waarbij de primaire ingreep lag tussen 1 oktober 2012 en 31 december 2013 11 20 20 6.5.1 Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct De interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct is onbekend. Het aantal patiënten bedraagt 44. De teller is niet uit de systemen te halen. 6.5.2 Percentage complicaties De patiënten die een carotisingreep ondergaan vanwege een symptomatische carotisstenose en die hierna tijdens de ziekenhuisopname een beroerte doormaken of overlijden is 4,5%. © 2014, Erasmus MC 36 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 6.6.1 Thoraxchirurgie: Deelname landelijke risico-gewogen-mortaliteits-registratie NVT Op vier van de vier deadlines in 2013 van de NVT voldeed het Erasmus MC aan de kwaliteitscriteria voor de risico-gewogen mortaliteitsregistratie. 6.6.2 Percentage gebruik van de internal mammary artery als graft Het percentage gebruik van de internal mammary artery als graft bedraagt 95,4%. 6.6.3 Percentage diepe sternumwondproblemen, mediastinitis Het percentage diepe sternumwondproblemen, mediastinitis bedraagt 1,4%. 7. Infectieziekten 7.1 Ziekenhuisinfecties Surveillance van ziekenhuisinfecties De Unit Infectiepreventie (UNIP) voert wekelijks door de deskundige Infectiepreventie een puntprevalentiemeting uit op alle klinische afdelingen van het Erasmus MC. Deze metingen hebben als doel vast te stellen welk deel van de op dat moment opgenomen patiënten een ziekenhuisinfectie heeft. Daarvoor gebruikt de UNIP een landelijke module van het CBO/PREZIES en voor de definiëring van postoperatieve wondinfecties wordt gebruikgemaakt van de criteria van Centre of Disease Control/Werkgroep Infectie Preventie. Door herhaaldelijk prevalentiemetingen te verrichten, ontstaat een beeld van infecties die per afdeling/specialisme optreden. In sommige gevallen is het mogelijk deze cijfers te vergelijken met een database van verzamelde gegevens van de andere deelnemende ziekenhuizen. Op uitkomstniveau wordt op alle door de IGZ benoemde groepen patiënten gesurveilleerd. 7.2.1 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia) In het Erasmus MC wordt gebruikgemaakt van een gevalideerd scoresysteem. 7.2.2 Tijdige toediening van antibiotica bij patiënten met ernstige CAP Alle patiënten krijgen standaard antibiotica bij opname op Intensive Care. Bij 90,9% vindt tijdige toediening van antibiotica plaats bij patiënten met ernstige CAP. 8. Maag darm lever 8.1 MDL-infrastructuur 2013 2012 2011 Zijn faciliteiten en een dienstensysteem aanwezig teneinde 24 uur per dag een interventie-endoscopie te kunnen verrichten Ja Ja Ja Digitale verslaglegging endoscopie Ja Ja n.v.t. 8.2 MDL-scopie binnen 24 uur 2013 2012 2011 Aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding proximale tractus digestivus 9 21 23 Aantal patiënten bij wie binnen 24 uur na opname endoscopie plaatsvond 9 18 21 © 2014, Erasmus MC 37 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Aantal patiënten dat daadwerkelijk geen indicatie had voor een scopie binnen 24 uur 0 0 2 2013 2012 2011 50,3% 52% 50,6% Alle bevallingen die tijdens de ontsluiting of de uitdrijving zijn overgedragen aan de tweede lijn 53,1% 52% 38,3% Totaal aantal partussen in de tweede lijn 50,9% 49% 47,7% 9. Verloskunde 9.1 Percentage spontane partus in de NTSV-groep Alle bevallingen die onder verantwoordelijkheid verwezen naar de tweede lijn voor de start van de bevalling 9.2.1 Mate van invoering perinatale audits Het Erasmus MC verleent perinatologische zorg. Twee lokale audits zijn georganiseerd die voldoen aan de voorwaarden. Dit zijn de aanwezigheid van minimaal de volgende zorgverleners: gynaecoloog; 1e lijn verloskundige/verloskundig actieve huisarts; 2e lijn verloskundige/verloskundig actieve huisarts (indien aanwezig in samenwerkingsverband); kinderarts; obstetrie & gynaecologieverpleegkundige. Indien relevant voor de te bespreken casus, worden andere zorgverleners uitgenodigd. Er is een chronologisch verslag van de casus opgesteld. De gegevens van de audit zijn vastgelegd in de relevante registratiesystemen (PARS1 en PARS2). 10. Kwetsbare groepen 10.1 Signalering kindermishandeling Percentage vermoedens van kindermishandeling bekend bij het team kindermishandeling 2013 2012 2011 1,7% 1,46% 1,49% 2013 2012 2011 81,8% 74,2% 74% 11. Algemeen kwaliteitsbeleid 11.1.1 Jaargesprekken Percentage medisch specialisten waarmee, net als met elke medewerker, jaarlijks een jaargesprek wordt gevoerd 11.1.2 Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS) Alle medisch specialisten gaan voortaan deelnemen aan een zogeheten 360-gradenfeedback. Daarover zijn in het Stafconvent afspraken gemaakt. Inmiddels is een instrument voor de 360-gradenfeedback ontwikkeld. De bruikbaarheid ervan is intern getest door de afdelingen Neurologie en Kinder-MDL, met © 2014, Erasmus MC 38 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 positief resultaat. In het Stafconvent is afgesproken dat de specialismen zelf kunnen aangeven wanneer ze willen starten met dit feedbackinstrument. 11.3 Regeling disfunctioneren medisch specialisten De regeling is bedoeld als vangnet. Voor medisch specialisten gelden dezelfde regels als voor alle andere medewerkers. Onderkend is dat het niet altijd even makkelijk is om het functioneren van een medisch specialist aan de orde te stellen en dat er dan een mogelijkheid moet zijn om dit elders aan te kunnen kaarten. In 2013 is de regeling niet ingezet. 12. Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur 12.1.1 HSMR Indicator: HSMR 2013 Deed uw ziekenhuis in het rapportagejaar mee aan de Landelijke Ja Medische Registratie? Indien ja; zijn de gegevens door CBS berekend betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMR-berekening? Ja Indien nee; voor welk onderdeel zijn de LMR-gegevens niet betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMR-berekening? Gebruikt u de HSMR om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren? Ja Gebruikt u de diagnosespecifieke SMR’s om de sterfte binnen uw Ja ziekenhuis te monitoren? NB: In tegenstelling tot de eerste twee criteria betreffende de kwaliteit van de data gaat het bij het derde criterium om kenmerken van de patiëntenpopulatie die niet door het ziekenhuis kunnen worden beïnvloed. LMR-deelname, datakwaliteit en casemix ziekenhuis 2011 2012 2010-2012 2013 - % Vage diagnosecodes (< 2%) 8,59 % 11,75% 9,63% Data voldoen - % Niet geplande opnames (>30%) 23,6 % 24,9% 16,7% Data voldoen - Nevendiagnosen (>0,5 per opname) 0,90 1,34 1,03 Data voldoen - Charlson nevendiagnosen 0,09 0,18 0,12 Datakwaliteit Data voldoen Casemix Verwachte sterfte >50 per jaar % Sterfte in de 50CCS-diagnosegroepen t.o.v. totale sterfte (>70%) Ja Ja Ja Ja 63,4 61,3 63,3 Data voldoen Diagnose specifieke sterftecijfers worden op enkele afdelingen wel opgevraagd. Bijvoorbeeld op IC (via jaarrapport van NICE). © 2014, Erasmus MC 39 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 12.1.2 Verbeteracties op basis van HSMR Indicator: verbeteracties op basis van HSMR 2013 Gebruikt u de informatie uit de (H)SMR om op basis van een trend in de tijd of vergelijking tussen verschillende Ja diagnosegroepen (zo nodig) verbeteracties te starten? Indien ja; op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats? Het Erasmus MC doet met de NFU mee aan de goals van het dr. Foster Global project, waarin met de betrokken afdelingen onderzoek wordt gedaan naar de sterfte binnen vier aandoeningen. Het beoogde doel is om met het delen van outcome-informatie te komen tot verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg in de deelnemende centra. 12.2.1 Dossieronderzoek vermijdbare zorggerelateerde schade Indicator: Dossieronderzoek vermijdbare 2013 zorggerelateerde schade Gebruikt u dossieronderzoek en de daarin Ja, deelname aan EMGO/Nivel herhalingsonderzoek. genoemde triggers als methode voor het verminderen van onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade. Indien ja; worden de resultaten uit dit onderzoek binnen uw ziekenhuis gebruikt voor verbeteracties. Naast de deelname EMGO/NIVEL herhalingsonderzoek heeft het Erasmus MC op verzoek van de inspectie door EMGO/Nivel een steekproef van 463 dossiers van Op welke wijze vinden verbeteracties plaats? overleden patiënten uit 2012 laten onderzoeken. De rapportage is eind januari 2014 beschikbaar gekomen. De advers events en andere resultaten zijn gebruikt voor verbeteracties. De inspectie is hierover seperaat geïnformeerd. 12.2.2 Onverwacht lange opnameduur Indicator: Onverwacht lange opnameduur Registreert uw ziekenhuis ook operaties in de LMR? Percentage patiënten in het verslagjaar dat een gerealiseerde 2011 2012 2013 Ja Ja Ja 18,7% 16,6% 14,7% verpleegduur had die meer dan 50% hoger ligt dan verwacht. Dit aantal is exclusief de in het ziekenhuis overleden patiënten en de patiënten met een verpleegduur langer. Het betreft alleen de klinisch opgenomen patiënten. © 2014, Erasmus MC 40 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Het percentage onverwacht lange opnameduur wordt jaarlijks berekend. Uit het EMGO/Nivelonderzoek blijkt een veel langere opnameduur dan verwacht een goed meetbare en belangrijke trigger voor onbedoelde vermijdbare schade. Hoewel er nog kritiek op deze indicator is, kan een hoog percentage opnames die veel langer duren dan verwacht een indicatie zijn voor een proces dat nog verbetering behoeft. II. Overgebleven veiligheidsindicatoren ziekenhuizen 2013 die (nog) niet in de basisset kwaliteitsindicatoren worden uitgevraagd 1. Behandeling van ernstige sepsis Indicator: registratie gebruik 2011 2012 2013 sepsisbundel bij ernstige sepsis en lijnsepsis Resuscitatiebundel ernstige sepsis Bloedkweken Antibiotica Nee IC Volwassenen: Ja Thoraxchirurgie: Lactaat Veneuze saturatie (centraal) Vullingsstatus optimaliseren Het streven is om dit bij alle patiënten te registeren, maar Vasopressoren hier zijn geen data van. De bundelelementen zijn volledig geïmplementeerd. Sophia: Nee, registratiesysteem voor IC's in Sophia was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt. Managementbundel ernstige sepsis Protectieve beademing Activated Proteïne C Normoglycemie Glucocorticoiden Nee IC Volwassenen: Ja Thoraxchirurgie: Het streven is om dit bij alle patiënten De bundelelementen zijn volledig geïmplementeerd. te registeren, maar hier zijn geen data van. Sophia: Nee, registratiesysteem voor IC's in Sophia was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt. Sophia: Nee, registratiesysteem voor IC's in Sophia © 2014, Erasmus MC 41 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt. 2. Vitaal bedreigde patiënten Indicator: registratie van reanimaties Registreert u reanimaties die plaatsvinden op alle afdelingen in het ziekenhuis? 2011 2012 2013 Ja, wel via meerdere registratiesystemen. 3. Medicatieverificatie bij opname en ontslag Indicator: medicatieverificatie deskundigheid bij opname en ontslag Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij opname? 2011 2012 2013 Verpleegkundigen en artsen. Op vijf afdelingen apothekersassistenten. Acht fte’s aan apothekersassistenten zijn beschikbaar en opgeleid voor de medicatieopname gesprekken bij electieve opnames. Dit wordt gefaseerd uitgerold op alle afdelingen van het Erasmus MC. Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij Verpleegkundigen en artsen doen de ontslag? gesprekken. Er zijn protocollen beschikbaar op het opnamegesprekken bij acute opnames en de ontslag KIS. En er is een e-learning module beschikbaar die gevolgd kan worden. 4. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen Indicator: Registratie eGFR Wordt de eGFR in uw ziekenhuis centraal geregistreerd? 2011 2012 2013 Ja Ja Ja De eGFR wordt digitaal centraal in het ziekenhuis geregistreerd in de laboratoriumgegevens in Elpado. 8. High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Indicator: registratie CMR Registreert u fouten en incidenten met betrekking tot klaarmaken en toedienen van parenteralia aan de Centrale Medicatie Registratie (CMR) © 2014, Erasmus MC 2011 2012 2013 De medicatiemeldingen zijn per 1 januari 2013 geregistreerd aan de CMR. 42 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Veiligheidsthema’s 1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie Indicator: surveillance postoperatieve wondinfecties 2011 2012 2013 Voor welke ingrepen neemt u deel aan PREZIES? Cardiochirurgie: De Unit Infectiepreventie voert ziekenhuisbreed prevalentiemetingen (in coronaire bypass-graft klepvervanging coronaire bypass-graft en klepvervanging Algemene chirurgie: mastectomie met en zonder okseltoilet laparoscopische cholecystectomie colonresectie plaats van incidentiemetingen) uit op alle ingrepen volgens de PREZIES-methode. Dit betekent dat op uitkomstniveau alle door de IGZ benoemde groepen patiënten worden gesurveilleerd. De methode is gevalideerd door de validatiegroep van PREZIES. Vaatchirurgie: reconstructie aorta + bloedvaten buik Orthopedie: totale heupprothese totale knieprothese wanneer de uitkomsten van de prevalentiemetingen worden teruggekoppeld naar de afdelingen. Hiervoor is eenduidigheid Gynaecologie: Met registratie en monitoring is gestart. Volledige implementatie kan pas plaatsvinden abdominale uterusextirpatie vaginale uterusextirpatie sectio caesarea in ICT-systemen noodzakelijk. Hier wordt aan gewerkt. Neurochirurgie: laminectomie 2. Behandeling van ernstige sepsis en het voorkomen van lijnsepsis Indicator: registratie van centrale lijninfecties 2011 2012 2013 Indien u deelneemt aan surveillance van lijnsepsis: is de deelname door PREZIES als voldoende geëvalueerd? Ja Ja Ja De Unit Infectiepreventie voert ziekenhuisbreed prevalentiemetingen uit volgens de PREZIES-methode. De methode is door de validatiegroep van PREZIES gevalideerd. (PREZIE= PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance.) Indicator: registratie gebruik 2011 2012 2013 Nee De bundelelementen zijn volledig geïmplementeerd. sepsisbundel bij ernstige sepsis en lijnsepsis Resuscitatiebundel ernstige sepsis Bloedkweken IC Volwassenen: ja Thoraxchirurgie: het streven is om dit bij Antibiotica Lactaat Veneuze saturatie (centraal) alle patiënten te registeren, maar hier zijn geen data van. Vullingsstatus optimaliseren Vasopressoren Erasmus MC-Sophia: nee, registratiesysteem voor IC's in © 2014, Erasmus MC 43 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Erasmus MC-Sophia was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt. Managementbundel ernstige Nee sepsis Protectieve beademing Activated Proteïne C Normoglycemie Glucocorticoiden IC Volwassenen: ja De bundelelementen Thoraxchirurgie: het streven is om dit bij alle patiënten te zijn volledig geïmplementeerd. registeren, maar hier zijn geen data van. Erasmus MC-Sophia: nee, registratiesysteem voor IC's in Erasmus MC-Sophia was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt. Lijnsepsisbundel Selectie van de optimale katheterplaats Ja, bij een deel van de patiënten. IC Volwassenen en Erasmus MC-Daniel den Hoed: ja Desinfectie van de huid met chloorhexidine Handhygiëne Thoraxchirurgie: het streven is om dit bij alle patiënten te Maximale voorzorgsmaatregelen bij insertie registeren, maar hier zijn geen data van. Erasmus MC-Sophia: Dagelijkse controle op juistheid indicatie Controleren van de nee, registratiesysteem voor IC's in Erasmus MC-Sophia De bundelelementen zijn volledig geïmplementeerd. was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt. insteekopening op ontstekingsverschijnselen 3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Indicator: registratie van reanimaties 2011 2012 2013 Registreert u reanimaties die plaatsvinden op alle afdelingen Ja Ja Ja in het ziekenhuis? 4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag Indicator: medicatieverificatie deskundigheid bij opname en ontslag 2011 Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij opname? Verpleegkundigen en artsen. Op vijf afdelingen De 8 fte’s aan apothekersassistenten zijn beschikbaar en opgeleid voor apothekers- de medicatieopname- © 2014, Erasmus MC 2012 2013 44 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 assistenten. gesprekken bij electieve opnames. Dit wordt gefaseerd uitgerold op alle afdelingen van het Erasmus MC. Dit is in 2014 afgerond. Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij ontslag? Verpleegkundigen en artsen. Verpleegkundigen en artsen doen de opnamegesprekken bij acute opnames en de ontslaggesprekken. Er zijn protocollen beschikbaar in het KIS. Ook is een e-learning module beschikbaar die gevolgd kan worden. 5. Kwetsbare ouderen = gelijk aan IGZ-kwaliteitsindicator: Screening op ondervoeding in de kliniek = gelijk aan IGZ-kwaliteitsindicator: Deliriumbeleid bij klinische patiënten = gelijk aan IGZ-kwaliteitsindicator: Risico op delirium 6. Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen = gelijk aan IGZ-kwaliteitsindicator: Ziekenhuissterfte na een opname voor een AMI = gelijk aan IGZ-kwaliteitsindicator: Sterfte na Percutane Coronaire Interventie (PCI) 7. Vroege herkenning en behandeling van pijn = gelijk aan IGZ-kwaliteitsindicator: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten. = gelijk aan IGZ-kwaliteitsindicator: Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 24 uur na een operatie. 8. High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Indicator: registratie CMR 2011 2012 2013 Registreert u fouten en incidenten met betrekking tot klaarmaken en toedienen van parenteralia aan de Nee Het Erasmus MC registreerde in 2012 alleen ernstige De medicatiemeldingen worden incidenten aan de CMR. geregistreerd aan de CMR. Steekproeven Centrale Medicatie Registratie (CMR)? worden uitgevoerd apart, in het kader van bekwaamheidsscholingen, bij sireneacties of in het kader van integrated audit. © 2014, Erasmus MC 45 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 9. Verwisseling van en bij patiënten Indicator: identificatie- en verificatieprocedure 2011 2012 2013 Bestaat er in uw ziekenhuis een aantoonbare identificatie en verificatieprocedure op kritieke transfermomenten* van het operatieve traject ten aanzien van: de juiste patiënt Ja Ja Ja de juiste plaats en zijde Ja Ja Ja de juiste interventie Ja Ja Ja de juiste benodigdheden Ja Ja Ja de juiste patiëntmaterialen Nee Ja Ja Verwisseling: is geïmplementeerd met behulp van de operatieve checklists en de time-out procedure, dit wordt bij de operatieve procedures gecheckt. * Kritieke transfermomenten: op de polikliniek(en) vanaf het intakegesprek voor opname; bij de (opname)afdeling tijdens de voorbereiding op de interventie; op de operatiekamer voor het starten van de anesthesie; op de operatiekamer bij het eindigen van de interventie wanneer patiëntmaterialen uit de interventie verder verwerkt of onderzocht moeten worden. 10. Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen Wordt de eGFR in uw ziekenhuis centraal geregistreerd? 2011 2012 2013 Ja Ja Ja De eGFR wordt digitaal centraal in het ziekenhuis geregistreerd in de laboratoriumgegevens in Elpado. 11. Veilige zorg bij kinderen Voorkomen van lijnsepsis: de bundel voor kinderen wordt nageleefd en geregistreerd in het verpleegkundig dossier. Behandeling ernstige sepsis: de bundel voor kinderen wordt nageleefd en geregistreerd in het verpleegkundig dossier. Vitaal bedreigde patiënt: op de IC (Kinderen en Neonatologie) is de zorg voor de vitaal bedreigde patiënt verankerd door de aanwezige continue bewaking van vitale functies. Daarnaast wordt geparticipeerd in een internationale studie naar het nut van een Pediatric Early Warning System en een Rapid Response Team voor kinderziekenhuizen. Medicatieverificatie: apothekersassistenten zijn beschikbaar en opgeleid voor de medicatieopnamegesprekken bij electieve opnames. Dit wordt gefaseerd uitgerold op alle afdelingen van het Erasmus MC. Dit is in 2014 afgerond. De verpleegkundigen en artsen doen de opnamegesprekken bij acute opnames en de ontslaggesprekken. Er zijn protocollen beschikbaar in het KIS en er is een elearningmodule beschikbaar. Klaarmaken en toedienen van parenteralia: het Erasmus MC registreert de medicatiemeldingen aan de Centrale Medicatie Registratie. Steekproeven worden uitgevoerd apart, in het kader van bekwaamheidsscholingen, bij sireneacties of in het kader van Integrated Audit. Alle parenteralia voor toediening, gereed te maken tot 24 uur voor toediening, worden centraal bereid. Verwisseling: is geïmplementeerd met behulp van de operatieve checklists en de time-out procedure wordt dit bij de operatieve procedures gecheckt. © 2014, Erasmus MC 46 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 III. Zichtbare Zorgindicatoren 2013 In 2007 is het programma Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) gestart. Hiermee zou een groot deel van de kwaliteit van de medisch-specialistische zorg in tachtig indicatorensets zichtbaar gemaakt worden. Deze transparantie zou gebruikt worden voor keuze door patiënten, inkoop door verzekeraars, spiegelen door instellingen en zorgprofessionals en in mindere mate voor toezicht door IGZ (voor toezicht bestond inmiddels een aparte Basisset Kwaliteitsindicatoren). Na enkele jaren bleek in de loop van 2010 dat de ingeslagen weg onvoldoende bruikbare informatie opleverde. De basis van de nieuwe koers is uitkomstinformatie uit onder andere klinische registraties, informatie over praktijkvariatie en volume uit met name de registraties van Vektis en patiëntervaringen uit CQi-metingen. De nieuwe koers wordt breed omarmd door de informatieverstrekkende organisaties. Vervolgens werd bekend dat het ministerie van VWS zou stoppen met de ondersteuning van de Zichtbare Zorgprogramma’s per 2012 en dat het veld zelf zorg moest dragen voor transparantie. De wettelijke basis voor deze transparantie was dat jaarlijks voldaan moet worden aan de eisen van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording (JMV). In plaats van de JMV is nieuwe wetgeving van kracht waarin het ‘Kwaliteitsinstituut’ positie krijgt en door middel van de transparantiekalender jaarlijks in gezamenlijkheid wordt besloten over welke gebieden transparantie geboden moet worden en aan de hand van welke indicatoren. De wet op het Kwaliteitsinstituut bepaalt dat alle zorgaanbieders in Nederland verplicht zijn om informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg aan te leveren. Als meetinstrumenten zijn opgenomen op de transparantiekalender, zijn zorgaanbieders verplicht deze gegevens aan te leveren. De wet is van kracht per 2014. Het Erasmus MC heeft over 2013 de volgende Zichtbare Zorgindicatoren verzameld, aangeleverd en gepubliceerd: Baarmoederhalsafwijkingen Liesbreukoperaties Benigne prostaat hyperplasie Longcarcinoom Beroerte Maagcarcinoom Blaascarcinoom Maculadegeneratie Carpaal tunnel syndroom Maligne lymfoom Cataract Mammacarcinoom Chronische belemmering bloedstroom been Melanoom van de huid Coeliakie Meniscus en voorste kruisband Colorectaal carcinoom Migraine Constitutioneel eczeem Nierstenen Cystic fibrosis bij kinderen en volwassenen OSAS bij volwassenen Dementie Osteoporose Diabetes Parkinson Dialyse bij nierziekten Psoriasis Galblaasverwijdering Reumatoïde artritis Heupvervanging Ruggenmergstimulatie bij Failed Back Surgery Syndrome HIV/AIDS Operatieve ingrepen bij stressincontinentie bij de vrouw IBD Varices Knievervanging Ziekten van adenoïd en tonsillen bij kinderen en volwassenen In opzet curatieve behandeling prostaat carcinoom Zwangerschap en bevalling © 2014, Erasmus MC 47 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 3.1.3.5 Beschikbaarheid van zorg Gemiddelde opnameduur en no-shows In 2013 bedraagt het percentage ‘niet-komers’ 2,7. Gemiddelde opnameduur Periode Gemiddelde opnameduur 2011- 1 7,0 2011 - 2 6,9 2011 - 3 6,8 Geheel 2011 6,9 2012 - 1 6,8 2012 - 2 6,8 2012 - 3 6,7 Geheel 2012 6,8 2013 - 1 6,6 2013 -2 6,5 2013 - 3 6,7 Geheel 2013 6,6 Telefonische bereikbaarheid Op het hoofdnummer van het Erasmus MC (010 – 704 0 704) zijn in 2013 in totaal 789.645 gesprekken binnengekomen. De verhouding extern-intern is 62 procent om 38 procent. Van de 789.645 binnenkomende gesprekken bleven er 39.095 (4,9 procent) onbeantwoord. Op de poliklinieken kwamen 929.117 telefoongesprekken binnen. De telefonische bereikbaarheid van het hoofdnummer (het percentage beantwoorde gesprekken van het totaal) is volgens de norm 95 procent. Het servicelevel (beantwoorden binnen 30 seconden) voldoet met 83 procent niet aan de gestelde norm. Reden hiervoor is langdurig ziekteverzuim bij de afdeling Telefonie, in combinatie met een stijging van het aantal telefoontjes met 30.000. De gemiddelde telefonische bereikbaarheid en het servicelevel (beantwoorden binnen 60 seconden) van de poliklinieken is in 2013 verbeterd en volgens (of boven) de norm. 2013 Norm Gemiddelde Bereikbaarheid (% beantwoord op het totaal) 95% 95% Servicelevel (% beantwoord binnen 30 seconden) 85% 83% Bereikbaarheid (% beantwoord op het totaal) 85% 89% Servicelevel (% beantwoord binnen 60 seconden) 80% 80% Hoofdnummer Poliklinieken © 2014, Erasmus MC 48 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Bereikbaarheid dienstdoende artsen en medische specialisten De bereikbaarheid van dienstdoende artsen en medische specialisten is in 2013 wederom verbeterd. Door een nauwkeurige registratie van knelpunten kan adequaat en daadkrachtig worden samengewerkt met de zorgafdelingen, artsen en specialisten. Uiteindelijk zorgt dit voor een betere bereikbaarheid voor de patiënt. 3.1.4 Klachten Klachten vormen een belangrijke bron van informatie over hoe patiënten de zorg ervaren en welke mogelijkheden er zijn om de zorgverlening in het Erasmus MC te verbeteren. Al vele jaren nodigt het Erasmus MC patiënten en bezoekers uit het kenbaar te maken als zij ontevreden zijn. Dat gebeurt via de webpagina, patiëntenfolders en tot en met 2013 via de campagne De Patiënt Prominent. Patiënten en bezoekers kunnen opmerkingen en suggesties doen of een klacht indienen. Dit kan op eenvoudige wijze via de op de website beschikbare formulieren, waar ook informatie wordt gegeven over de klachtenprocedure. Daarnaast worden patiënten en bezoekers via verschillende folders aangemoedigd suggesties of klachten naar voren te brengen en wordt verwezen naar de klachtenprocedure. In het licht van de toename van het gebruik van nieuwe media is in het najaar van 2012 een proef gestart om actief te reageren op negatieve opmerkingen op Twitter of in blogs door de schrijvers te vragen hun contactgegevens via [email protected] achter te laten zodat de klachtenfunctionarissen met de schrijvers contact konden opnemen. Deze signalen hebben in een enkel geval geleid tot een negatieve reactie omdat de schrijver zich niet bewust was dat de informatie vrij toegankelijk was. Het betreffende signaal heeft uiteindelijk wel geresulteerd in een door de patiënt gewenste behandeling van de klacht en uiteindelijk tevredenheid over de afwikkeling. Na evaluatie van de proef is besloten te blijven reageren op negatieve signalen die op een dergelijke wijze worden gedeeld. Ontwikkelingen in aantal klachten (inclusief claims) in 2013 Sinds 2010 stabiliseert het aantal klachten op ruim 1.500 per jaar, ingediend door ongeveer 1.000 klagers. Tussen de verschillende locaties is enige verschuiving en neemt het aandeel klachten over de centrumlocatie jaarlijks iets toe. Ingediende klachtaspecten naar locatie 2010 2011 2012 2013 Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % 11 1% 2 0% 0 0% 0 0% 1.101 72% 1.170 78% 1.125 74% 1.183 78% Erasmus MC-Sophia 257 17% 227 15% 255 17% 218 14% Erasmus MC-Daniel den Hoed 134 9% 77 5% 117 8% 117 8% 16 1% 36 2% 10 1% 2 0% Alle locaties betreffende Erasmus MC (centrumlocatie) Terreinen Erasmus MC Totaal 1.519 1.512 1.507 1.520 Erasmus MC-Daniel den Hoed ontving eind 2013 142 negatieve reacties van haar patiënten naar aanleiding van de berichtgeving over de oprichting van het Erasmus MC Kanker Instituut. Omdat hier sprake was van een incidentele toename over één onderwerp, is vijftien procent van deze signalen opgenomen in bovenstaande aantallen om zo nog een reële vergelijking van de aantallen per jaar mogelijk te maken. Over de per locatie geregistreerde klachten is van belang aan te geven dat de klachten zijn vermeld onder © 2014, Erasmus MC 49 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 het jaar waarin zij zijn ingediend. De geregistreerde klachten betreffen dus niet zonder meer ervaringen in de zorg- en dienstverlening in het jaar waaronder deze vermeld zijn. Voor de locatie Erasmus MC-Daniel den Hoed is verder van belang aan te geven dat op deze locatie sinds 2011 sprake is van een meer proactieve houding ten opzichte van (potentiële) klachten; zo wordt op afdelingen meer gericht aandacht besteed aan vroege signalen van patiënten over hun ervaringen en eventuele ontevredenheid. Ook op de centrumlocatie van Erasmus MC is sprake van structureel contact tussen een aantal afdelingen en hun patiënten met name na opname, waardoor kritiek op aspecten van de behandeling in een vroeg stadium nog voordat er een formele klacht is - naar tevredenheid worden opgepakt en behandeld. Deze vroege aandacht leidt ertoe dat er minder aanleiding is een formele klacht in te dienen, hetgeen minder belastend is voor de patiënt en/of de familie en de relatie met het ziekenhuis wordt bevorderd. Aard van de klachten De aard van de klachten is betrekkelijk stabiel. In aantallen en percentages blijven klachten over communicatieve en relationele aspecten, behandel- en zorgtechnische en organisatorische aspecten nog respectievelijk op nummers één, twee en drie, gevolgd door klachten over facilitaire en overige aspecten. In de eerste categorie gaat het met name om klachten over de bejegening van patiënten, de informatievoorziening aan patiënten, hun naasten of derden betrokken bij de behandeling, of om de communicatie tussen medewerkers binnen het ziekenhuis. Behandel- en zorgtechnische aspecten zijn klachten over bijvoorbeeld het medisch en verpleegkundig handelen en de uitvoering van diagnostiek, terwijl het bij organisatorische klachten gaat om bijvoorbeeld wachttijden en het annuleren van afspraken of ingrepen. Facilitaire aspecten zijn klachten over de voorzieningen in het ziekenhuis en bijvoorbeeld schoonmaak. In de categorie overige aspecten worden klachten geregistreerd over onderwerpen als parkeertarieven, behandelnota’s, nota’s voor no-show en klachten over beschadiging of vermissing van eigendommen. Wat niet uit de aantallen naar voren komt, is dat de klachten in complexiteit nog steeds toenemen. Dit komt onder meer tot uitdrukking in het aantal afdelingen en disciplines dat betrokken is bij de klachten. Ingediende klachtaspecten naar aard 2010 2011 2012 2013 Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Behandel- en zorgtechnische aspecten 406 27% 373 25% 409 27% 353 23% Communicatieve en relationele aspecten 512 34% 487 32% 536 35% 531 35% Facilitaire aspecten 161 10% 198 13% 134 9% 155 10% Organisatorische aspecten 300 20% 308 20% 284 19% 300 20% Overige aspecten 140 9% 146 10% 144 10% 181 12% Totaal 1.519 1.512 1.507 1.520 Wijze van behandeling In de wijze van behandeling van klachten zijn lichte verschuivingen zichtbaar. Evenals in voorgaande jaren konden in 2013 de meeste klachten worden afgehandeld via de laagdrempelige mogelijkheden van de klachtenregeling. Op deze wijze kon ruim 80 procent worden afgerond. Het aandeel bemiddelingen is iets lager dan andere jaren. Het aantal klagers dat zich tot de Klachtencommissie wendde is gelijk aan 2012, maar het aantal klachtaspecten lag iets lager. Deze hadden met name betrekking op behandel- en © 2014, Erasmus MC 50 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 zorgtechnische aspecten en communicatieve en relationele aspecten. Voor klachten over behandel- en zorgtechnische aspecten wordt veelal gepoogd deze door middel van bemiddeling te behandelen, omdat voor deze aspecten herstel van vertrouwen van groot belang is. In de meeste gevallen is bemiddeling succesvol. Voor klachten over organisatorische aspecten en faciliteiten is de klager vaak tevreden als de klacht bij het betrokken onderdeel van de organisatie wordt gemeld opdat actie wordt ondernomen. Een vergelijkbare afwikkeling, maar dan met een inhoudelijke schriftelijke reactie aan de klager, wordt ook gevraagd voor klachten over organisatorische, behandel- en zorgtechnische aspecten. Indien klachten worden bemiddeld, gebeurt dit altijd met de inzet van een bemiddelaar en worden altijd verslagen gemaakt van de gesprekken, met daarin de afspraken en maatregelen. Ingediende klachtaspecten naar wijze van behandeling 2010 2011 2012 2013 Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % 618 41% 721 47% 601 40% 694 45% 412 27% 417 28% 503 33% 558 37% 139 9% 61 4% 98 7% 38 3% Bemiddeling van schriftelijke klachten door externe bemiddelaars 55 4% 93 6% 77 5% 43 3% Behandeling schriftelijke klachten door 94 6% 28 2% 57 4% 36 2% 2 0% 24 2% 2 0% 0 0% Behandeling Klachtencommissie na bemiddeling 15 1% 0 0% 6 0% 5 0% Aansprakelijkstellingen (zaak en letsel) 184 12% 168 11% 163 11% 146 10% Mondelinge en schriftelijke klachten ter kennisgeving met signaal aan het betreffende organisatieonderdeel Mondelingen en schriftelijke klachten gemeld aan afdeling met inhoudelijk antwoord aan klager Bemiddeling van mondelinge en schriftelijke klachten door klachtenfunctionaris Klachtencommissie Behandeling Klachtencommissie en aansprakelijkstelling (claim) Totaal © 2014, Erasmus MC 1.519 1.512 1.507 1.520 51 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Klachtbehandeling door de Klachtencommissie In de klachtenregistratie worden de klachten geregistreerd onder het jaar van indiening. Dit geldt ook voor de klachten die de Klachtencommissie behandelt. Klachten die derhalve in 2012 zijn ingediend, maar de Klachtencommissie in 2013 heeft behandeld, zijn opgenomen in de aantallen vermeld onder 2012. Dit vormt de verklaring voor mogelijke verschillen ten opzichte van eerder gepubliceerde aantallen. Van de klachten die de Klachtencommissie in 2013 behandelde, betrof de helft klachten ingediend in 2012. Deze klachten zijn met name in de eerste zittingen van 2013 behandeld. Voor enkele klachten is eerst een poging tot bemiddeling gedaan, waarna klagers alsnog om beoordeling vroegen van hun klacht door de Klachtencommissie. In 2013 heeft de Klachtencommissie in totaal twaalf keer zitting gehad versus acht keer in 2012 en elf keer in 2011. De behandelde klachten betroffen in alle gevallen omvangrijke dossiers met gemiddeld zes klachtaspecten die beoordeling behoefden. De klachten hadden betrekking op behandeltechnische, relationele en organisatorische aspecten. Voor twee klachtdossiers heeft de Klachtencommissie voor de beoordeling deskundigen buiten de commissie geraadpleegd. Voor een klacht over de psychiatrische behandeling is een psychiater van een andere locatie geraadpleegd en voor een klacht over de oogheelkundige behandeling van een patiënt een deskundige vanuit een ander UMC. Ruim de helft van de klachten behandeld door de Klachtencommissie is ingediend door familie van de patiënt. Deze klachten hadden met name betrekking op de onvrede over de verrichte diagnostiek, de diagnose en/of de uitgevoerde behandeling. Daarnaast vonden de klachten hun oorsprong in gebrekkige informatievoorziening en begeleiding van de patiënt of diens familie. Vijf klachtdossiers hadden betrekking op de behandeling van kinderen en bij een van deze kinderen was sprake van een melding bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling. Voor drie klachtdossiers gold dat de patiënt was overleden. Voor alle klachten, op twee na, hebben gezamenlijke hoorzittingen plaatsgevonden, waarbij zowel klager(s) als medewerkers van de verschillende betrokken afdelingen aanwezig waren. Voor twee klachtdossiers zagen klagers af van aanwezigheid bij de hoorzitting, in plaats daarvan reageerden zij van tevoren schriftelijk op de ontvangen reacties, zodat deze informatie beschikbaar was bij de hoorzitting met de betrokken medewerkers. In vier klachtdossiers liet de klager zich bij de behandeling bijstaan door familie en voor één dossier was sprake van vertegenwoordiging door een advocaat. Gemiddeld werden tijdens de hoorzittingen zes personen (klager en betrokkenen) gehoord. Beoordeling van klachten door de Klachtencommissie Beoordeling klachtaspecten door Klachtencommissie 2010 2011 2012 2013 Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Gegrond 45 41% 26 50% 22 33% 10 24% Niet gegrond 62 57% 18 35% 41 63% 14 34% Geen uitspraak 1 1% 0 0% 1 2% 0 0% Niet ontvankelijk 1 1% 8 15% 1 2% 0 0% In behandeling 0 0% 0 0% 0 0% 17 42% Totaal 109 52 65 41 Het merendeel van de klachten heeft geleid tot maatregelen, zoals het aanpassen van protocollen, procedures en voorlichtingsmateriaal en het beter instrueren van personeel. Die maatregelen zijn veelal al door de betrokken afdeling nader benoemd in de reactie die in het kader van het onderzoek naar de klacht was gevraagd. © 2014, Erasmus MC 52 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 De gegrond verklaarde klachten betroffen de volgende aspecten van zorg: de verstrekking van een maaltijd met een ingrediënt waarvoor de patiënt allergisch was; onvoldoende voorlichting over de gang van zaken tijdens diagnostisch onderzoek; onjuiste informatievoorziening na een onverwachte en verontrustende uitkomst van diagnostiek waarbij tijdens het onderzoek in verband met de aanwezigheid van een buitenlandse arts in de Engelse taal werd gesproken; schending van de privacy van de patiënt door in aanwezigheid van een andere patiënt medische informatie uit te wisselen; ontbrekende faciliteiten in de zin dat in een diagnostiekruimte geen afscherming aanwezig was waarachter de patiënt zich kon uit- en aankleden; het ontbreken van één aanspreekpunt voor ouders terwijl meerdere artsen betrokken waren bij de behandeling van hun kind en er sprake was van een melding bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling; vertraging in de revalidatiebehandeling van een kind na ontslag; onheuse bejegening van ouders na een melding bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling, waardoor de ouders zich op de verpleegafdeling niet veilig hebben gevoeld; onvoldoende voorlichting aan ouders over de behandelopties voor hun kind. Schadeclaims Het aantal aansprakelijkstellingen dat patiënten en bezoekers in 2013 indiende, ligt iets lager dan het aantal in 2012. Deze daling betreft met name het aantal zaakschadeclaims - voor vermissing of beschadiging van eigendommen van patiënten - terwijl het aantal letselschadeclaims ongeveer gelijk bleef. Rapportages over klachten en claims Afdelingen ontvangen rapportages over de klachten die voor hun afdelingen zijn geregistreerd, met vermelding van de maatregelen die naar aanleiding van de klachten zijn afgesproken. In het periodieke overleg van alle kwaliteitsadviseurs en coördinatoren afdelingsrisicomanagement is gesproken over de klachteninformatie die aan de afdelingen wordt teruggekoppeld en de rol die betrokkenen kunnen vervullen bij het toezicht op de uitvoering van maatregelen. Verder is Juridische Zaken/Klachtenopvang betrokken bij de nadere beschouwing van de gepubliceerde managementrapportages om te bezien hoe in de rapportages meer sturingsinformatie kan worden geboden aan afdelingen en Raad van Bestuur. Maatregelen Vele klachten leiden jaarlijks tot maatregelen om herhaling te voorkomen. Om problemen die naar voren komen zodanig helder te krijgen dat goed onderzoek naar de oorzaak mogelijk is en afdoende maatregelen kunnen worden genomen, wordt in de contacten met klagers veel aandacht besteed aan het verzamelen van informatie over welke ervaring de klager precies heeft gehad, hoe deze kon ontstaan en waar en wanneer deze is opgetreden. Daarbij wordt altijd gevraagd met welk doel de klager zijn of haar klacht heeft ingediend. Kritiek op het verloop of de uitkomst van een behandeling blijkt vaak te worden veroorzaakt door een gebrek aan informatie. Dergelijke klachten kunnen veelal worden opgelost met nadere uitleg tijdens een bemiddelingsgesprek. Dat klachten ook tot verbetering van zorg leiden, blijkt uit de vele maatregelen die ook in 2013 in vervolg op klachten zijn genomen. Naast de aandacht bij opvang van de klacht wordt ook veel aandacht besteed aan de informatievoorziening © 2014, Erasmus MC 53 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 aan klagers bij de afwikkeling. Dat deze inspanning ook iets oplevert, komt tot uitdrukking in reacties die klagers geven. Deze leren dat klagers zich serieus genomen voelen door specifieke berichtgeving over de genomen maatregelen en dat hiermee het geschonden vertrouwen kan worden hersteld. Daarnaast zijn klagers beter in staat de onvrede over de behandeling te laten rusten. Verder leren de reacties van klagers dat zij hun ervaringen tot in detail kunnen beschrijven als blijkt dat een schriftelijke respons op een klacht onjuist of onvolledig is. Die nadere informatie leidt dan tot meer inzicht bij de betrokkenen over wat niet goed is gegaan. 3.2 Veiligheid 3.2.1 Veiligheidsbewustzijn Voor medewerkers zijn er tal van mogelijkheden voor het verbeteren van kennis en vaardigheden op het gebied van patiëntveiligheid. Zo zijn er voor de nieuwe zorgprofessionals maandelijks introductiebijeenkomsten met een speciale focus op veilig incidenten melden en patiëntveiligheid. Om de bewustwording bij medewerkers en management te vergroten zijn in 2013 drie sireneacties gehouden, waarbij afdelingen een korte check uitvoeren op een onderwerp dat te maken heeft met (patiënt)veiligheid. Hierbij zijn de onderwerpen voedselveiligheid, gebruik van sociale media en highriskmedicatie onder de loep genomen. Het doel van deze acties is vooral het leren (her)kennen van onveilige situaties. Ook worden medewerkers gestimuleerd en gemotiveerd om veilig(er) te werken en kritisch te letten op aspecten van patiëntveiligheid. Naar aanleiding van de resultaten wordt bestaand beleid aangescherpt of ontbrekend beleid opgesteld. Units gaan ook met de eigen resultaten aan de slag. Driemaandelijks verschijnt een digitale nieuwsbrief met daarin actuele informatie over onder andere best practices, resultaten van sireneacties, trainingsdata en onderzoeksrapporten. 3.2.2 Onderwijs en training In het basiscurriculum van de opleiding geneeskunde is patiëntveiligheid inmiddels vast onderwerp. Ook hebben in december 2013 zo’n 400 studenten geneeskunde en 80 studenten verpleegkunde deelgenomen aan het vaardigheidsonderwijs patiëntveiligheid, verzorgd door het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium en de Hogeschool Rotterdam. Samen hebben zij zich gebogen over de oorzaken en aanpak van (on)veiligheid in de luchtvaart en zorgpraktijk. Voor de studenten geneeskunde is het college verplicht tijdens het vierde opleidingsjaar. Er zijn vier PRISMA-trainingen georganiseerd om medewerkers te scholen in het achteraf analyseren van incidenten. Hierbij wordt gebruikgemaakt van eigen casuïstiek. Het doel van de in 2013 gehouden PRISMA Experience Day was om PRISMA-getrainde medewerkers van en met elkaar te laten leren om zo betere analyses te kunnen maken en haalbare verbetervoorstellen te formuleren. Deze vorm van deskundigheidsbevordering is bij de deelnemers goed ontvangen en krijgt in 2014 een vervolg. Een kleine multidisciplinaire groep medewerkers heeft een Tripod-bèta-scholing gevolgd, een methodiek om calamiteiten in de patiëntenzorg te analyseren, die bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg moeten worden gemeld. Er is sprake van een calamiteit indien er zich een onverwachte/niet-beoogde gebeurtenis voordoet, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die leidt tot ernstige schade of het overlijden van de patiënt (volgens de Kwaliteitswet zorginstellingen, artikel 4a). De getrainde medewerkers worden ingezet om de oorzaken van een calamiteit boven tafel te krijgen en om samen met de afdeling verbetervoorstellen te formuleren. De betrokken afdeling(en) werken verder aan het uitvoeren van het verbetertraject en het © 2014, Erasmus MC 54 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 implementeren van de verbetermaatregelen. Samen met tripodianen uit het Beatrixziekenhuis in Gorinchem heeft een uitwisseling plaatsgevonden om kennis te nemen van elkaars werkwijze en om best practices met elkaar te delen. Ook in 2014 vindt een dergelijke bijeenkomst plaats. Met ingang van 2014 worden op alle afdelingen kwaliteitsronden (voorheen veiligheidsronden) gelopen, waarbij een tussentijdse toets plaatsvindt op de verbeterplannen van de interne audits. De focus ligt bij deze ronden op aanwezige verbetercultuur op een afdeling. 3.2.3 Kenniscentrum Patiëntveiligheid Het Kenniscentrum Patiëntveiligheid draagt sinds 2010 bij aan de ontwikkeling van kennis en procedures op het terrein van patiëntveiligheid in het Erasmus MC. Het verzamelt, bundelt en verspreidt bestaande kennis, expertise en best practices op het gebied van patiëntveiligheid met als doel het voortdurend verbeteren van de patiëntveiligheid. Het centrum geeft informatie, advies en ondersteuning bij het realiseren van verbeteringen als het gaat om patiëntveiligheid en het creëren van een veilige zorgomgeving. Doel van het Kenniscentrum Patiëntveiligheid is het blijvend bevorderen en verbeteren van de patiëntveiligheid en het terugdringen van het aantal (bijna) incidenten en calamiteiten. 3.2.4 Meldingen incidenten patiëntenzorg Een van de mogelijkheden voor een organisatie om de veiligheid van patiënten te verbeteren, is het analyseren van incidentmeldingen (MIP). Deze meldingen gaan over (bijna-)incidenten in de patiëntenzorg die tot een onveilige situatie hebben geleid. Doordat medewerkers (bijna-)incidenten melden, ontstaat inzicht in de ‘zwakkere plekken’ van de organisatie. Hierop kunnen gerichte verbeteracties worden ingezet. De vraag of een incident verwijtbaar is, is voor de MIP niet relevant. (Lees meer over de MIP-structuur van het Erasmus MC.) Transparantie is zeer belangrijk in een lerende omgeving. Medewerkers dienen zich veilig te voelen om te communiceren over incidenten of bijna-incidenten zonder angst voor beschuldigingen of represailles. Hierdoor leert de organisatie en zorgt ervoor dat deze incidenten zich niet opnieuw kunnen voordoen. Door het zichtbaar maken van (structurele) tekortkomingen in de aan de patiënt te verlenen en verleende zorg, wordt een bijdrage geleverd aan de verbetering van de kwaliteit. Veiligheidsbewustwording en in het verlengde daarvan een positieve meldcultuur creëren is een taak van alle medewerkers van hoog tot laag in de organisatie. Communicatie en vertrouwen onderling vormen de basis van dat klimaat. Belangrijke aspecten in 2013 PRISMA-analyse en -trainingen Zorgprofessionals van het Erasmus MC worden getraind in het verrichten van PRISMA-analyses (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis). De basistrainingen worden ook in 2014 weer aangeboden. Voorlichting Nieuwe zorgprofessionals krijgen in het introductieprogramma voorlichting over patiëntveiligheid en veilig incident melden. Doel is onder andere het vergroten van de bewustwording bij medewerkers en het stimuleren en motiveren van medewerkers om (bijna-)incidenten in de zorg te melden. © 2014, Erasmus MC 55 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Meldingen en verbeteracties Om eventuele procesafwijkingen en (bijna-)incidenten te melden, gebruiken medewerkers het Risicomanagementsysteem (RMS), een systeem dat bedoeld is om het incident- en risicomanagement te ondersteunen. Het ondersteunt de lerende organisatie in de aanpak van aanwezige en potentiële risico’s door het registreren van incidenten en het monitoren en plannen van verbeteracties. Het is dus van belang dat zoveel mogelijk (bijna-)incidenten worden gemeld. Belangrijk is dat de gedachte van veilig incident melden ten grondslag ligt aan het RMS. In 2013 zijn 9.167 incidentmeldingen centraal ingediend in het RMS: 8.883 van deze meldingen zijn MIPincidenten en 284 zijn interne meldingen (uitsluitend bestemd voor het melden van (bijna-)incidenten door medewerkers van de afdelingen Radiologie, Nucleaire Geneeskunde, Apotheek en de laboratoria). Een stijging van 1.045 meldingen (11 procent) ten opzichte van 2012. Binnen alle thema’s is een toename in het aantal (bijna-)incidenten waar te nemen, op één na. De meldingen worden onderverdeeld in 6.714 incidenten en 2.453 bijna-incidenten. De Apotheek en laboratoria gebruiken dit onderdeel ook om meldingen te registreren die niet als incident in de patiëntenzorg worden aangemerkt, maar gerelateerd zijn aan de interne bedrijfsvoering. Waar nodig kunnen zo verbeteringen worden doorgevoerd. De belangrijkste voorwaarden voor het verhogen van de meldingsbereidheid zijn het benadrukken van de vermijdbaarheid, het leren van fouten en het creëren van een blame-free cultuur. De stijging van het aantal incidentmeldingen gemeld in het RMS is dan ook te verklaren doordat in toenemende mate aandacht wordt besteed aan patiëntveiligheid binnen de verschillende disciplines en organisatieonderdelen. Meer meldingen betekent dus in de huidige situatie juist méér veiligheid, het betekent niet dat de zorg gevaarlijker is geworden. Nog steeds dekken de meldingen lang niet alle daadwerkelijke (bijna-)incidenten in de zorg en is een verdere stijging van het aantal meldingen wenselijk/noodzakelijk. De duidelijke toename van meldingen door medici mag als succes worden beschouwd van het gevoerde beleid. TOP 3 incidentmeldingen verricht in het RMS Hoofdcategorie incident Aantal % Medicatie 2.971 33% Organisatie en personeel 1.870 20% Diagnostiek patiëntenzorg (onder andere 1.038 11% 5.879 64% van het totaal aantal incidenten laboratorium, radiologie) Totaal Diagnostiek patiëntenzorg In de top 3 van incidentmeldingen verricht in het RMS heeft zich ten opzichte van 2012 een verschuiving voorgedaan. Op de derde plaats staat nu de categorie Diagnostiek patiëntenzorg. In 2012 bezette de hoofdcategorie Instrumentarium en materiaal deze plaats. Deze verschuiving is te verklaren door een toenemend aantal laboratoriumincidentmeldingen. Een causaal verband bestaat met de verhuizing naar de nieuwbouw. De problematiek in de incidentmeldingen betreft onder andere: verlate laboratoriumafname en/of -uitslag; loopafstanden van en naar het laboratorium (inclusief bloedbank); het niet of onvoldoende functioneren van de buizenpost. Naar aanleiding van een toename van het aantal laboratoriumincidenten heeft de centrale MIP-commissie © 2014, Erasmus MC 56 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 de nadrukkelijke aanbeveling gedaan om prospectieve risicoanalyses te houden rondom de nieuwbouw en verdere verhuizingen. Medicatie De meeste medicatie-incidenten betreffen het proces van: toedienen (49,58 procent) voorschrijven (16,73 procent) afleveren/uitzetten (12,55 procent) Ten opzichte van 2012 hebben de subcategorieën geen wijziging ondergaan. Op 93 procent van de medicatie-incidenten is de feitelijke risicoscore 1 en 2 van toepassing. Dit percentage, dat leidt tot geen of (potentieel) minimale gevolgen voor de patiënt, ligt mogelijk hoger. Eén organisatieonderdeel bekijkt namelijk tot welke situatie het incident in potentie kan leiden en niet naar de situatie die feitelijk is opgetreden. Het registreren van deze potentiële risicoscore maakt het onmogelijk een juiste weergave van de feitelijke ernst van een incident weer te geven. Op afdelingsniveau worden op basis van incidenten onder meer (medicatieveiligheids)projecten opgestart, worden (bestaande) afspraken en verantwoordelijkheden benoemd en/of aangescherpt. Personeel en organisatie De meeste incidenten in de categorie personeel en organisatie betreffen: communicatie (45,88 procent) het niet navolgen van protocollen, procedures en handleidingen (20,96 procent) planning (onder andere van onderzoek, 12,19 procent) Ten opzichte van voorgaande jaren zijn de subcategorieën niet gewijzigd. Naast de interne organisatie wordt het menselijk handelen in de meldingen genoemd als een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van de incidenten. Op 88 procent van de incidenten is de feitelijke risicoscore 1 en 2 van toepassing. Ook hier geldt dat dit percentage een vertekend beeld geeft. Het registreren van de potentiële risicoscore van één thema maakt het namelijk onmogelijk een juiste weergave van de feitelijke ernst van een incident weer te geven. Maatregelen De MIP-meldingen hebben geleid tot verbeteringen in de voorlichting aan patiënten, het aanpassen of opzetten van scholing van medewerkers, overleg met fabrikanten bij problemen met producten of het aanpassen van protocollen. Meldingen en verbeteracties: decentraal Een aantal afdelingen hanteert een eigen systeem voor het melden van incidenten. De afdeling Radiotherapie registreert in het Incident Quality System (IQS) en de afdeling Klinische Chemie registreert incidentmeldingen in het IKO (Incidenten, Klachten, Opmerkingen) programma. Klinische Chemie heeft de afspraak gemaakt dat zij met ingang van 2014 ook RMS-meldingen gaat verrichten over zaken die niet goed verlopen zijn. Problemen met het RMS zijn voor het laboratorium Hematologie aanleiding geweest in 2013 in een eigen programma te registreren. Vanaf 2014 vindt weer registratie in het RMS plaats. © 2014, Erasmus MC 57 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Kwantitatieve MIP-gegevens (centraal gemeld in het Risicomanagementsysteem) Functiecategorie Categorie melders 2011 2012 2013 Aantal % Aantal % Aantal % 3.805 66,0% 5.629 69,3% 6.342 69,2% Medisch 573 9,9% 768 9,5% 1.097 12,0% Paramedisch 444 7,7% 434 5,3% 451 4,9% Ondersteunend 790 13,7% 874 10,8% 804 8,8% Laboratoriummedewerker 51 0,9% 40 0,5% 92 1,0% Overig 77 1,3% 102 1,2% 103 1,1% Verpleegkundig Niet ingevuld Totaal 26 0,5% 275 3,4% 278 3,0% 5.766 100% 8.122 100% 9.167 100% Hoofdcategorie incidenten Incidenten 2011 2012 2013 Aantal % Aantal % Aantal % Medicatie 2.140 37,1% 2.816 34,7% 2.971 32,4% Organisatie en personeel 1.075 18,6% 1.550 19,0% 1.870 20,4% 412 7,1% 540 6,6% 1.038 11,3% materiaal 378 6,5% 844 10,4% 818 8,9% Administratie 369 6,4% 359 4,4% 341 3,7% Valincident 194 3,4% 200 2,5% 261 2,8% Medische apparatuur 184 3,2% 407 5,0% 302 3,3% Verrichtingen/operaties/ interventies 166 2,9% 209 2,6% 270 2,9% Radiologie/röntgenincident 124 2,2% 103 1,3% 199 2,2% Voeding 117 2,0% 367 4,5% 289 3,2% Huisvesting en gebouwgebonden installaties 68 1,2% 101 1,2% 84 0,9% Transfusie van bloed en bloedproducten 72 1,3% 80 1,0% 127 1,4% Patiëntgedrag 61 1,1% 72 0,9% 79 0,9% Nucleaire geneeskunde-incident 51 0,9% 25 0,3% 23 0,3% Laboratorium-incident 37 0,6% 170 2,1% 24 0,3% Medische gassen 24 0,4% 30 0,4% 28 0,3% Menselijke weefsels of 22 0,4% 16 0,2% 20 0,2% Diagnostiek patiëntenzorg (onder andere laboratorium, radiologie) Instrumentarium en © 2014, Erasmus MC 58 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 cellen (weefselvigilantie) Overig 258 4,5% 193 2,4% 385* 4,2% 14 0,2% 39 0,5% 36 0,4% n.v.t. n.v.t. 1 0,0% 2 0,0% 5.766 100% 8.122 100% 9.167 100% Apotheek interne melding Radiotherapie-incident Totaal *Analyse van de categorie Overig laat zien dat een deel van de meldingen ondergebracht kan worden in bestaande hoofdcategorieën. De ARM-coördinator heeft de taak om deze categorie op afdelingsniveau door te nemen en zoveel mogelijk het incident opnieuw te categoriseren. Dit blijft een aandachtspunt. Kwantitatieve gegevens (decentraal) IQS Radiotherapie Categorie Kwaliteitsbreuken 2011 2012 2013 Toelichting Aantal % Aantal % Aantal % 1.490 84,4% 1.251 77% 1.542 78,8% Ontdekt in de kwaliteitseenheid, patiënt niet bij betrokken Incidenten 176 10,0% 262 16% 315 16,1% Patiënt bij betrokken: wel/geen schade Bijna-incidenten 99 5,6% 119 7% 100 5,1% Bij toeval ontdekt, patiënt niet betrokken Totaal 1.765 100% 1.632 100% 1.957 100% Safety First Erasmus MC-Sophia* Incidenten Aantal 2011 IC Kinderen 1.537 IC Neonatologie 921 MC Kinderchirurgie (Noord en Zuid) 845 MC Kindergeneeskunde (Noord en Midden) 946 OK (chirurgie + anesthesie) 833 Totaal 5.082 * De afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie en vanaf 2010 de afdelingen Oncologie (kliniek, polikliniek en dagverpleging), Ambulante Zorg (dagverpleging, polikliniek, Spoedeisende Hulp) en MC Kindergeneeskunde Zuid registreren incidenten centraal in het RMS. De overige afdelingen in Erasmus MC-Sophia registeren vanaf 2012 eveneens centraal in het RMS. © 2014, Erasmus MC 59 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Afdeling Klinische Chemie Incidenten Aantal 2011 Aantal 2012 Aantal 2013 Totaal 448 + 3.960* 381 + 7.016* 260 * De turflijsten over aanleveren materiaal en/of formulieren zijn in 2013 grotendeels alleen nog in Erasmus MC-Daniel den Hoed in gebruik. Gezien de invalide data 2013 wordt de uitkomst van de turflijsten niet meer in het overzicht vermeld. Laboratorium Hematologie Incidenten Totaal Aantal 2013* 15 * In verband met problemen met het Risicomanagementsysteem zijn de meldingen betreffende monsterverwisselingen / patiëntverwisselingen door (poli)klinische afdelingen bij aanvraag laboratoriumonderzoek bijgehouden in een eigen programma. Totaal aantal meldingen Het totaal aantal meldingen in het Erasmus MC bedraagt 11.399 over 2013 tegenover 10.135 (exclusief geturfde meldingen in de categorie ‘Aanleveren materiaal en formulieren Klinische Chemie’) over 2012. Een stijging van 1.264 meldingen (12,5 procent). 3.3 Samenwerking 3.3.1 Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) is een samenwerking tussen de acht UMC’s. Doelstellingen op het gebied van kwaliteit: Kwalitatief verbeteren en kostenefficiënter maken van de zorg door concentratie en taakverdeling van de meest complexe zorg (topreferent en topklinisch). Ontwikkelen van nieuwe behandelmethoden vanuit de academische component en zorgen voor een betere doorstroming naar de reguliere zorg zodra de methoden zijn uitontwikkeld. Vergroten van de transparantie van de topreferente functie door verbetering van de portal over de topreferente aandoeningen, het opzetten van een portal over weesziekten en het inzichtelijk maken van de besteding van de publieke middelen. Het verbeteren van de zorg voor mensen met een weesziekte door het clusteren van weesziekten en het bundelen van kennis en expertise in expertisecentra. Substitutie van basiszorg ten behoeve van topreferente en topklinische zorg. Het streven is een portfolio met 80 procent topreferente en topklinische zorg en 20 procent basiszorg. 3.3.2 Veiligheid, kwaliteit en de SRZ De Stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ) is een bestuurlijk samenwerkingsverband tussen de elf ziekenhuizen in de regio Rijnmond. Binnen de SRZ bestaat een actief netwerk op het gebied van veiligheid en kwaliteit. Afspraken hierover zijn vastgelegd in het convenant Veiligheid en kwaliteit, met als doel een bijdrage te leveren aan een samenhangend veiligheids- en kwaliteitsbeleid binnen de aangesloten ziekenhuizen. Symposium Patiëntveiligheid In november heeft het Erasmus MC in samenwerking met alle SRZ-ziekenhuizen voor de vierde keer het symposium patiëntveiligheid georganiseerd met als titel ‘Patiëntveiligheid en risicomanagement: En nu © 2014, Erasmus MC 60 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 handen uit de mouwen!’ Gesproken is over de meerwaarde van risicomanagement voor patiëntveiligheid, gekoppeld aan het project Handen uit de mouwen. Project Handen uit de mouwen De SRZ heeft de ambitie de veiligste regio van Nederland te worden. In 2013 is daarom besloten dat de SRZ-ziekenhuizen zich de komende twee jaar gezamenlijk gaan richten op het structureel verbeteren van het door zorgprofessionals naleven van kledingregels en regels voor handhygiëne. De doelstellingen zijn: 100 procent naleving kledingprotocol per 1 januari 2014 100 procent naleving handhygiëne per 1 januari 2016 Tijdens het symposium in de Week van de patiëntveiligheid is het masterplan gepresenteerd. Dit was tevens de officiële kick-off van dit regionale project. Ieder afzonderlijk ziekenhuis van de SRZ gaat een lokale projectgroep inrichten en van hieruit het project op de rails zetten. De afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC en het Instituut voor Beleid en Management in de Gezondheidszorg verzorgen het onderzoeks- en monitoringdeel. Twee keer per jaar krijgen de afdelingen een terugkoppeling van de resultaten en zo nodig worden extra interventies ingezet om de doelstellingen te kunnen realiseren. 2014 De onderwerpen die in ieder geval voor 2014 op de agenda staan: Project Handen uit de mouwen (infectiepreventie) Kwaliteitsronden binnen de thema’s Thorax en Spoed, Peri-Operatief & Intensief Sireneacties in maart, juni en oktober Regionaal symposium Patiëntveiligheid (18 november 2014) Intern dossieronderzoek (inclusief training 22 zorgprofessionals) PRISMA-trainingen PRISMA Experience Day (13 november 2014) 3.3.3 BeterKeten De BeterKeten is een netwerkverband tussen een aantal ziekenhuizen in Rotterdam: het Erasmus MC, Havenziekenhuis, Maasstad Ziekenhuis en Sint Franciscus Gasthuis. Deze ziekenhuizen willen hun krachten bundelen teneinde de kwaliteit en doelmatigheid van zorg in de Rotterdamse regio te verbeteren. Op specifieke onderwerpen participeren ook andere ziekenhuizen uit de regio. Het is de gezamenlijke ambitie om de samenwerking rondom patiëntenzorg, wetenschap en onderzoek verder vorm te geven. In 2013 zijn diverse projecten opgestart. Zo is de ketenzorg aan patiënten met ovariumcarcinoom in de regio Zuidwest-Nederland geoptimaliseerd, waarbij afspraken zijn gemaakt over de inhoud en organisatie van deze zorg. Ook is het traject ‘Partners voor betere zorg’ gestart, waarin mogelijkheden zijn verkend voor regionale Centers of Excellence en het verder ontwikkelen van een onderscheidend zorgaanbod. Voor meer informatie, zie www.beterketen.nl. 3.3.4 HollandPTC Holland ProtonenCentrum (HollandPTC) is opgericht door het Erasmus MC, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en de Technische Universiteit Delft (TU Delft). Samen willen zij een bestralingsfaciliteit realiseren waar kankerpatiënten poliklinisch worden behandeld met beeldgestuurde protonentherapie. © 2014, Erasmus MC 61 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Protonentherapie is een nieuwe vorm van radiotherapie, die een zeer gerichte bestraling van tumoren mogelijk maakt. Groot voordeel van de precisiebestraling met protonen is dat de dosis heel nauwkeurig en scherp begrensd kan worden toegediend. Gezond weefsel blijft zo beter ontzien. Bovendien is met deze techniek een hogere dosis mogelijk voor relatief ongevoelige of ongunstige tumoren. Behalve het bieden van patiëntenzorg, verzorgt HollandPTC ook onderwijs, en heeft het een grootschalig onderzoeksprogramma teneinde doorbraken te realiseren in de strijd tegen kanker. Minister Schippers van VWS heeft in het najaar van 2013 een vergunning verleend aan HollandPTC. Uit onderhandelingen met de zorgverzekeraars moeten afspraken komen waar in Nederland protononentherapie zal worden aangeboden. HollandPTC is dusdanig ver met de voorbereidingen dat bij positieve besluitvorming direct met de bouw kan worden gestart. Het streven is dan om vanaf 2016 jaarlijks zo’n zeshonderd mensen met kanker te behandelen in HollandPTC. Eind 2013 waren er in Nederland nog geen instituten die protonentherapie kunnen aanbieden. 3.3.5 Apotheek A15 Apotheek A15 is een state of the art GMP-bereidingsunit voor geneesmiddelen in Gorinchem, als BV ondergebracht onder de Holding van het Erasmus MC. De apotheek beschikt over ongeveer 2.000 m2 aan cleanrooms en is geoutilleerd voor het uitvoeren van alle typen bereidingen (niet‐steriel, steriel, aseptisch; op voorraad en magistraal) en aseptische handelingen op voorraad (individueel en op voorraad). Apotheek A15 beschikt over een volwaardig farmaceutisch en microbiologisch laboratorium voorzien van alle benodigde voorzieningen en apparatuur. De apotheek is in juni 2013 opgeleverd. Meerdere IGZ-inspecties hebben geresulteerd in het toekennen van een volwaardige GMP-fabrikantenvergunning voor Klinisch Geneesmiddelenonderzoek per half december 2013. Apotheek A15 is een op zichzelf staande en functionerende unit en reguliere productie is sinds januari 2014 volwaardig opgestart. De mogelijkheid bestaat om productie te realiseren samen met andere partijen en ten behoeve van anderen. 3.3.6 Stichting RijnmondNet Stichting RijnmondNet is een stichting die zich richt op zorginnovatie. De stichting heeft primair als taak de communicatie tussen zorgverleners onderling en de communicatie met patiënten te verbeteren. In opdracht van en in nauwe samenwerking met zorginstellingen uit de regio coördineert Stichting RijnmondNet verbeterprojecten. Er wordt hard gewerkt aan de ontwikkeling van het zorgportaal, een beveiligde website waar burgers en zorgprofessionals veilig gegevens kunnen uitwisselen en betrouwbare informatie snel en gemakkelijk vinden. De burger kan bijvoorbeeld zien waar de kortste wachtlijst is, een voorlichtingsbijeenkomst via internet volgen of het antwoord op een vraag vinden zonder dat hij naar een zorgprofessional hoeft. Stichting RijnmondNet biedt aangesloten instellingen ook een aantal producten aan. Zo kunnen organisaties gebruikmaken van de veilige infrastructuur voor elektronische communicatie (glasvezelnetwerk). Daarnaast biedt de stichting nog een aantal andere producten waarmee zorgverleners snel, veilig en verantwoord digitale informatie kunnen uitwisselen. 3.3.7 LUMC Het Erasmus MC werkt nauw samen met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Dit komt op verschillende manieren tot uiting, waaronder nauwe samenwerking tussen specifieke afdelingen in beide UMC’s. Hieronder een aantal voorbeelden. © 2014, Erasmus MC 62 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Orthopaedie De afdelingen Orthopaedie van het Erasmus MC en het LUMC hebben in 2013 de mogelijkheden onderzocht tot samenwerking op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs en opleiding. In januari 2014 is deze samenwerking van start gegaan. Hierdoor wordt verdere specialisatie mogelijk, neemt de kwaliteit van de patiëntenzorg toe en sluiten onderwijs en onderzoek beter op elkaar aan. De afdelingen bieden beide verschillende soorten topreferente zorg, oftewel zorg waar andere ziekenhuizen voor doorverwijzen. Het LUMC levert uitstekende zorg op het gebied van oncologie (bot- en wekedelentumoren), zenuwletsel, reumachirurgie, wervelkolomorthopedie en algemene kinderorthopedie. Het Erasmus MC blinkt uit in kinderorthopedie (waaronder het klompvoetcentrum), wervelkolomorthopedie, complexe plaatsing en vervanging van protheses, en (sport)traumatologie. Uitgangspunt is dat de orthopedische behandeling wordt uitgevoerd in het centrum met de meeste expertise in dit deelgebied, om zo een optimale kwaliteit van zorg voor de patiënt te garanderen. Omdat de afdelingen dezelfde protocollen voor diagnostiek en behandeling hanteren, kan de patiënt voortaan kiezen in welk centrum de nacontroles plaatsvinden. Ook op het gebied van wetenschappelijk onderzoek vullen de afdelingen Orthopaedie elkaar aan. Kindergeneeskunde Prof. dr. Edmond Rings is per 1 oktober 2013 benoemd tot hoogleraar kindergeneeskunde bij zowel het Erasmus MC als bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Daarnaast is hij per 1 januari 2014 afdelingshoofd van de afdeling Kindergeneeskunde van het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis en het Willem-Alexander Kinderziekenhuis (LUMC). Beide kinderziekenhuizen bieden unieke programma’s voor kinderen met complexe ziektebeelden. Door nauwer samen te werken en onderling te verwijzen, zullen nog meer kinderen terechtkomen bij het team met de meeste expertise op het juiste gebied. De RotterdamsLeidse alliantie biedt ook een meerwaarde voor het onderwijs en onderzoek. Zie voor meer samenwerking met het LUMC ook de paragraaf Medical Delta op pagina 73. 3.3.8 Regionaal Overleg Acute Zorg Sinds 2006 vervult het Erasmus MC, vanuit haar rol als traumacentrum voor de regio Zuidwest-Nederland, op basis van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) een belangrijke regisserende en coördinerende rol ten behoeve van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). Het ROAZ is een bestuurlijk overleg waarin alle zorginstellingen zijn vertegenwoordigd die acute zorg leveren, zoals ziekenhuizen, ambulancezorg en huisartsenposten. Deze instellingen vormen een gezamenlijk netwerk voor de acute zorg in de regio. Het doel van dit netwerk is te zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt wanneer hij acute zorg nodig heeft. De coördinerende taak is binnen het Erasmus MC belegd bij het Stafbureau Traumacentrum Zuid West Nederland (ZWN). Van oudsher heeft het Traumacentrum ZWN deze coördinerende rol al voor het traumanetwerk in dezelfde regio. In 2013 zijn alle zorginstellingen twee keer bij elkaar gekomen. Hier presenteerde Zorgverzekeraars Nederland plannen om de complexe acute zorg te herschikken over de regio, volgend uit hun Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg. Daarop hebben de bestuurders het stafbureau de opdracht gegeven een regioplan te ontwikkelen voor de complexe acute zorg. Het stafbureau heeft deze opdracht uitgevoerd met een externe projectleider. Voornamelijk in de tweede helft van 2013 is hier intensief aan gewerkt. Het regioplan wordt in 2014 afgerond. © 2014, Erasmus MC 63 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 Opgeschaalde zorg Het Traumacentrum ZWN is ook, vanuit de ROAZ-taak, coördinator voor de voorbereiding op rampen en crises voor de witte kolom (geneeskundige hulpverlening). In 2013 is bestuurlijk een nieuw meerjarenbeleidsplan voor de opgeschaalde zorg in de regio Zuidwest-Nederland vastgesteld. Hierin staat beschreven welke stappen de regio de komende jaren zal moeten ondernemen om de voorbereiding op een hoger kwaliteitsniveau te tillen. Daarnaast hebben in 2013 alle zorginstellingen een zelfevaluatie ingevuld van het landelijk kwaliteitskader crisisbeheersing en OTO (Opleiden, Trainen en Oefenen). De resultaten van de zelfevaluatie worden verwerkt in de planvorming voor 2014. Aanvullend zijn in 2013 regionale afspraken gemaakt over de voorbereiding op CBRN-incidenten in ziekenhuizen (chemische, biologische of radiologische/nucleaire stoffen). De uitrol van deze afspraken staat gepland voor 2014. OTO De verantwoording van de besteding en invulling van OTO-gelden is belegd binnen het Dagelijks Bestuur van het ROAZ. Het Traumacentrum ZWN neemt verder deel aan de landelijke OTOondersteuningsorganisatie, zodat de regio kan aansluiten bij relevante landelijke ontwikkelingen. Vanuit deze landelijke samenwerking heeft zij zich (ook regionaal) sterk gemaakt voor landelijke uniformering van procedures en afspraken. 3.3.9 Opgeschaalde zorg tijdens rampen en crises Het verzorgingsgebied van het Traumacentrum ZWN bevat drie veiligheidsregio’s: Rotterdam-Rijnmond, Zuid-Holland-Zuid en Zeeland. Het Erasmus MC is een van de GHOR-ketenorganisaties die gezamenlijk één korps vormen wanneer zich een ramp of incident voordoet. Andere ketenpartners zijn onder andere ambulancezorg, het Nederlandse Rode Kruis en huisartsen. Met de GHOR-organisatie in de drie regio’s wordt intensief contact onderhouden. In 2013 hebben de veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond en het Erasmus MC een hernieuwd convenant afgesloten, waarin afspraken zijn gemaakt over de voorbereiding op, en samenwerking tijdens, rampen en crisis. 3.3.10 Beraad Erasmus MC Kanker Instituut In 2013 is besloten alle activiteiten van het Erasmus MC op het gebied van oncologie per 1 januari 2014 te bundelen in het Erasmus MC Kanker Instituut. In aansluiting hierop is het Oncologisch Beraad omgedoopt tot Beraad Erasmus MC Kanker Instituut. De taak van het Beraad is het optimaliseren van de oncologische ketenzorg en het adviseren van de Raad van Bestuur over strategische vraagstukken met betrekking tot oncologische zorg. Afdelingshoofden van afdelingen die een substantiële bijdrage leveren aan de oncologische zorg van het Erasmus MC zijn lid van het Beraad Erasmus MC Kanker Instituut. Ieder lid heeft tevens een vervanger met volledig mandaat aangewezen. Het Beraad Erasmus MC Kanker Instituut vergadert vier keer per jaar. Het Dagelijks Bestuur, bestaande uit vier leden, vergadert twaalf keer per jaar. © 2014, Erasmus MC 64 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 3.3.11 Dr Foster Global Comparators project Achtergrond Dr Foster Intelligence is een leidende aanbieder van zorginformatie in het Verenigd Koninkrijk, sinds meer dan tien jaar actief op het gebied van vergelijking en openbaarmaking van kwaliteitsgegevens van Engelse ziekenhuizen. Dr Foster Intelligence heeft in 2010 het initiatief genomen om samen met een aantal ‘elite’ academische centra een internationaal benchmarkproject op te zetten, het Dr Foster Global Comparators (GC) project. Het doel is om door het delen van uitkomstinformatie best practices te identificeren en verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg in de deelnemende centra te realiseren. Deze centra zijn in toenemende mate supergespecialiseerd, waardoor nationale vergelijking met kleinere ziekenhuizen steeds minder zinvol wordt. Daarnaast zou de onderlinge benchmark van deze ‘elite’ centra een snellere weg kunnen zijn om tot consensus te komen over wat bruikbare en relevante kwaliteitsindicatoren zijn, dan wanneer het beperkt blijft tot landelijke initiatieven. Deelnemers Naast de acht Nederlandse UMC’s nemen centra deel uit Groot-Brittannië, Verenigde Staten van Amerika, Italië, België, Australië, Denemarken en Finland. Doel De UMC’s nemen deel aan het Dr Foster GC project voor een periode van drie jaar (2012-2014). Participatie aan dit project dient daarbij onderdeel te zijn van een groter project gericht op het op orde brengen van de basisregistratie in de UMC’s ten behoeve van kwaliteitsmeting en transparantie. Verder moet deelname aan het Dr Foster GC project meer inzicht geven in hoe (onder andere) sterftecijfers tot stand komen op basis van administratieve data, welke factoren daarbij van invloed zijn cq bronnen van variatie. Daarnaast biedt het een platform waar in internationaal verband (klinische) best practices bij de deelnemende centra door clinici in de GOAL-programma’s worden uitgewisseld. Opzet en inhoud van het project Alle deelnemende centra hebben administratieve data aangeleverd van alle ziekenhuisopnames vanaf 2005; voor de Nederlandse centra betreft dit de LMR-data (Landelijke Medische Registratie). Door Dr Foster Intelligence kunnen voor 259 diagnosegroepen en 32 procedures drie casemix gecorrigeerde uitkomsten van de deelnemers worden vergeleken, te weten: sterfte tijdens opname, opnameduur, spoedheropnames. Getracht wordt om 30-dagen-mortaliteit als uitkomst toe te voegen. GOAL-programma’s Centraal in het project staan de Global Outcomes Accelerated Learning (GOAL) programma’s rond specifieke aandoeningen/interventies. In 2011 zijn vier GOAL-programma’s opgestart: acuut myocardinfarct (AMI), CVA, gastro-intestinale (GI) chirurgie, hartfalen. Het Erasmus MC is betrokken bij het CVAprogramma. Opbrengst voor 2013 Voor de UMC’s leverde deelname aan het project in 2013 het volgende op: 1. Meer inzicht in bronnen van variatie, waaronder datakwaliteit, door: vergelijking met internationale centra: bijvoorbeeld (extreem) laag aantal gerapporteerde comorbiditeiten en aantal urgente gevallen; vergelijking met gedetailleerde klinische registratie; © 2014, Erasmus MC 65 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 vergelijking van achttien CVA-ontslagbrieven, wat inzicht gaf in: • het ontbreken van adequate codeerrichtlijnen en landelijke overlegstructuren, ontbreken van regie; • de beperkte kwaliteit van ontslagbrieven, zowel qua structuur als qua inhoud. Concrete lokale initiatieven om de LMR-data te verbeteren, naast verbeterinitiatieven met het oog op de openbaarmaking van de HSMR. 2. 3. Toegenomen sense of urgency om dataregistraties in de UMC’s op orde te krijgen, inclusief het besef dat dit niet gaat zonder een gedegen plan van aanpak. Onderzoek buiten de GOAL-programma’s Vanuit het LUMC en het Erasmus MC zijn twee methodologische onderzoeksprojecten ingediend over: de interrelatie tussen de uitkomsten sterfte tijdens opname, opnameduur, spoedheropnames; de verschillen in mortaliteit bij CVA: een random-, ziekenhuis- of landeffect? Onderzoekers hebben online toegang tot de geanonimiseerde ruwe data. Verbetering datakwaliteit Voor de verbetering van de kwaliteit van de LMR-data is in de UMC’s de nodige inspanning geleverd om de data voor de betreffende diagnosegroepen op orde te krijgen. Op NFU-niveau is hiervoor een aantal initiatieven genomen: aanzet tot standaardisatie van de ontslagbrief; kritische beschouwing van de bruikbaarheid van de definities in de LMR-data (per 2014 LBZ-data: Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg) voor kwaliteitsdoelen, met het essentiële onderscheid tussen hoofd- en nevendiagnosen en complicaties te garanderen, advies aan Dutch Hospital Data (DHD); aanzet voor actualisatie van codeerrichtlijnen en beleggen van landelijk en regionaal codeeroverleg, door DHD op te pakken. Tegelijkertijd is het besef toegenomen dat de wijze van verzamelen en coderen van de LMR-data (aan het eind van een opname, ver van de werkvloer) niet de toekomst heeft, maar dat moet worden ingezet op goede registratie aan de bron, dus in het primaire zorgproces. In opdracht van het kwaliteitsconsortium van de NFU is hiervoor de visie ‘Registratie aan de bron’ ontwikkeld. Ook zijn alle UMC’s en NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg) eind 2013 een breed programma gestart onder dezelfde naam met als doel het opzetten van een gestandaardiseerd informatiestelsel vanuit de verslaglegging in het primaire proces via het Elektronisch Patiënten Dossier. In het plan van aanpak wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan de rol van de professional, medische administrateurs en EPD-ondersteuning en standaardisatie. 3.4 Legitimering academische component Voor basispatiëntenzorg in UMC’s gelden dezelfde spelregels als voor algemene ziekenhuizen. Deze volgen de prestatiebekostiging in DOT-zorgproducten. Voor de (meerkosten van de) topreferentiefunctie en voor de ontwikkel- en innovatiefunctie geldt een aparte bekostiging (beschikbaarheidsvergoeding), de zogenaamde academische component. In de nota hebben de ministeries aangegeven op welke manier de UMC’s dit deel van het budget in de toekomst middels toenemende transparantie dienen te ‘legitimeren’. In 2010 is aangegeven dat hiervoor twee cycli worden gevolgd: een kortetermijncyclus (één jaar) waarin kwantitatief wordt verantwoord wat de academische component heeft opgeleverd en waaraan deze is besteed; © 2014, Erasmus MC 66 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 een langetermijncyclus (vier jaar) waarin de resultaten van innovatie en ontwikkeling worden gevolgd. De academische component bestaat uit twee blokken, te weten topreferente zorg (TRF) en ontwikkeling en innovatie (O&I). In totaal ontvangt het Erasmus MC voor de academische component een bedrag van 116,1 miljoen euro met een verdeling naar TRF 89,7 miljoen euro en O&I 26,4 miljoen euro. Echter, in 2013 is over het totaalbedrag een korting ingeboekt van 3,1 miljoen euro waardoor het totaalbedrag 2013 uitkomt op 113 miljoen euro. Voor een verdere toelichting: zie beleidsregel NZa BR/CU-2079 Beleidsregel Beschikbaarheidsbijdrage 2013. Bestedingen 2013 Bedrag Topreferente zorg 87,3 miljoen Ontwikkeling en innovatie 25,7 miljoen Topreferente zorg Topreferente zorg (TRF) betreft zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (last resort). Bij deze last resort-functie gaat het vaak om tertiaire verwijzing (huisarts – algemeen ziekenhuis – UMC) waarbij patiënten ver reizen om de specifieke behandeling te kunnen krijgen. Verder geldt voor TRF dat sprake kan zijn van een gecompliceerde, vaak zeldzame zorgvraag die zich presenteert in de vorm van meerdere problemen tegelijk en waarvan de behandeling een onvoorspelbaar verloop kent. De complexiteit die bij TRF een grote rol speelt, vertaalt zich in een grotere zorgzwaarte of in het feit dat bijzondere expertise noodzakelijk is. Het vereist een infrastructuur waarbinnen vele disciplines samenwerken ten behoeve van de patiëntenzorg en die is gekoppeld aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek. TRF is per definitie vernieuwend en ontstaat daarom door een sterke interactie tussen patiëntenzorg en klinisch wetenschappelijk onderzoek, en de infrastructuur die het Erasmus MC daartoe onderhoudt. Het is van groot maatschappelijk belang vast te stellen of TRF in Nederland enerzijds voldoende is geconcentreerd en anderzijds voldoende geografisch is gespreid. De concentratie is van belang voor de instandhouding van de kennisinfrastructuur die nodig is voor deze vormen van zorg. De spreiding is van belang om deze vormen van zorg bereikbaar te houden voor iedere inwoner van Nederland. De TRF-portal biedt een overzicht van wat UMC's aan topreferente zorg bieden en van bruikbare – zorginhoudelijke – informatie met verwijzingen naar andere informatiebronnen. De website is voor geïnformeerde patiënten die al in het medische circuit zitten, en voor specialisten en verwijzers. Bezoekers kunnen aan de hand van trefwoorden, specialismen en ziektes navigeren én per UMC naar bijzondere expertise zoeken. De informatie is zo toegankelijk en leesbaar mogelijk gemaakt. Medische termen worden zoveel mogelijk vermeden en anders van korte uitleg voorzien. Ontwikkeling en innovatie Ontwikkeling & innovatie (O&I) betreft de zogenaamde research & development-functie van de zorg. Dit betekent dat ontwikkelingen worden bedacht en getest. Deze ontwikkelingen hebben betrekking op onder andere de direct patiëntgebonden zorg, de organisatie van zorg, voeding en patiëntenvoorlichting. Ook de exportfunctie van kennis behoort hiertoe. © 2014, Erasmus MC 67 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 De UMC’s verrichten onderzoek op internationaal concurrerend niveau. Zij zijn daarin succesvol, zoals blijkt uit de analyse van het aantal en de kwaliteit van wetenschappelijke publicaties. Ieder UMC legt eigen accenten in het onderzoek en er is sprake van een dynamisch systeem van concurrentie, samenwerking en complementariteit. Het Erasmus MC is actief in het uitdragen van de resultaten van onderzoek en nieuwe behandelmethoden, niet alleen door publicaties in de wetenschappelijke vakbladen, maar ook via de landelijke media. Verder spant het Erasmus MC zich in om DOT-zorgproducten (inclusief experimentele zorgproducten) te ontwikkelen voor nieuwe vormen van zorg. Ook wordt kennisoverdracht verzorgd door het organiseren van bij- en nascholing aan zorgverleners. Het gaat hierbij om een breed scala aan disciplines, waaronder medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en psychologen. Kwantitatief Voor publicaties zijn de volgende gegevens beschikbaar: Periode P 1 MCS 2 MNCS 3 MNJS 4 MNCS/MNJS 5 1998-2011/12 Alle UMC’s 121.546 17,16 1,47 1,31 1,12 Erasmus MC 24.357,5 19,50 1,60 1,39 1,16 44.521,3 13,62 1,58 1,41 1,12 8.752,3 15,62 1,71 1,49 1,15 2008-2011/12 Alle UMC’s Erasmus MC In de periode 1998-2011 heeft het Erasmus MC 566 publicaties in de top1% van meeste geciteerde publicaties in de wetenschapsgebieden waarin gepubliceerd is. Dit levert voor het top1%-segment een A/E ratio op van 2,3, het hoogste van alle UMC’s. Voor de onderzoeksprojecten gefinancierd door derden is in onderstaande tabel een indeling gemaakt naar tweede, derde en vierde geldstroom. Categorie Aantal projecten Inkomensoverdrachten Omzet Totale omzet 166 -22.307 11.423.484 11.401.177 61 97.973 4.518.673 4.616.646 Collectebusfondsen (flex): beperkt aantal collectebusfondsen cf. limitatieve lijst 154 365.434 7.145.340 7.510.774 Internationale overheidsfondsen: EU, NIH, HFSP 181 14.159.128 14.474.918 28.634.046 NWO: KNAW, SGO, ZonMw, NWO, STW, 347 1.153.461 20.681.339 21.834.800 Bedrijfsleven, pharmaceuten e.d. BSIK: stimuleringssubsidie Bsik-regeling, ook Nbic, NROG 1 Totaal aantal publicaties in internationaal wetenschappelijke tijdschriften met een impactfactor opgenomen in Web of Science. 2 Gemiddeld aantal citaties per publicatie exclusief zelfcitaties. 3 Impact van de publicaties vergeleken met het wereldgemiddelde in de wetenschapsgebieden waarin is gepubliceerd. 4 Impact van de publicaties vergeleken met het wereldgemiddelde in de tijdschriften waarin is gepubliceerd. 5 Hoe hoger de ratio hoe beter de tijdschriften zijn binnen de wetenschapsgebieden waarin de publicaties gepubliceerd zijn. © 2014, Erasmus MC 68 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Patiëntenzorg Titel Jaarverslag 2013 St. SON, Veni Vidi Vici Overheid: Ministeries, semi-overheid (RIVM, 44 97.296 4.989.947 5.087.243 Stichtingen niet-flex + overig: stichtingen buiten limitatieve lijst + overige 269 283.976 8.942.443 9.226.419 Topsectoren: LSH (NeuroBasic II, NIRM, Virgo 2) 25 11.923.485 5.486.833 17.410.318 1.247 28.058.446 77.662.977 105.721.423 CvZ), gemeentes Eindtotaal In de volgende tabel staan de protocollen goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsings Commissie, promoties en lopende octrooien en patenten. 2009 2010 2011 2012 2013 Aantal goedgekeurde METC-projecten 386 405 471 558 560 Aantal promoties 203 192* 207* 220 234 Aantal lopende octrooien/patenten 163 163 172 164 129 12 11 15 13 9 Aantal nieuw verworven octrooien/patenten * Vanaf 2010 is het aantal promoties exclusief iBMG. 3.5 Maatschappelijk verantwoord 150 jaar Erasmus MC-Sophia In 2013 bestond Erasmus MC-Sophia 150 jaar. Tijdens het hele jaar zijn diverse activiteiten georganiseerd. Het jubileumjaar startte met het bakken van de langste appeltaart ter wereld. 220 kinderen slaagden erin om een taart van 400 meter te bakken. Het benefietconcert De Vrienden van Amstel Live leverde bijna een half miljoen op. Aan het evenement, dat uitverkocht was, deden artiesten en leveranciers belangeloos mee. Het jubileumjaar heeft ruim 1 miljoen euro opgebracht. Het geld komt ten goede aan het Sophia Kinderthoraxcentrum. In het nog op te richten centrum worden kinderen behandeld met aangeboren of verworven aandoeningen aan hart, longen en luchtwegen. In het Kinderthoraxcentrum zal ook wetenschappelijk onderzoek plaatsvinden. Met de opbrengst wordt nu een onderzoek gestart onder de vlag van het Sophia Kinderthoraxcentrum. Het doel is om na te gaan hoe ernstige afwijkingen aan de longen na vroeggeboorte ontstaan en hoe ze voorkomen kunnen worden. © 2014, Erasmus MC 69 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderzoek Titel Jaarverslag 2013 4 Onderzoek De ambities van het Erasmus MC sluiten naadloos aan bij het topsectorenbeleid van de Nederlandse overheid. Ons onderzoek voor Life Sciences & Health behoort tot de internationale top. Het levert niet alleen een grote bijdrage aan de kwaliteit van gezondheid, maar ook oplossingen voor maatschappelijke vraagstukken en meer bedrijvigheid en economische welvaart. De Medical Delta draagt bij aan de topsector High Tech en maakt Nederland in deze sector internationaal onderscheidend. 4.1 Kwaliteit Het Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS) analyseert wetenschappelijke publicaties op basis van het aantal citaties door wetenschappers binnen hetzelfde onderzoeksgebied. In de meest recente benchmark (1998- 2011/2012) heeft het Erasmus MC van alle UMC’s wederom veruit de meeste internationaal wetenschappelijke artikelen gepubliceerd. Op basis van het aantal citaties in het wetenschapsgebied behoort het Erasmus MC al jarenlang tot de top van Nederland met een gedeelde eerste positie voor alle publicaties uit 2008-2011 en een eerste positie in dezelfde periode alleen gekeken naar de eerste auteurschappen. De CWTS-gegevens over de periode 2012/2013 verschijnen halverwege 2014. Het Erasmus MC investeert al jaren gericht in de versterking van het wetenschappelijk onderzoek onder andere met eigen subsidieprogramma’s. Hiermee stimuleert het Erasmus MC bijvoorbeeld de samenwerking tussen klinische en niet-klinische disciplines en de toepassing van nieuwe vindingen in de kliniek. Tevens reikt het Erasmus MC ieder jaar persoonsgebonden Erasmus MC Fellowships uit aan jonge, uitzonderlijk talentvolle onderzoekers. Horizon 2020 Horizon 2020 is een nieuw Europese financieringsprogramma voor onderzoek en innovatie. Vooruitlopend op de lancering hiervan heeft het Erasmus MC in 2013 de nodige stappen gezet. Zo zijn diverse druk bezochte informatiebijeenkomsten voor onderzoekers georganiseerd en zijn ondersteuningspaden ontwikkeld voor ERC Starting en Consolidator Grants als onderdeel van een bredere centrale ondersteuning voor Horizon 2020. Promoties Het aantal promoties vanuit het Erasmus MC is in 2013 opnieuw gestegen, tot 234 (2012: 231). De stijging van de afgelopen jaren is vooral te danken aan de sterke werfkracht voor externe financiering van onderzoek. ERC-subsidies In 2013 heeft het Erasmus MC wederom een uitstekende score behaald bij het verwerven van de prestigieuze Europese ERC-subsidies. In totaal ontvingen drie onderzoekers een ERC-grant. Veni, Vidi, Vici Naast de ERC-subsidies worden jaarlijks prestigieuze persoonsgerichte subsidies uit de Vernieuwingsimpuls uitgereikt. De Vernieuwingsimpuls is een competitief programma dat talentvolle en creatieve onderzoekers een persoonsgebonden financiering biedt. De Vernieuwingsimpuls omvat drie financieringsvormen, afgestemd op verschillende fasen in de wetenschappelijke carrière van onderzoekers: © 2014, Erasmus MC 70 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderzoek Titel Jaarverslag 2013 Veni, voor pas gepromoveerde onderzoekers; Vidi, voor onderzoekers die na hun promotie al enkele jaren onderzoek hebben verricht; Vici voor senior onderzoekers die hebben aangetoond een eigen onderzoekslijn te kunnen ontwikkelen. In 2013 zijn vier Veni-subsidies toegekend aan Erasmus MC-onderzoekers. Daarnaast zijn er twee Vidisubsidies toegekend. Tot slot heeft een onderzoeker verbonden aan de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Erasmus MC, de belangrijkste subsidie op dit terrein, een Vici-subsidie, toegekend gekregen. Top tien Europese medische instituten Het Erasmus MC behoort tot de tien beste medische instituten van Europa. Op de wereldranglijst bezet het de 37e plaats, aldus Times Higher Education. Dit Britse vakblad stelt jaarlijks de invloedrijke World University Rankings op. De Erasmus Universiteit Rotterdam, zoals het Erasmus MC in de medische rangorde wordt aangeduid, bezet daarin de hoogste positie van de acht Nederlandse UMC’s. De Times Higher Education baseert zijn kwaliteitsoordeel op prestaties op het gebied van medisch onderwijs, research, kennisoverdracht en internationale aantrekkingskracht. Het blad hanteert dertien kwaliteitsmaatstaven. Onder meer de artikelen van onderzoekers van het Erasmus MC in medische vakbladen worden hoog gewaardeerd. Wetenschappelijke integriteit Het Erasmus MC heeft het beleid op het terrein van wetenschappelijke integriteit samengevat in de Erasmus MC Research Codes. Daarin komen de volgende aspecten aan bod: richtlijnen publiceren en auteurschappen; Erasmus MC-richtlijnen bij wetenschappelijk wangedrag; richtlijnen gunstbetoon door bedrijven; intellectueel eigendom; onderzoek met patiëntengegevens en biomateriaal. In 2013 is het Erasmus MC gestart met de implementatie van een actieplan wetenschappelijke integriteit. Per 1 april 2013 heeft het Erasmus MC een coördinator wetenschappelijke integriteit. Binnen alle thema’s zijn de acties ter bevordering van wetenschappelijk integer handelen besproken. Alle afdelingshoofden stellen een plan op waarmee zij beschrijven op welke wijze ze de wetenschappelijke integriteit binnen het onderzoek bevorderen. Hiervoor zijn in totaal vijftien toetsbare doelstellingen opgesteld die voor alle afdelingen hetzelfde zijn. Deze doelstellingen beogen een integere onderzoekscultuur te realiseren, onderwijs op het terrein van integriteit te bevorderen en de digitalisering en opslag van onderzoeksgegevens te regelen. Voor promovendi is een eendaagse cursus Wetenschappelijke integriteit ontwikkeld, die vanaf 1 januari 2013 maandelijks wordt gegeven en verplicht is gesteld. Binnen de Erasmus Universiteit Rotterdam heeft een taskforce Wetenschappelijke integriteit een rapport uitgebracht over wetenschappelijke integriteit aan de EUR. Het Erasmus MC heeft een substantiële bijdrage geleverd aan de totstandkoming van dit rapport. De aanbevelingen hierin zijn in lijn met de vijftien doelstellingen in de presentatie van het actieplan van het Erasmus MC. 4.2 Veiligheid Het Erasmus MC waarborgt op verschillende manieren de veiligheid van medewerkers, patiënten en gezonde personen die deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek. Al het onderzoek waarbij patiënten © 2014, Erasmus MC 71 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderzoek Titel Jaarverslag 2013 en/of gezonde personen mogelijk enig risico lopen, vallen onder de reikwijdte van de Wet Mensgebonden Onderzoek (WMO). Of een onderzoeksprojectvoorstel WMO-plichtig is, wordt getoetst door de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC). Bij WMO-plichtige projectvoorstellen toetst de METC vervolgens nader of zij voldoen aan de in de WMO opgenomen regels voor Good Clinical Practice (GCP). Alle onderzoekers maken sinds 2013 verplicht een plan voor de borging van de patiëntveiligheid, dat zij samen met hun onderzoeksprotocol door de METC laten toetsen. Bij onderzoek met een meer verhoogd risico wordt een Data Safety Monitoring Board (DSMB) ingesteld. Onderzoekers dienen deze DSMB zelf in te richten of gebruik te maken van de DSMB die het Erasmus MC samen met het LUMC heeft. Naast veiligheid voor de deelnemers aan onderzoek is er ook veel aandacht voor de veiligheid van gegevensverzameling. Naast het plan voor de borging van de patiëntveiligheid dienen onderzoekers hiervoor een datamonitorplan in bij de METC. In 2014 start het Erasmus MC met steekproefsgewijze audits om de uitvoer te waarborgen van het datamonitorplan en het patiëntveiligheidsplan. In 2013 zijn steeds meer onderzoekers gebruik gaan maken van de datamanagementsystemen die het Erasmus MC aanbiedt. In 2014 moeten alle nieuw gestarte onderzoeken van een van deze systemen gebruikmaken. Ook bestaande onderzoeken kunnen gebruikmaken van deze systemen. In 2013 zijn ruim tweehonderd onderzoekers gecertificeerd voor de BROK (Basiscursus Regelgeving en Organisatie voor Klinische Onderzoeker). Sinds 2007 heeft het Erasmus MC ruim 800 onderzoekers onderwezen in de BROK. In 2013 hebben onderzoekers voor ruim 1.900 uur gebruikgemaakt van advisering door het interne Consultatiecentrum voor Patiëntgebonden Onderzoek. 4.3 Samenwerking In 2013 heeft het Erasmus MC met minister Schippers van VWS China bezocht. Het Erasmus MC heeft nieuwe partnerschappen afgesloten met de Shenzhen Institutes of Advanced Sciences, (onderdeel van de Chinese Academy of Sciences), de Medical School of Shenzhen University en met de Sino-Dutch Biomedical and Information Engineering School van Shenyang University. Deze overeenkomsten zijn afgesloten om de kennisuitwisseling tussen medische en technische disciplines van het Erasmus MC in China vorm te geven. Na een kleine drie jaar voorbereiding konden minister Schippers van VWS en de Indiase minister Reddy in India de officiële de aftrap geven voor de start van de eerste neurocohortstudie in India, een bevolkingsonderzoek waarbij 15.000 gezonde Indiërs tien jaar lang worden gevolgd. Deze studie is vergelijkbaar met het Rotterdamse ERGO. De focus ligt op neuropsychologische aandoeningen, zoals beroerte, dementie en depressie. De studie is tot stand gekomen door intensieve samenwerking met een aantal Erasmus MC-afdelingen. De Indiase subsidieverstrekker heeft hieraan een kleine vier miljoen euro bijgedragen. In Indonesië en Thailand zijn de partnerschappen met Airlangga University en Mahidol University verlengd, waarbij de verlenging met Airlangga University en het nieuwe partnerschap met Gajah Mada University zijn getekend in het bijzijn van premier Rutte en president Yudhoyono. Hoger onderwijs en gezondheid staan de komende jaren hoog op de agenda van de Nederlands-Indonesische samenwerking. Dichterbij huis is in 2013 een partnerschap gestart met Erciyes University in Turkije, voor het Erasmus MC de eerste partner in Turkije. Turkse partners kunnen in samenwerking met het Erasmus MC ook gebruikmaken van de Europese Horizon 2020-subsidie en de Erasmus+ subsidies, Europese subsidies voor de ontwikkeling van internationale onderwijsprogramma’s. © 2014, Erasmus MC 72 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderzoek Titel Jaarverslag 2013 Medical Delta Medical Delta is een samenwerkingsverband bedoeld om de regio rond Leiden, Delft en Rotterdam te ontwikkelen tot topinnovatieregio, waarbinnen onderzoeksinstellingen, bedrijven en overheden samenwerken. Het zwaartepunt lag ook in 2013 bij het versterken van innovatie in de vier focusgebieden: Moleculaire Technologie Imaging Interventies en Zorg Vitality Enkele opvallende wapenfeiten in 2013 waren: Het programma VITALITEIT! heeft een rapport gemaakt dat een raamwerk biedt om de maatschappelijke kansen en uitdagingen van een vergrijzende bevolking aan te gaan. De gezamenlijke (denk)kracht van de academische instellingen in Leiden, Delft en Rotterdam en hun partners zijn daarbij benut. Het VITALITY!-rapport ‘Grijs is niet Zwart-Wit’ is op 22 mei gepresenteerd. Afronding van het Europese project HealthTIES. In HealthTIES participeren de regio’s Oxford, Barcelona, Zürich, Debrecen en Medical Delta. Die partners hebben besloten de samenwerking voort te zetten met een aantal gezamenlijke platforms (website, intranet, Virtual Reference Region) en door samen te werken aan de voorbereiding van een aanvraag voor subsidie in het kader van de Europese Innovatie Consortia (KIC InnoLIFE). Opbrengsten van het project HealthTIES zijn- en worden benut door de Medical Delta organisatie en bij de internationale activiteiten. In het voorjaar 2013 van heeft Medical Delta een inventarisatie gedaan naar lopende Proeftuininitiatieven in onze regio. Proeftuinen zijn testomgevingen waar samen met de eindgebruikers technologische toepassingen ontwikkeld, ontworpen, uitgetest en geëvalueerd worden die een antwoord geven op maatschappelijke zorgproblemen. Er bleken meer dan 25 initiatieven te bestaan en drie van de sterksten zijn geselecteerd en ingebracht in het Europese programma ‘European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing’. Medical Delta is als best practice geselecteerd als een van de 32 Europese reference sites. Op verzoek van het Zuid-Hollandse Life Science & Technology bedrijfsleven is een bijeenkomst georganiseerd over het onderwerp Financial Engineering samen met YES!Delft, de Topsector LSH en de toen net gestarte Regionale Ontwikkel Maatschappij. De uitvoering van de toen gemaakte afspraken is inmiddels goed ingebed bij Innovation Quarter. Per juni 2013 zijn Syntens (sinds 1 januari 2014 Kamer van Koophandel) en TNO toegetreden als Strategisch Partners van Medical Delta. Met de Kamer van Koophandel is gezamenlijk het Life Science & Health MKB-loket ingericht. Met TNO is samenwerking afgesproken binnen het VITALITY-thema op het gebied van Living Labs, Arbeidsmarkt en Onderwijs en Innovatie support. In 2013 is vastgesteld hoe de nieuwe Medical Delta-organisatie gaat werken. De omvang qua personeel en begroting en de participatie van de verschillende partijen is vastgesteld. Tevens zijn de visie, missie en domeinen van het Medical Delta activiteitenpakket geformuleerd. 4.4 Maatschappelijk verantwoord Het Erasmus MC vertaalt kennis naar nuttige, innovatieve producten, diensten en zorgconcepten, en draagt op die manier bij aan de gezondheid van individuele patiënten, de gezondheid van de bevolking, betere zorg en preventie van ziekten. De organisatie draagt kennis en ervaringen graag over aan iedereen die het wil horen en er beter van kan worden. Door deze maatschappelijke valorisatie levert het Erasmus MC een © 2014, Erasmus MC 73 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderzoek Titel Jaarverslag 2013 bijdrage aan het oplossen van grote maatschappelijke gezondheidsproblemen en voldoet het aan de subsidie-eisen vanuit de Nederlandse en Europese overheid. Brochure maatschappelijke impact van onderzoek In de brochure ‘Profijt voor de hele samenleving’ presenteert het Erasmus MC acht aansprekende voorbeelden van onderzoek met een grote maatschappelijke impact. Zo vertellen onderzoekers hoe zij infectieziekten bestrijden in ontwikkelingslanden, hoe procedures uit de luchtvaart de veiligheid in ziekenhuizen verbeteren en hoe kraambedpsychoses kunnen worden voorkomen. Dierproeven Het gebruik van proefdieren schept een ethisch dilemma dat iedereen aangaat. Het Erasmus MC neemt daarin zijn verantwoordelijkheid, niet alleen voor het verantwoord gebruik van dieren, maar ook voor een grotere betrokkenheid van de samenleving. Er wordt altijd gestreefd naar verbetering van de gezondheid van de mens, niet alleen door het ontwikkelen van steeds betere behandelmethoden, maar ook door verbetering van diagnostiek en door het beter voorkomen van ziekten. Dierproeven waren onmisbaar voor de medische vooruitgang in het verleden en zijn dat nog steeds in de voorzienbare toekomst. Er is dan ook strenge wetgeving die het dierexperimenteel onderzoek onder strikte voorwaarden mogelijk maakt. Het Erasmus MC heeft ook in 2013 voor belangstellenden een uitgebreid verslag gemaakt over dierproeven. Het thema is ditmaal kankeronderzoek. Met dit publieksjaarverslag wil de organisatie een beeld geven van het belang van dierproeven voor het wetenschappelijk onderzoek en onderwijs, en de plaats die dieren daarbij innemen. Het verslag laat onder meer zien waarom KWF Kankerbestrijding dit soort onderzoek steunt, hoeveel proeven er zijn gedaan, en met welke soorten dieren. Wetenschapscommunicatie Om de relatie tussen wetenschappelijk onderzoek en samenleving te bevorderen organiseert het Erasmus MC verschillende activiteiten op het gebied van wetenschapscommunicatie. Deze zijn gericht op een breed, geïnteresseerd publiek en specifieke doelgroepen. Enkele voorbeelden uit 2013: Lof der Geneeskunst - Op vrijdag 4 oktober 2013 vond de Erasmus MC-publiekslezing voor de achtste maal plaats in de Doelen. Het thema van Lof der Geneeskunst was ditmaal ‘Verborgen pijn verlicht; aandacht voor kwetsbare mensen’. Sprekers waren topwetenschappers Dick Tibboel, hoogleraar research Intensive Care op de kinderleeftijd (Erasmus MC), en Kanwaljeet J. Anand, hoogleraar Kindergeneeskunde en Anesthesiologie (University of Tennessee Health Science Center, Memphis, VS en Le Bonheur Children’s Hospital). Ruim 1.700 mensen, waaronder veel leden van het Erasmus MC Vriendenfonds, woonden Lof der Geneeskunst bij. Tot aan de volgende editie van Lof der Geneeskunst is de editie van 2013 terug te kijken. Discovery Festival Rotterdam – Het Discovery Festival is een nacht vol wetenschappelijke experimenten, ontmoetingen tussen onderzoekers en publiek, muziek en kunst. De tweede editie vond eind september 2013 plaats en had als thema ‘No order’. Tijdens dit festival konden bezoekers experimenteren, paneldiscussies bijwonen en tentoonstellingen bezoeken. Ongeveer duizend mensen bezochten dit evenement in het Onderwijscentrum van het Erasmus MC. CommHere - De webportal HorizonHealth.eu is in 2013 gelanceerd. De site is een bron van actuele informatie over Europees medisch onderzoek, afgestemd op het algemene publiek en de media. Het initiatief is ontwikkeld door CommHERE (Communicating Health Research), een consortium van onderzoeksinstituten in Europa, waaronder het Rotterdamse Erasmus MC. Wetenschapscafé - Maandelijkse lezing door een wetenschapper in Bibliotheekcafé DikT voor een © 2014, Erasmus MC 74 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderzoek Titel Jaarverslag 2013 algemeen geïnteresseerd publiek. In 2004 startte Science4you in Rotterdam met het eerste wetenschapscafé in Nederland. Inmiddels zijn er in verschillende steden wetenschapscafés opgericht, met uiteenlopende opzet. In Rotterdam staat elke maand één wetenschapper centraal, die zonder visuele hulpmiddelen en op een toegankelijke manier vertelt over zijn passie voor wetenschap. 4.4.1 Bevolkingsonderzoeken Generation R Generation R onderzoekt de groei, ontwikkeling en gezondheid van tienduizend opgroeiende kinderen in Rotterdam. Deze kinderen, allemaal geboren tussen 2002 en 2006, worden vanaf de vroege zwangerschap tot jongvolwassenheid gevolgd. Centraal staat de vraag waarom het ene kind zich optimaal ontwikkelt en het andere kind niet of minder. Door factoren te onderzoeken die deze ontwikkeling kunnen bevorderen, levert Generation R een belangrijke bijdrage aan de gezondheid en de zorg voor alle kinderen en hun ouders in Nederland. ERGO Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO), in het buitenland bekend als The Rotterdam Study, is een langlopend onderzoek onder tienduizend 45-plussers in de Rotterdamse wijk Ommoord. ERGO onderzoekt gezondheidsproblemen die op oudere leeftijd veel voorkomen, zoals hart- en vaatziekten, botontkalking, gewrichtsslijtage, dementie, ziekte van Parkinson, psychiatrische aandoeningen zoals angst en depressie, epilepsie en oogziekten. ERGO heeft nationaal en internationaal naam gemaakt als een studie die belangrijke nieuwe kennis oplevert. ERGO levert een bijdrage aan een samenleving waarin mensen gezond ouder kunnen worden. Proefbevolkingsonderzoek darmkanker Jaarlijks wordt bij 13.000 Nederlanders de diagnose dikke darmkanker gesteld. Er overlijden 5.100 patiënten per jaar in ons land aan deze ernstige ziekte. Dat is onnodig, omdat de ziekte bij vroegtijdige ontdekking goed kan worden behandeld of zelfs voorkomen. Het Erasmus MC leidt samen met de screeningsorganisatie Zuidwest-Nederland sinds 2006 het proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. Dit is mede aanleiding tot implementatie van een landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker. Het landelijke bevolkingsonderzoek naar darmkanker wordt vanaf 13 januari 2014 geleidelijk ingevoerd. De studie van het Erasmus MC nam de resultaten van 10.000 uitnodigingen in de regio Rotterdam onder de loep. Circa 65 procent van de opgeroepen mensen gaf gehoor aan de uitnodiging om een buisje ontlasting op te sturen. Onderzoek naar longkanker Sterfte als gevolg van longkanker naar beneden brengen is het hoofddoel van NELSON, voluit: Nederlands Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek. Er doen bijna 16.000 mensen aan mee tussen de 50 en 75 jaar. Zij hebben in elk geval een 25 tot 30 jaren durende rookhistorie van minstens 10 tot 15 sigaretten per dag. De deelnemers mogen niet langer dan tien jaar geleden met roken zijn gestopt. Het Erasmus MC leidt het onderzoek. © 2014, Erasmus MC 75 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderwijs en opleiding Titel Jaarverslag 2013 5 Onderwijs en opleiding 5.1 Kwaliteit Kwaliteitsbeleidsplan Bij de organisatie van de kwaliteitszorg onderwijs stond 2013 in het teken van de verdere implementatie van de Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus) waarmee in 2012 is gestart. De cyclus werpt inmiddels haar vruchten af bij het themaonderwijs waarbij studenten de stappen leren 'van oorzaak/pathofysiologie naar klacht, van klacht naar ziekte/ziektebeeld en van ziekte/ziektebeeld naar behandeling/preventie'. Coördinatoren en docenten stellen zich toenemend actief op bij de kwaliteitsverbetering van hun eigen onderwijs. De implementatie van de PDCA-cyclus wordt in 2014 voortgezet. Bij het themaonderwijs komt daarbij de nadruk te liggen op de check: het al dan niet behaald zijn van de geformuleerde toetsbare doelstellingen. Bij het lijnonderwijs en het onderwijs in de coschappen zal de cyclus nieuw worden ingevoerd. Visitaties en instellingstoets kwaliteitszorg De EUR is in september 2013 opnieuw bezocht in het kader van de instellingstoets kwaliteitszorg. De universiteit heeft in de voorliggende periode hard gewerkt aan het opstellen en implementeren van nieuw beleid en de verduidelijking van bestaand beleid. Het Erasmus MC heeft als faculteit een proactieve rol gespeeld bij de voorbereiding en tijdens de visitatie. De visitatiecommissie kwam tot de conclusie dat is voldaan aan alle voorwaarden die in 2012 waren gesteld. De masteropleiding Health Sciences is in 2013 in het kader van de heraccreditatie bezocht door een visitatiecommissie. De opleiding is als ‘excellent’ beoordeeld. Opleiding geneeskunde is topopleiding In de in 2013 verschenen Keuzegids Universiteiten 2014 krijgt de bacheloropleiding geneeskunde van het Erasmus MC uitmuntende cijfers. Het is op zijn vakgebied de beste studie van Nederland, zo stelt de gids. Rotterdamse studenten geven hun studie geneeskunde 76 punten van de 100 en hiermee mag de opleiding zich ‘topopleiding’ noemen en een speciaal kwaliteitszegel voeren. De studenten zijn zowel positief over de praktijkgerichtheid als de wetenschappelijke vorming van de studie. Ook hebben ze grote waardering voor de kwaliteit van hun docenten. 5.2 Samenwerking TU Delft In samenwerking met Technische Universiteit Delft zijn de voorbereidingen gestart voor een gezamenlijke masteropleiding Nanobiologie. Delft is penvoerder van de opleiding. De voorbereidingen lopen voorspoedig. Het streven is om de opleiding te starten per september 2015. De opleiding biedt de studenten van de bacheloropleiding Nanobiologie, die sinds studiejaar 2012/2013 ook samen met Delft wordt verzorgd, de kans om in een aansluitende master door te stromen. Doorstroom is overigens ook mogelijk naar andere masteropleidingen bij Delft en het Erasmus MC. Bij het Erasmus MC gaat het dan in het bijzonder om de research masters Molecular Medicine en Neurosciences. © 2014, Erasmus MC 76 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderwijs en opleiding Titel Jaarverslag 2013 Delft en Leiden Samen met de TU Delft en met het LUMC/Universiteit Leiden werkt het Erasmus MC aan de opleiding Klinische Technologie. De ontwikkeling van het onderwijs is ver gevorderd en in 2013 is een positief advies gekomen over de macrodoelmatigheid van deze opleiding. De Klinisch Technoloog zal een eigenstandige positie krijgen in de gezondheidszorg en dit zal leiden tot een BIG-registratie met verbonden de bevoegdheid tot specifieke ‘voorbehouden handelingen’. De aanvraag voor de erkenning door het Nederlands Vlaams Accreditatie Orgaan (NVAO) is ingediend. De NVAO heeft in maart 2014 laten weten dat de opleiding officieel geaccrediteerd is. De bacheloropleiding start in september 2014. OOR Eind 2009 is een aanvang gemaakt met het project Modernisering Medische Vervolgopleidingen ten behoeve van de Onderwijs- en Opleidingsregio ZWN (OOR ZWN). De algemene doelstelling van het project luidde: "Het ondersteunen van de opleiders bij de implementatie van het door de wetenschappelijke vereniging vastgestelde gemoderniseerde curriculum." Dit project had een doorlooptijd van drie jaar en liep tot september 2013. De volgende resultaten moesten voor elke opleiding worden gerealiseerd: De oplevering van een format voor het opleidingsplan van elk specialisme. De oplevering van een toetsbeleid en concrete instrumenten om dit toe te passen. Het ontwikkelen van een implementatietraining voor de opleiders. Het ontwikkelen van een implementatietraining voor de AIOS, die is gericht op het toepassen van de instrumenten. De meeste opleidingen hebben inmiddels een opleidingsplan gerealiseerd. Alle instrumenten zijn beschikbaar voor verdere ontwikkeling en borging ervan. De trainingen zijn goed op gang, maar extra aandacht is nodig voor deelname bij een aantal specialismen. De taken van de stuurgroep van het project zijn overgedragen aan het overleg van voorzitters van de centrale opleidingscommissies van de OOR ZWN. In 2013 heeft de OOR ZWN verder gewerkt aan haar visie en aan een nieuw reglement inclusief organisatieschema. De visie voorziet in een nauwere samenwerking van de partners in de OOR op het terrein van kwaliteit en inrichting van onderwijs en opleidingen. Ook aspecten van academische en wetenschappelijke vorming zullen meer aandacht krijgen. Dedicated schakeljaar Het Erasmus MC werkt samen met enkele partners in NFU-verband aan de ontwikkeling van een dedicated schakeljaar tussen de initiële opleiding geneeskunde en specifieke vervolgopleidingen. Het is de bedoeling dat hierbij het laatste jaar van de opleiding geneeskunde zodanig wordt ingedeeld dat het ook bijdraagt aan de ontwikkeling van competenties die noodzakelijk zijn in de betreffende vervolgopleiding. Slechts een beperkt aantal studenten zal naar verwachting in staat zijn om deze combinatie te kunnen maken. Hierdoor zal voor deze groep studenten de opleiding met drie tot zes maanden kunnen worden ingekort. 5.3 Maatschappelijk verantwoord Basis- en middelbare scholieren Het Erasmus MC kent een aantal initiatieven voor basis- en middelbare scholieren: Junior Med School is een voorbereidingsprogramma op de studie geneeskunde van het Erasmus © 2014, Erasmus MC 77 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Onderwijs en opleiding Titel Jaarverslag 2013 MC. Het is bedoeld voor leerlingen van vwo 5 en 6. Het Erasmus MC participeert in het wetenschapsknooppunt van de Erasmus Universiteit Rotterdam voor wetenschapseducatie aan basisscholen. Onderzoeksafdelingen van het Erasmus MC participeren in de Weekend School, waarbij leerlingen van basisscholen uit achterstandswijken worden uitgenodigd in de praktijk kennis te maken met diverse beroepen. © 2014, Erasmus MC 78 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6 Organisatie Het Erasmus MC realiseert de komende jaren een professionele werkcultuur waarin voor leidinggevenden en medewerkers de kernwaarden ‘verantwoordelijk, verbindend en ondernemend’ zijn verankerd. De afgelopen jaren hebben de kernwoorden uit Koers ’013 ‘samen & verbinden’ binnen het Erasmus MC gezorgd voor meer openheid en samenwerking. De komende jaren wordt dat fundament verstevigd en worden daaraan de eigenschappen ‘verantwoordelijk’ en ‘ondernemend’ toegevoegd. Het Erasmus MC streeft naar een hogere (interne en externe) mobiliteit en duurzame inzetbaarheid van medewerkers. Het Erasmus MC wil een aantrekkelijke werkgever zijn. Het grootste kapitaal van het Erasmus MC zijn immers de loyale en betrokken medewerkers. Zij zorgen voor baanbrekend onderzoek, vernieuwend onderwijs en excellente zorg en de ondersteuning daarvan. Het zijn verantwoordelijke, verbindende en ondernemende professionals die samen zorgen voor een aangenaam werk- en leerklimaat dat bindt en boeit. Bij de samenstelling van teams in alle lagen van de organisatie streven we naar diversiteit in culturele achtergrond, leeftijd en geslacht. Het Erasmus MC wil aantrekkelijk zijn voor talent. Onderzoeksafdelingen sturen actief op talentvolle (internationale) professionals. Hierbij wordt gekeken naar wetenschappelijke prestaties van kandidaten, maar ook naar persoonlijke en sociale kwaliteiten. In samenwerking met de partners in de Medical Delta verkennen we of we MOOC’s (Massive Open Online Courses) gaan ontwikkelen. Die kunnen bijdragen aan onderwijsvernieuwing, aan de reputatie en aan het ontdekken en binden van talent, ook voor het Erasmus MC. Met een team van getalenteerde onderzoekers en docenten blijft het Erasmus MC een belangrijke speler in de internationale competitie in onderzoek en opleidingen. 6.1 Personeel 6.1.1 SoFoKleS Met subsidie van het Sociaal Fonds voor de Kennissector (SoFoKleS) heeft het Erasmus MC in 2013 projecten uitgevoerd die gericht zijn op de verbetering van het HR-beleid en direct toegevoegde waarde hebben voor de medewerkers. De projecten hebben betrekking op duurzame inzetbaarheid, leiderschap, gezondheid en cultuur. Training Loopbaanoriëntatie PhD’s en Postdocs Binnen het Erasmus MC is het voor de PhD’s en Postdocs van groot belang dat ze tijdig in hun carrière bewuste loopbaankeuzes maken. Om hen de tools te geven om zelf de goede loopbaankeuzes te kunnen maken, is in 2013 een maatwerktraining Oriëntatie op je loopbaan aangeboden. Kleurrijk Erasmus MC Het Erasmus MC kent ongeveer 75 nationaliteiten. Er zijn diverse activiteiten gepland rond de bewustwording van culturele diversiteit in het Erasmus MC. In de organisatie hangen op diverse plaatsen kalenders met culturele en religieuze feesten en vieringen. Acht bijeenkomsten hebben plaatsgevonden gericht op het benutten van de verschillen: twee voor medewerkers, drie voor leidinggevenden, twee voor onderwijs en één voor studenten. Een conclusie uit deze sessies is dat het goed omgaan met culturele diversiteit niet vanzelf gaat. © 2014, Erasmus MC 79 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 In 2013 is de intranetsite Kleurrijk Erasmus MC live gegaan, die is ontwikkeld met VUmc. Daarop staat allerlei informatie over culturele diversiteit. Wat eten moslims wel, en wat niet? Hoe belangrijk is de familie in andere culturen? Hoe ervoor te zorgen dat patiënten met een niet-Nederlandse achtergrond hun medicijnen goed innemen? Training Teamgericht leiderschap In 2013 hebben 108 leidinggevenden de training Teamgericht leiderschap gevolgd. Het doel van deze training is meer bewustzijn creëren bij de vorming en sturing van groepsprocessen zodat de leidinggevende samen met het team nog betere prestaties realiseert. Loopbaanbegeleiding medisch specialisten De wereld van de medisch specialist is de afgelopen jaren sterk veranderd door bijvoorbeeld de marktwerking en toenemende transparantie. De benodigde competenties van de medisch specialist veranderen hierdoor. Ook de kijk op werk/privé is veranderd: werktijden van 80 uur per week zijn niet meer voor iedereen het uitgangspunt. Om inzicht te krijgen in de loopbaanvragen is de pilot Loopbaanbegeleiding medisch specialisten gehouden. Gebleken is dat medisch specialisten een duidelijke behoefte hebben aan loopbaanbegeleiding binnen een veilige setting. De eindevaluatie is in het eerste kwartaal van 2014 gereed. Inmiddels hebben alle UMC’s het Rotterdamse initiatief overgenomen. 6.1.2 Arbeidsvoorwaarden Op 4 september 2013 is een cao-akkoord bereikt. De nieuwe cao loopt van 1 april 2013 tot 1 april 2015. 6.1.3 Beoordeling medewerkers en medisch specialisten Voor medisch specialisten is, net als voor alle andere medewerkers, in de cao bepaald dat een beoordeling in de volgende gevallen plaatsvindt: bij een aanstelling op grond van artikel 2.4.1 CAO UMC (‘bij wijze van proef’), bij voorkeur twee doch tenminste eenmaal, uiterlijk acht maanden na indiensttreding. In geval van een verlenging van de proeftijd (artikel 2.4.1. lid 2 CAO UMC) nogmaals tenminste eenmaal, uiterlijk twintig maanden na indiensttreding; in het geval het voornemen bestaat een periodieke salarisverhoging op grond van artikel 4.3.2 lid 3 CAO UMC niet toe te kennen; in geval het voornemen bestaat tot ontslag op grond van artikel 12.11 lid e CAO UMC; andere gevallen waarin dit noodzakelijk dan wel wenselijk geacht wordt. In de bijbehorende richtlijn van de cao zijn onder andere de procedure en de inhoud van de beoordeling weergegeven. Het beoordelingssysteem voor medewerkers is gelijk aan dat van medisch specialisten. Het Erasmus MC heeft een integriteitsbeleid waar gedragscodes onderdeel van zijn. 6.1.4 Personeelsbezetting Dankzij de vacaturestop gedurende een groot deel van 2013, is de personele bezetting gedaald. In december 2013 waren 127 fte’s minder in dienst dan in december 2012. Deze daling is gelijk verdeeld over zorg en O&O. Het ziekteverzuim is ten opzicht van 2012 met 0,1 procent gedaald tot 4,3 procent. Dit is echter nog steeds boven de interne norm van 4,0 procent. © 2014, Erasmus MC 80 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 In het voorjaar van 2013 heeft het Erasmus MC wederom een grootschalig medewerkeronderzoek uitgevoerd. Ten opzichte van de vorige meting twee jaar eerder is de algemene tevredenheid gestegen van 6,9 naar 7,0. In de lijst met de top 100 van meest aantrekkelijke werkgevers is het Erasmus MC gestegen van 84 naar 54. Dit blijkt uit de lijst die jaarlijks wordt opgesteld door zakenblad Incompany. Deze lijst brengt de aantrekkingskracht in kaart van vijfhonderd Nederlandse bedrijven, overheden en instellingen. 6.1.5 Leiderschap en management development Leiderschap Leiderschap is en blijft een belangrijk onderwerp in het Erasmus MC. In 2013 hebben ruim tweehonderd leidinggevenden een leiderschapsprogramma of een aanvullende training gevolgd. Favoriet waren Teamgericht leiderschap, Verandermanagement en Financieel management. Alle nieuw benoemde universitair hoofddocenten nemen deel aan Leiderschap op Koers. Zij ervaren het programma als een verrijking en vinden het waardevol ervaringen te delen met collega’s van andere afdelingen en thema’s. Koers18 vraagt veel van alle leidinggevenden. Hoe geven zij richting en creëren zij een omgeving en een cultuur waarin het mogelijk wordt om gezamenlijk de ambities en doelen uit Koers18 te realiseren? En wie heeft welke rol daarin? Dat zijn basisvragen voor een nieuw te ontwikkelen leiderschapsprogramma. Wetenschappelijk talent Het Erasmus MC wil een aantrekkelijke werkgever zijn voor wetenschappelijk toptalent. De talentenprogramma’s, waarin persoonlijk leiderschap en carrièreontwikkeling centraal staan, spelen daar een belangrijke rol in. Ook programma’s als ‘Leidinggeven voor startende wetenschappers’ en het persoonlijk leiderschapsprogramma voor medisch specialisten zijn erg succesvol. Vena, het netwerk voor vrouwelijke academici, en het postdocnetwerk zijn in het Erasmus MC inmiddels ingeburgerde netwerken. Nieuw is de deelname van het Erasmus MC aan Rotjong, een netwerk voor jonge talenten in Rotterdam. Doorstroom vrouwen naar de top In 2013 is het percentage vrouwelijke hoogleraren gestegen tot 16 procent. Het gestelde doel is hiermee behaald. In Koers18 zijn doelstellingen geformuleerd die ertoe moeten leiden dat het percentage de komende jaren zal stijgen. Vanaf 2014 moet minimaal 30 procent van de benoemde hoogleraren vrouw zijn. En jaarlijks is van alle benoemingen van universitair hoofddocenten minimaal 45 procent vrouw. Een van de instrumenten die het Erasmus MC hiervoor inzet is het Female Career Development-programma. In 2013 is de tiende leergang van start gegaan. Nieuw is het Ambassadeursnetwerk, opgericht om de doorstroom van vrouwen te bevorderen. Het netwerk bestaat vooral uit afdelingshoofden, hoogleraren en directeuren. Zij vervullen een belangrijke rol en kunnen talentvolle vrouwen steunen in hun weg naar de top. 6.1.6 6.1.6.1 Veiligheid voor de medewerker Bedrijfsongevallen Jaarlijks wordt een overzicht opgesteld van de gemelde bedrijfsongevallen en gevaarlijke situaties in het Erasmus MC. Om te kunnen leren van ongevallen en preventieve maatregelen te kunnen nemen, is een © 2014, Erasmus MC 81 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 goede registratie van belang. Melding, registratie en onderzoek van ongevallen, beroepsziekten, bijna-ongevallen en onveilige situaties hebben tot doel: herhaling te voorkomen; het opstellen of bijstellen van voorschriften (richtlijnen) ter verbetering van de preventie; inzicht te verkrijgen in de resultaten van toegepaste veiligheidsmaatregelen; het verkrijgen van een juist beeld van onder andere de toedracht van het ongeval in verband met claimafhandeling. Bij bedrijfsongevallen waarbij sprake is van materiële schade vindt overleg plaats met de afdeling Juridische Zaken over de afwikkeling van de schade. Het Erasmus MC streeft ernaar dat alle bedrijfsongevallen, bijnaongevallen en gevaarlijke situaties worden gemeld in het risicomanagementsysteem (RMS). De Arbodienst analyseert deze bedrijfsongevallen. De geregistreerde bedrijfsongevallen Jaar Totaal (bijna-)ongevallen of gevaarlijke situaties 2011 126 2012 193 2013 192 Totaal bedrijfsongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties naar categorieën bedrijfsongevallen Categorie ongeval Totaal (Bijna-)ongevallen vallen/struikelen/uitglijden 29 Beknelling/botsen/stoten 29 Ondeugdelijke machine/materiaal 27 Gevaarlijke stoffen 25 Snijden/steken/spatten 19 Brand/rook 12 Biologische agentia 10 Elektrische risico’s 5 Niet-ioniserende straling 2 Klimaat 2 Overig 32 Totaal 192 Registratie agressie- en geweldsincidenten Sinds 2012 is het mogelijk om agressie- en geweldincidenten in een apart portaal in het RMS te melden. Doel van de registratie van agressie-incidenten: basis voor het beleid ‘ongewenst gedrag’; inzicht in de aard en de omvang van agressie incidenten; basis voor het nemen van preventieve maatregelen; start opvang en ondersteuning slachtoffers; overwegen van sanctie (of aangifte). © 2014, Erasmus MC 82 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Aantal agressiemeldingen in het RMS 2012 2013 144 219 Agressie en geweld Oorzaak toename agressie en geweld meldingen in 2013: nieuw portaal ‘agressie en geweld’ in het RMS; maatschappelijke aandacht; aandacht binnen het Erasmus MC. Er is een toename van agressie veroorzaakt door patiënten. Het lastige hierbij is dat het ongewenst gedrag van een patiënt onderdeel kan zijn van zijn of haar ziektebeeld. In ieder geval mag het niet zo zijn dat de behandelaars agressie van patiënten beschouwen als onderdeel van hun beroep. Het is daarom van belang dat medewerkers van de risico-afdelingen instructie en training ontvangen om beter om te kunnen gaan met ongewenst gedrag van patiënten en bezoekers. Tevens is het van belang dat de technische middelen en de medische behandeling zijn afgestemd op deze problematiek. Afdelingen met meer dan vijf meldingen Aantal Psychiatrie (volwassenen) 54 Neurologie 26 Spoedeisende hulp 23* Veiligheid en bereikbaarheid 23 KNO 9 Psychiatrie (kinderen) 7 * De afdeling Spoedeisende hulp is het laatste kwartaal van 2013 gaan registreren. Prik-, spat-, snij-, bijt- en krabaccidenten De Arbodienst verzorgt de eerste opvang van medewerkers die worden getroffen door een prik-, spat-, snij-, bijt- en krabaccident. De bedrijfsarts beoordeelt of de medewerker risico heeft gelopen. In een gesprek informeert de bedrijfsarts de medewerker over het gelopen besmettingsrisico en de mogelijke vervolgstappen. Buiten kantooruren verzorgt de afdeling Spoedeisende hulp de eerste opvang voor medewerkers. De arbeidshygiënisten zorgen voor een goede registratie, analyse en opvolging van de accidenten. Prik-, snij-, spat-, bijt- en krabaccidenten met humaan en dierlijk materiaal Soort accident 2012 2013 Prik 98 95 Snij 19 19 Spat 24 24 Bijt 7 2 Krab 2 2 Onbekend 1 2 151 144 Totaal De dalende trend die vanaf 2009 (met 192 accidenten) is ingezet, lijkt door te zetten. © 2014, Erasmus MC 83 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Vanaf 2010 zijn de eerste naaldsoorten (vinger- en hielprik, poort- en perifere-infuusnaalden) vervangen door naalden met een veiligheidssysteem. In 2013 is het project ‘Veilig werken met veilige naalden’ gestart. Het doel is om in 2014 een veilig alternatief te introduceren voor de hoogrisiconaalden (venapunctie-, vlinder- en injectienaalden). Het resterende scherpe materiaal wordt geïnventariseerd om dit, waar technisch mogelijk, op termijn ook te vervangen. In 2013 waren er prikaccidenten met veilig prikmateriaal. Bij navraag bleek het veiligheidssysteem niet geactiveerd. Bij de implementatie van veilige alternatieven in 2014 wordt daarom extra nadruk gelegd op een goede instructie van medewerkers. In 2014 wordt de discussie gestart of het uitvoeren van risicovolle handelingen met scherp materiaal gewenst is in landen met een hoog percentage HIV-geïnfecteerden. In 2014 wordt gestart met het digitaal melden van prik-, snij-, spat-, bijt- en krabaccidenten in het RMS. Hiermee wordt het melden laagdrempeliger en eenduidiger in de opvolging. Risico-inventarisatie & -evaluatie Met een Risico-inventarisatie & -evaluatie (RI&E) inventariseert een afdeling de risico’s voor de medewerker op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn en bepaalt de afdeling in hoeverre de risico’s worden beheerst. Voor de risico’s die nog onvoldoende worden beheerst, stelt de afdeling een verbeterplan op. In 2013 zijn bij drie thema’s de RI&E-projecten afgerond (Biomedische Wetenschappen, Gezondheidswetenschappen, Thorax). De thema’s Daniel en Sophia zijn in 2013 gestart met een RI&Eproject, dat wordt afgerond in 2014. Bij de thema’s Spoed, Peri-Operatief & Intensief en Hersenen & Zintuigen en bij de Service Organisatie zijn in 2013 oriënterende gesprekken gevoerd voor een RI&E-traject in 2014. De overige thema’s volgen in 2015. Voorlichting en instructie arbeidsomstandigheden De Arbowet verplicht werkgevers de deskundigheid en organisatie rondom preventieve taken op het gebied van arbeidsomstandigheden invulling te geven. Het Erasmus MC voorziet in deze wettelijke verplichting met de inrichting van de Arbodienst en het netwerk van decentrale Arbo- en Milieucontactpersonen (AMK’ers). AMK’ers ondersteunen de leidinggevende bij de uitvoering van de arbotaken en het milieubeheer. De leidinggevende is verantwoordelijk en blijft het formele aanspreekpunt. De AMK-cursus bestaat uit zes modulen, waaronder arbowetgeving, fysieke belasting, psychosociale arbeidsbelasting en gevaarlijke stoffen. In 2013 zijn drie AMK-cursussen gegeven en hebben 33 medewerkers het AMK-certificaat behaald. Eind 2013 telt het Erasmus MC 185 AMK’ers. Arbeidshygiëne Op diverse afdelingen is de blootstelling van medewerkers aan gevaarlijke stoffen beoordeeld en zijn adviezen gegeven voor verbetering. Voorbeelden van gevaarlijke stoffen zijn inhalatie-anesthetica, formaline, desinfectantia, medicatie en vluchtige koolwaterstoffen. De arbeidshygiënisten waren betrokken bij de nazorg bij incidenten met humaan materiaal en gevaarlijke stoffen. De veilige toepassing van lachgas bij bevallingen is uitgerold bij twee perifere ziekenhuizen in samenwerking met de afdeling Verloskunde van het Erasmus MC en Careyn Kraamzorg. In het Geboortecentrum Sophia is het gebruik van lachgas als pijnbestrijdingsmiddel geïntroduceerd. Lachgas © 2014, Erasmus MC 84 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 heeft, net als andere inhalatieanesthetica, gezondheidsrisico's voor medewerkers. In 2014 worden de geïntroduceerde protocollen en technische maatregelen geëvalueerd. De opleiding voor de verloskundigen die met lachgas gaan werken, wordt uitgebreid met een instructiefilm. 6.1.6.2 Stralingsbescherming Vergunningen en meldingen Het Erasmus MC beschikte in 2013 over twee kernenergiewetvergunningen. Eén vergunning is van het type complexvergunning, de tweede is een vergunning voor de nieuw te bouwen cyclotronfaciliteit, een deeltjesversneller waarmee radioactieve stoffen worden geproduceerd die worden gebruikt bij medisch diagnostisch onderzoek van patiënten. Het Erasmus MC heeft bij de overheid melding gedaan van transporten van radioactieve stoffen over de openbare weg. Eind 2013 waren de radiologische handelingen beschreven in 123 schriftelijke interne toestemmingen. Risico-inventarisatie en -analyse van stralingstoepassingen In 2013 zijn instrumenten ontwikkeld om schattingen te kunnen maken van de reguliere beroepsmatige blootstelling aan ioniserende straling en van potentiële blootstellingen bij voorziene, onbedoelde gebeurtenissen bij stralingstoepassingen. Uiterlijk 31 december 2014 hebben alle radiologisch werknemers hun eigen, persoonlijke risico-inventarisatie en -analyse van stralingstoepassingen gereed. De verwachting is dat controle- en beschermingsmiddelen hierdoor doelmatiger kunnen worden ingezet. Radiologisch werknemers, toelating, scholing en dosimetrie Eind 2013 waren 1.200 personen toegelaten tot radiologische handelingen die leiden tot indeling als radiologisch werknemer. Werknemers worden pas toegelaten tot radiologische handelingen nadat zij voldoende zijn opgeleid. Stralingsincidenten In 2013 zijn drie incidenten gemeld aan het centrale meldpunt van de overheid voor stralingsincidenten. Eén incident had betrekking op het onbeheerd achterlaten van ingekapselde bronnen in een openbare ruimte door een medewerker van een extern bedrijf. Een tweede incident betrof een handbesmetting bij een monteur van een externe firma. De voorschriften voor handelingen door externe firma’s zijn aangescherpt als gevolg van deze incidenten. Het derde incident betrof het onverwacht overlijden van een patiënt binnen 24 uur na toediening van radioactieve stoffen voor therapeutische doeleinden. In overleg met de familie, begrafenisondernemer, overheid en betrokken afdelingen is ruime aandacht besteed aan stralingsbeschermingsaspecten bij onder andere vervoer en uitvaart. 6.1.6.3 Biologische veiligheid Biologische- veiligheidsfunctionaris en ggo-projecten Voor onderzoek waarbij genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s) worden gebruikt, is een IGvergunning (Ingeperkt Gebruik) noodzakelijk die wordt afgegeven door het Ministerie van Infrastructuur en Milieu (IenM). De biologische-veiligheidsfunctionaris (BVF) geeft advies bij deze vergunningaanvragen, beoordeelt de vakbekwaamheid van medewerkers die met ggo’s werken, voert de wettelijk verplichte interne controle van deze vergunningen uit, controleert de werkruimten waarin met ggo’s wordt gewerkt (ingeperkte ruimten), houdt toezicht op naleving van de werkvoorschriften en geeft advies over werkzaamheden met ggo’s en het veilig werken met micro-organismen. © 2014, Erasmus MC 85 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 De dagelijkse leiding over een ggo-project ligt bij een verantwoordelijk medewerker (VM). De VM meldt nieuwe medewerkers van een ggo-project aan bij de BVF. Eind 2013 vonden ggo-werkzaamheden plaats die vallen onder 132 vergunningen; één vergunning is in 2013 afgesloten. Het aantal medewerkers dat in 2013 door de BVF is beoordeeld op vakbekwaamheid en is toegelaten tot de werkzaamheden op een ggoproject bedroeg 241; 247 medewerkers zijn afgemeld. In totaal verrichtten 1.151 medewerkers eind 2013 ggo-werkzaamheden. Zowel het aantal IG-vergunningen als het aantal ggo-medewerkers is gedurende de afgelopen vijf jaar nagenoeg gelijk gebleven. Werkzaamheden met ggo’s vinden plaats in werkruimten die speciaal zijn ingericht om ontsnapping van ggo’s tegen te gaan (fysische inperking). Naarmate de risicoklasse van het ggo toeneemt, worden hogere eisen gesteld aan de inrichting van de werkruimte en de geldende werkvoorschriften. Op deze manier worden verschillende fysische inperkingsniveaus (ML-I t/m -III, D-I, DM-I t/m -III) bereikt. In 2013 zijn 22 ingeperkte ruimten opgeheven en zijn 30 nieuwe ingeperkte ruimten door de BVF goedgekeurd en in gebruik genomen. Hiermee komt het totaal aantal ingeperkte ruimten eind 2013 op 168. Dit is een geringe toename ten opzichte van de voorgaande jaren, met name veroorzaakt door de ingebruikname van ingeperkte ruimten in de nieuwbouw. Tevens zijn naast ingeperkte ruimten delen van de inrichting aangemerkt als ggo-gebied. Dit zijn bijvoorbeeld ruimten met apparatuur, gangen en opslagruimten waar zich ggo’s kunnen bevinden, maar waar geen open handelingen met ggo’s plaatsvinden. Momenteel zijn binnen het Erasmus MC 109 locaties aangemerkt als ggo-gebied. Milieuveiligheidsfunctionaris De milieuveiligheidsfunctionaris (MVF) ziet toe op de veilige introductie van ggo’s in het milieu (IMvergunning), zoals bij gentherapie en ander klinisch onderzoek waarbij mensen in contact worden gebracht met ggo’s. Binnen het Erasmus MC heeft de BVF ook de functie van MVF. In 2013 heeft de MVF geadviseerd bij twee nieuwe aanvragen voor een IM-vergunning. In 2013 waren vier IM-vergunningen actief waarbij in totaal 82 patiënten/proefpersonen zijn geïncludeerd. Naar verwachting lopen deze vergunningen door in 2014. Inspecties Om te voldoen aan de wettelijke bepalingen ten aanzien van het veilig werken met ggo’s, controleert de BVF/MVF jaarlijks of de ggo-werkzaamheden in het Erasmus MC worden uitgevoerd conform de verleende vergunning. Deze interne controle heeft in 2013 plaatsgevonden bij 24 van de 28 afdelingen van het Erasmus MC waar met ggo’s wordt gewerkt. In 2013 zijn in totaal 126 van de 168 ingeperkte ruimten (75 procent) en 124 van de 132 vergunningen (94 procent) gecontroleerd. De inspecteur van IL&T heeft in 2013 geen bezoek gebracht aan het Erasmus MC om de naleving van weten regelgeving ten aanzien van ggo’s te controleren. Incidenten, ongevallen en calamiteiten In 2013 zijn elf incidenten, ongevallen en calamiteiten gemeld bij de BVF, waarvan er één gemeld is bij het Ministerie van IenM. Voor alle meldingen geldt dat het uiteindelijke risico voor mens en milieu verwaarloosbaar klein was. © 2014, Erasmus MC 86 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Scholing en voorlichting Evenals voorgaande jaren heeft de BVF in 2013 een bijdrage geleverd aan de cursus Proefdierkunde en de BVF-cursus georganiseerd door Bureau GGO. In 2013 heeft de BVF wederom onderwijs gegeven tijdens Erasmus Summer Programme (module Research Master Infection & Immunity). Aan medewerkers die ggo-werkzaamheden uitvoeren onder een hoog inperkingsniveau (ML-III/DM-III) verzorgt de BVF jaarlijks een training om de biologische veiligheid te waarborgen. Daarnaast geeft de MVF voorafgaand aan de start van gentherapiestudies voorlichting aan betrokken medewerkers. In 2013 heeft de BVF de jaarlijks terugkerende instructie voor het schoonmaken van ingeperkte ruimten gegeven aan schoonmaakpersoneel. Advisering Advisering met betrekking tot inrichting van ingeperkte ruimten heeft in 2013 plaatsgevonden in het kader van verbouw van bestaande ruimten en de bouw van de ABSL-3-faciliteit (Animal Bio Safety Level 3). In 2013 is de BVF intensief betrokken geweest bij de verhuizing naar en de validatie en oplevering van ingeperkte ruimten in de nieuwbouw van het Erasmus MC. Doelstellingen 2014 In 2014 worden het nieuwe Besluit GGO en de Regeling GGO van kracht. Hiermee vervalt de vergunningsplicht voor handelingen ingeschaald in ML-I/D-I/DM-I, evenals een deel van de handelingen ingeschaald in ML-II/DM-II (laag risico). Hiervoor in de plaats komt een kennisgevingsplicht waarbij de risicoanalyse niet langer door Bureau GGO maar door de BVF moet worden gedaan. Een nieuw zorgsysteem wordt hiervoor ontwikkeld. Voor de hoog-risico handelingen (ML-II/DM-II/ML-III/DM-III) blijft de vergunningsplicht bestaan. Tevens wordt in 2014 de ABSL-3-faciliteit opgeleverd, waarbij de BVF betrokken is bij de advisering over validatie, exploitatie en onderhoud. 6.1.6.4 Gevaarlijke stoffen Net als in de achterliggende jaren zijn in 2013 verschillende instrumenten ingezet om te kunnen voldoen aan de zorgplicht en informatieplicht die de werkgever heeft als medewerkers werken of in aanraking kunnen komen met gevaarlijke stoffen. Het registreren van gevaarlijke stoffen met het registratieprogramma Gros is voortgezet. Ook het decentraal registreren van gevaarlijke stoffen is gecontinueerd: de afdeling is zelf verantwoordelijk voor het op orde houden van het register. In 2013 is het laboratorium Apotheek aan deze groep toegevoegd. Het totaal aantal geregistreerde artikelen is gedaald ten opzichte van 2012. Maar er is een duidelijke toename van het aantal liters en kilogrammen aan gevaarlijke stoffen dat in het logistiek centrum wordt geregistreerd. Ook het aantal locaties is toegenomen, een effect van het in gebruik nemen van de nieuwbouw. De registratie van radioactieve stoffen is ten opzichte van het jaar 2012 ongewijzigd. 6.1.6.5 Nieuwbouw en verbouwingen Bouwen in een ziekenhuis, terwijl het werk in het ziekenhuis gewoon doorgaat, vraagt om specifieke voorwaarden en maatregelen waaraan moet worden voldaan om de veiligheid te kunnen garanderen. © 2014, Erasmus MC 87 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Een aantal genomen maatregelen om de veiligheid tijdens het bouwproces te verbeteren: risicoanalyse in alle projectfasen en het toepassen van beheersmaatregelen. In de uitvoerende fase van bouwprojecten wordt sinds 2012 gewerkt met digitale werkvergunningen; gerichte veiligheidsinstructie voor aannemers en derden die werkzaamheden verrichten binnen het Erasmus MC; melden en bespreken van (bijna-)incidenten veroorzaakt door derden; controle op de uitvoering van werkzaamheden op het gebied van veiligheid en kwaliteit. In 2013 is gewerkt aan het verbeteren en het borgen van het Asbestbeheersplan en het geven van voorlichting aan personeel en derden. Van diverse nieuwbouwprojecten zijn de lay-outtekeningen getoetst op veiligheid en ergonomie. In 2013 heeft de Arbodienst de verhuizing van de laboratoria naar de nieuwe laboratoriumtoren ondersteund op het gebied van veiligheid tijdens ontmantelen van de oude laboratoria, transport van gevaarlijke stoffen en inrichten van de nieuwe laboratoria. 6.1.6.6 Bedrijfshulpverlening Naast vrijwillige bedrijfshulpverleners heeft de bedrijfshulporganisatie van het Erasmus MC drie fulltime locatiecoördinatoren BHV. Deze BHV-coördinatoren hebben elk een (aantal) gebouw(delen) als aandachtsgebied, ook de nieuwbouw wordt verdeeld onder de coördinatoren. In 2013 zijn de noodplannen herschreven en aangepast en goedgekeurd. De drie plannen, Bedrijfsnoodplan, Zirop (ziekenhuisrampenopvangplan) en het continuïteitsplan, zijn nu als ICP (integraal calamiteitenplan) verspreid in de organisatie. Een aantal trainingen heeft plaatsgevonden gericht op het werken met deze plannen. Het Erasmus MC heeft 160 opgeleide BHV’ers en 500 opgeleide ontruimingsmedewerkers. De organisatie is sinds 2010 als opleidingscentrum erkend door het Nederlands Instituut voor Bedrijfshulpverlening. Tijdens kantoortijd zijn vijf ploegen van twaalf medewerkers beschikbaar volgens een piketregeling. Buiten kantoortijd zijn negen medewerkers van de beveiliging per avond/nachtdienst beschikbaar als BHV’er. Per dienst zijn altijd twee Helicopter Landing Officers aanwezig. Op klinische afdelingen is buiten kantoortijd per verdieping per dienst minimaal één ontruimer/BHV’er aanwezig. Op niet-klinische afdelingen is tijdens kantoortijd per dienst minimaal één ontruimer/BHV’er aanwezig. Daarnaast wordt al het personeel werkzaam op verpleegafdelingen opgeleid tot LHV’er (lokale hulpverlener). De LHV’ers worden getraind om bij een calamiteit snel te kunnen alarmeren en adequaat niet-mobiele personen te kunnen ontruimen. Eind 2012 is begonnen met het trainen van het gehele personeel van het Thoraxcentrum in bedrijfshulpverlening en ontruimen. Op de verpleegafdelingen zijn ongeveer 600 medewerkers opgeleid als lokale hulpverlener. In 2013 kregen deze personeelsleden een herhalingstraining. © 2014, Erasmus MC 88 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.1.7 Klachten en conflicthantering van medewerkers De Centrale Klachten- en Bezwarenadviescommissie Voor het behandelen van klachten en bezwaren van medewerkers kent het Erasmus MC de Centrale Klachten- en Bezwarenadviescommissie. Deze is onderverdeeld in drie subcommissies: Bezwarenadviescommissie voor medewerkers die bezwaar aantekenen tegen besluiten die betrekking hebben op hun rechtspositie; Commissie Ongewenst Gedrag voor klachten op het gebied van seksuele intimidatie, pesten, agressie en geweld; Klachtencommissie voor overige klachten van medewerkers. In 2013 hebben vier medewerkers een klacht ingediend bij de Centrale Klachten- en Bezwarenadviescommissie. Bij één klacht heeft de klager na uitleg over de klachtenprocedure afgezien van deze procedure. De Commissie Ongewenst Gedrag heeft in 2013 drie klachten behandeld. Ten aanzien van één klacht heeft de commissie een advies gegeven aan de Raad van Bestuur. De behandeling van één klacht is na het horen van klager opgeschort in afwachting van een oplossing in der minne. In de andere klachtkwestie zijn klager en verweerder gehoord. Naar verwachting zal de commissie in deze kwestie medio 2014 advies uitbrengen aan de Raad van Bestuur. In 2013 zijn 105 bezwaren ingediend bij de Bezwarenadviescommissie en liepen nog 25 bezwaarschriften die niet afgerond waren in 2012. Van de 130 bezwaarschriften zijn er in 2013 53 ingetrokken. Ten aanzien van negentien bezwaren heeft de commissie de Raad van Bestuur geadviseerd. In totaal lopen 58 bezwaren door in 2014. Van 22 hiervan is de behandeling op verzoek van de medewerkers aangehouden tot nader order, onder andere in verband met gesprekken over een oplossing in der minne. 6.1.8 Mediation In 2013 zijn veertig zaken aangemeld voor mediation. Opvallend is de gestage groei van het aantal mediations dat hieruit voortkomt, 73 procent. In 2010 was dit nog 47 procent. Het aantal zaken dat speelt tussen medewerker en leidinggevende nam ten opzichte van voorgaande jaren af naar 52 procent. In 2012 bedroeg dit 64 procent; in 2010 was dit 74 procent. Het aantal zaken dat speelt tussen collega’s nam toe. Als het initiatief om contact te zoeken met de mediator kwam van de leidinggevende vond altijd een individueel gesprek plaats met beide partijen en leidde dit in de meeste zaken tot mediation. Als het initiatief kwam van de medewerker vond in 40 procent van de zaken ook daadwerkelijk mediation plaats. Ook dit jaar werden teamconflicten aangemeld. Drie keer betrof het een team dat grote problemen had met de leidinggevende en de overige drie keer ging het vooral om de teamleden die niet meer tot effectieve samenwerking in staat waren. Voor het eerst is in 2013 onderscheid gemaakt in de aard van het geschil. Bij deze indeling is het primaire probleem leidend geweest. De geschillen hadden vooral betrekking op communicatie (veertien keer) de samenwerking (zeven keer) en een gebrek aan wederzijds vertrouwen (negen keer). Afgesproken is dat ook de vertrouwenspersonen en de secretaris van de Onafhankelijke Bezwaren- en Adviescommissie de zaken die aan hen worden voorgelegd op deze wijze indelen. Op die manier worden hopelijk trends zichtbaar, waarop mogelijk preventieve of ondersteunende activiteiten kunnen worden ontwikkeld. © 2014, Erasmus MC 89 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.2 Financiën en bedrijfsvoering 6.2.1 Planning & control Het leidend sturings- en beheersingsysteem in het Erasmus MC is verankerd in de planning & controlcyclus. De concerncontroller is verantwoordelijk voor het functioneren van deze cyclus en voor de aansturing van de decentrale themacontrollers. In de planning & controlcyclus wordt de strategische visie van het Erasmus MC vertaald, via een jaarlijkse perspectiefnota, naar jaarplannen per afdeling en thema. De haalbaarheid van deze plannen en de benodigde investeringen worden vooraf zorgvuldig gewogen, waarbij een risicoanalyse onderdeel uitmaakt van de overwegingen en besluitvorming. Gedurende het jaar rapporteren de afdelingen maandelijks over belangrijke stuurindicatoren zoals productie en financiën. Daarnaast verantwoorden de afdelingen zich uitvoerig per tertiaal over het gevoerde beleid en de bereikte resultaten op de kerntaken en de bedrijfsvoering. De Raad van Bestuur en het voltallige themabestuur bespreken deze rapportages. Indien daar aanleiding toe is, wordt een afdeling - en soms een geheel thema - onder verscherpt toezicht geplaatst. In dat geval worden de bevoegdheden ingeperkt en vindt er frequenter overleg plaats. Afdelingshoofden moeten dan maandelijks aan de Raad van Bestuur rapporteren over de bedrijfsvoering en de effectiviteit van de genomen maatregelen. 6.2.1.1 De onderhandelingen met zorgverzekeraars Door de invoering van de DOT-systematiek en onduidelijkheid over de nieuwe wet- en regelgeving hebben de onderhandelingen in 2012 en 2013 langer geduurd dan wenselijk is. Deze ontwikkeling was in heel Nederland zichtbaar en krijgt continu landelijke aandacht. Eind 2013 had het Erasmus MC met vrijwel alle zorgverzekeraars een afspraak voor 2014. Dit creëert duidelijkheid over de financiële situatie voor aanvang van het jaar en maakt het mogelijk de interne sturing per verzekeraar te variëren. De afspraken voor 2013 en 2014 over DOT met individuele verzekeraars zijn gemaakt op basis van aanneemsommen of omzetplafonds. Uitkomst van de onderhandelingen voor 2014 is dat een beperkte volumegroei mogelijk is. Het Erasmus MC en de verzekeraars voldoen hiermee aan afspraken zoals gemaakt in landelijk hoofdlijnenakkoord. In Koers18 heeft het Erasmus MC een verschuiving in de productportfolio aangekondigd van meer topklinische, topreferente en acute zorg en minder basiszorg. Met enkele verzekeraars is het gelukt hierover concrete afspraken te maken. Verwacht wordt dat deze ontwikkeling zich in 2015 en verder versneld zal doorzetten. Het Erasmus MC voert aparte onderhandelingen voor de psychiatrie (volwassenen en jeugd). 6.2.1.2 Investeringen Naast de bouw van het nieuwe ziekenhuis en de reguliere investeringen in inventarissen en apparatuur zijn in 2013 een aantal belangrijke (voorlopige) besluiten genomen. Deze hebben betrekking op het programma Digitaal op Koers (DOK), huisvesting, HollandPTC en Apotheek A15. DOK In 2013 heeft het Erasmus MC besloten om voor het programma DOK het contract voor een zorgsuite te gunnen aan Siemens. Hiervoor het Erasmus MC een investeringsbudget vrijgemaakt van 95 miljoen euro. © 2014, Erasmus MC 90 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Huisvesting In 2013 heeft de Raad van Bestuur het strategisch vastgoedplan vastgesteld. In dit plan wordt het financieel kader vastgesteld. In december 2013 is het besluit genomen om thema Thorax toch in te passen in de nieuwbouw. De technische staat van het huidige Thoraxcentrum en de verwachte synergievoordelen zijn de belangrijkste argumenten voor deze keuze. Hiervoor wordt een nieuw bouwdeel gerealiseerd. Het inpassen van thema Thorax in de nieuwbouw heeft een aantal belangrijke consequenties. Zo dient bekeken te worden waar de verschillende functies van thema Thorax moeten komen en wat de consequenties zijn voor de bedrijfsvoering en financiën. In dit nieuwe bouwdeel wordt ook ruimte vrijgemaakt voor de aanleg van de afvalwaterzuiveringsinstallatie van Pharmafilter. HollandPTC Het Erasmus MC heeft, in samenwerking met het LUMC en TU Delft, in 2013 voorbereidingen getroffen voor de businesscase en een financieringsvoorstel – deze zijn in december afgerond. Dit heeft geresulteerd in een langlopende lening van de Europese Investering Bank van 90 miljoen euro. Onderhandelingen met de zorgverzekeraars zijn gaande over het aantal protonencentra in Nederland en de vergoeding van de therapie. Als er een meerjarige overeenkomst met de zorgverzekeraars wordt afgesloten, dan kan definitief verder worden gegaan met HollandPTC. Apotheek A15 Apotheek A15, een GMP-bereidingsunit voor geneesmiddelen in Gorinchem, is in juni 2013 opgeleverd. In 2013 is de boekwaarde van de productielocatie A15 met 20,5 miljoen euro afgewaardeerd, omdat er nog onvoldoende afnemers zijn voor een rendabele exploitatie. 6.2.1.3 Desinvesteringen In 2013 heeft de Erasmus MC Holding BV haar aandelenbelang van Viroclinics Biosciences BV (VCB) verkocht. VCB was de start-upfase ontgroeid en om verdere groei te kunnen realiseren waren additionele investeringen noodzakelijk. Voor het Erasmus MC was dit een logisch moment om haar aandelenbelang te verkopen. 6.2.2 Risicomanagement Het Erasmus MC acht het noodzakelijk risico’s die van invloed zijn op de doelstellingen beheersbaar te houden. Het interne risicobeheersings- en controlesysteem is een belangrijk stuurinstrument van de Raad van Bestuur. Inzicht in de risico’s stelt het Erasmus MC namelijk in staat op verantwoorde wijze besluiten te nemen. Kwaliteit, (financiële) continuïteit, patiënttevredenheid en de goede reputatie van het Erasmus MC zijn hierbij van essentieel belang. De besturingsfilosofie van het Erasmus MC geeft thema’s en afdelingen meer eigen verantwoordelijkheid. Ook de beheersorganisatie, ofwel governance, gaat hierin mee. Het Erasmus MC omarmt het zogenaamde four lines of defence-model. De afdeling Risicomanagement, binnen het Erasmus MC onderdeel van de derde defensielinie, ondersteunt/coördineert de themabureaus (tweede lijn) en afdelingen (eerste lijn) bij het managen van hun risico’s. De toezichthouders, waaronder de externe accountant, vormen de vierde lijn. Alle organisatieonderdelen vermelden hun risico’s en daarop te nemen beheersmaatregelen in de risicoparagraaf van hun jaarplan. De realisatie wordt meegenomen in de rapportagecyclus. Op concernniveau inventariseert de risicomanager de risico’s vanuit de eerste en tweede lijn vanuit de verplichte risicoparagraaf in de jaarplannen, net als de experts binnen het Erasmus MC (zoals © 2014, Erasmus MC 91 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 arbeidsomstandigheden, infectiepreventie, meldingen incidenten patiëntenzorg). Dit resulteert in een concernbrede risicoanalyse die over het algemeen om het jaar wordt geactualiseerd. Eind 2013 heeft een actualisatie plaatsgevonden en de implementatie van de te nemen maatregelen staat gepland voor 2014. Op basis van de geïnventariseerde risico’s adviseert de risicomanager de directeur Finance & Control over te nemen maatregelen. Jaarlijks wordt over de ontwikkeling van de concernbrede risico’s gerapporteerd aan de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht via haar Audit & Compliance Commissie (A&CC). De A&CC is het orgaan van de Raad van Toezicht om toezicht te houden op de interne beheersing- en controlesystemen. Naast de financiële huishouding richt de A&CC haar toezicht op de opvolging van aanbevelingen, het risicomanagement, de audit- en compliancefunctie en de uitvoering van grote bouwprojecten. 6.2.2.1 Concernbrede risicoanalyse De hoofdactiviteiten van de risicomanager bestonden in 2013 uit het uitvoeren van de periodieke concernbrede risicoanalyse, het begeleiden van diverse programma’s en projecten met hun risicomanagement en het beheer van de verzekeringsportefeuille van het Erasmus MC. Onderstaande tabel bevat de belangrijkste risico’s en voorgenomen maatregelen zoals die uit de concernbrede risicoanalyse zijn gebleken. Risico’s 2014 Maatregelen 2014 Patiëntenzorg Concentratie in de zorg Gezamenlijke (Raad van Bestuur/thema’s) visie ontwikkelen op concernportfolio. Keuzes in detail uitwerken. Waken voor eenzijdige focus op kostenreductie. Het maken van ‘echte’ keuzes geeft ruimte om te investeren. Onderdeel van het concernbrede programma Als gevolg van beleid overheid/zorgverzekeraars met omzetdaling tot gevolg. Onvoldoende gedetailleerde (portfolio)keuzes Keuzes zijn op hoofdlijnen uitgewerkt met als gevolg dat onvoldoende in ambities/visie kan worden geïnvesteerd. Onvoldoende borging kwaliteit/veiligheid patiëntenzorg ‘Beter met minder’ is een project dat het kwaliteitsfundament (inclusief vastlegging) van het Erasmus MC moet versterken. Niet alleen het leveren van kwaliteit maar ook het tonen daarvan. Basisregistratie in de zorg/geneesmiddelen onvoldoende op orde Continue aandacht voor borging van het uitvoeren actieplan NIAZ-verbeterpunten. Er loopt een onderzoek naar hoe de keten en de samenwerking in de keten van registratie tot facturatie en financiële afwikkeling verbeterd kan Door onjuiste/ onvolledige verrichtingenregistratie kans op gederfde omzet, vermeende fraude, geen goedgekeurde jaarrekening. worden. Onder andere wordt gekeken naar hoe broninformatie te verbeteren en te zorgen voor beheer van data op één plaats. Het doel is het creëren van betrouwbare data en informatie. Tijdig/juist toepassen convenant Veilige toepassing medische technologie De implementatie van het convenant is en blijft topprioriteit binnen het Erasmus MC. Tot op heden onvoldoende operationeel gebleken. Nagenoeg alle relevante procedures zijn beschreven en opgenomen in een kwaliteitssysteem. © 2014, Erasmus MC 92 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Communicatie en borging van het beleid krijgt in 2014 nadrukkelijk aandacht. Naleving wordt geborgd door toetsing in de ‘Zero tolerance’ ten aanzien van werkkleding. 100% compliance triage MRSA/BRMO in (poli)kliniek. Implementatie en borgen richtlijnen reeds bestaande ‘integrated audits’. Ontoereikende infectiepreventie infectiepreventie. Onderzoek Daling van het aantal promoties Als gevolg van het vervallen van zogenoemde FESsubsidies (waaruit promoties worden gefinancierd), In overleg met de relevante afdelingen wordt bepaald hoe en in welke mate budgetafname kan worden opgevangen/uitgefaseerd. financieel risico. Onderwijs Verlaging landelijke numerus fixus Als gevolg van advies capaciteitsorgaan, financieel risico. Een herziening van de capaciteitsplanning onderwijs zal plaatsvinden. Onder andere inzet van docenturen, zaalruimte en reallocatie vaste kosten. Ondersteunende processen Niet tijdig kunnen invoeren van prestatiebekostiging Waardoor de relatie tussen interne en externe sturing onvoldoende op elkaar aansluiten en financiële tekorten in afdelingsbegroting ontstaan. Medio 2013 is een project gestart om interne prestatiebekostiging te implementeren. Diverse projecten zijn gebundeld in een roadmap die moet leiden tot prestatiebekostiging in het Erasmus MC in 2015. Via het definiëren van prestaties, het verbeteren van de administratie en registratie, het inregelen van kostprijzen, benchmarken en tariferen van producten wordt het doel bereikt. Niet behalen van besparingen ten behoeve van realisatie meerjarenbegroting De komende jaren wordt het realiseren van de bezuinigingen continu gemonitord. Forse bezuinigingen moeten worden gerealiseerd door programma’s als Beter met minder, Werken in de Nieuwbouw en Digitaal op Koers om deze programma’s te kunnen financieren. Programma’s & projecten Onvoldoende aandacht voor Werken in de Nieuwbouw Per 1 mei 2014 start een projectdirecteur Werken Er wordt nog onvoldoende rekening gehouden met gevolgen van het inhuizen in de nieuwbouw en de in de Nieuwbouw. Dit project beoogt afdelingen voor te bereiden op de nieuwe processen en werkwijzen zoals die vanaf 2017 in de vereiste nieuwe werkwijze. nieuwbouw gaan gelden. Facturatieproblemen rond go-live gaan zorgsuite Focus vanuit DOK op dit onderwerp Problemen rond go-live gaan zorgsuite kunnen leiden tot liquiditeitsproblemen. (teststrategie, onderzoek mogelijkheden tot schaduwdraaien). Scenario-analyse van de impact (onder andere © 2014, Erasmus MC 93 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 op meerjarenbegroting) ten behoeve van het aanvragen van ‘vangnet’-financiering. Afspraken met zorgverzekeraars over verlengde tijd om facturen te declareren. Voorafgaand aan go-live, productie verhogen. In aanloop DOK (verrichtingen)registratie op orde brengen. 6.2.2.2 Verzekeringsportefeuille De risicomanager verzorgt het dagelijks beheer van de verzekeringsportefeuille van het Erasmus MC. Hij is aanspreekpunt voor verzekeraars en vormt een eerste aanspreekpunt voor de organisatie. De verzekeringsportefeuille bestaat uit diverse verzekeringen op het gebied van aansprakelijkheid (medisch, onderzoek, algemeen en bestuurders), ongevallen (diverse medisch mobiele teams, vrijwilligers, BHV’ers) en schade (uitgebreide gevaren, CAR). Voor wat betreft verzekeringen waren de belangrijkste aandachtsgebieden de oplevering van bouwdeel Oost begin van het jaar en de oplevering van de backbone en het Plein Sophia aan het eind van 2013. De bouwdelen zijn overgeheveld van de CAR-verzekering naar de uitgebreide gevarenverzekering. Tijdens de jaarlijkse inspectie door de brandverzekeraar ontving Erasmus MC-Daniel den Hoed complimenten over de bouwkundige brandveiligheid van de gebouwen. Bij de start van nieuwe projecten wordt in toenemende mate advies gevraagd over verzekeringen. Dit versterkt het beeld van een verzekeringsportefeuille die, ook bij een voortdurend in ontwikkeling zijnde organisatie als het Erasmus MC, de belangrijke risico’s afdekt. 6.2.3 Integrated audit Via integrated audit wordt bij een afdeling getoetst of de processen op het gebied van (patiënten)zorg worden uitgevoerd zoals afgesproken en of dit op effectieve wijze gebeurt. Integrated audit maakt deel uit van de interne kwaliteitscyclus waarbij een afdeling eenmaal per vier jaar wordt geaudit, met twee jaar daarna een kwaliteitsronde waarbij de opvolging van de aanbevelingen wordt getoetst. Het dient tevens als voorbereiding op de externe NIAZ-visitatie, IGZ-inspecties en andere externe controles. Indien nodig start een afdelingsgericht verbetertraject. Een operationeel intern auditsysteem is een van de voorwaarden voor NIAZ-accreditatie. Sinds 2012 worden in het Erasmus MC integrated audits uitgevoerd. In 2013 zijn de afdelingen van de thema’s Daniel en Sophia volgens planning geaudit. De toetsing van de veiligheidsthema’s (door het NIAZ aangemerkt als aandachtspunt) zijn meegenomen in deze audits. De afdelingen hebben deze bevindingen verwerkt in een verbeterplan. Auditrapportage en verbeterplan worden standaard gerapporteerd aan de portefeuillehouder Raad van Bestuur, voorzitter Stafconvent en de afdeling Planning & Control. Voor 2014 staan integrated audits op de planning van het thema Hersenen & Zintuigen en van drie nietklinische afdelingen die het NIAZ heeft omschreven als risicovol: Medische Technologie, Voeding en Centrale Sterilisatie. Verder wordt in 2014 een begin gemaakt met het verder uitbouwen van integrated audit: naast de reeds geïntegreerde audits op zorg wordt gestart met audits op wetenschappelijk onderzoek en wordt een eerste verkenning uitgewerkt van de auditmogelijkheden binnen onderwijs. © 2014, Erasmus MC 94 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.2.4 Ketenbeheer Om de beheers- en controlesystemen op de zeer verschillende bedrijfsvoeringsaspecten zichtbaar te maken voor de partners in de keten wordt gebruikgemaakt van een verscheidenheid aan accreditaties en certificeringen. Op specifieke aspecten voor UMC’s of het Erasmus MC wordt overlegd met de ketenpartners om gezamenlijk tot goede normenkaders te komen, bijvoorbeeld bij het horizontaal toezicht traject met de belastingdienst en een pilot met onze zorgverzekeraars om het proces van registratie, facturatie en betaling in de gehele keten te verbeteren. 6.2.5 Fraudebeleid Het Erasmus MC heeft een maatschappelijke functie op het gebied van onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. Integriteit is een belangrijk onderwerp en hoort vanzelfsprekend te zijn. Het Erasmus MC kent verschillende integriteitscodes die samen met de Governancecode UMC’s de pijlers vormen voor het fraudebeleid, inclusief omkoping en corruptie. Er is een algemeen geldende integriteitscode met daarnaast specifieke codes voor onderzoek en onderwijs en ook codes die zijn opgelegd vanuit nationale of internationale beroepsverenigingen, zoals NEVI (inkoop), IIA (auditors) en NBA (accountants). Bij een vermoeden van fraude, inclusief omkoping en corruptie, is het van groot belang veilig te kunnen melden. Hierin voorziet de klokkenluidersregeling. Vermoedens van fraude kunnen op verschillende manieren aan het licht komen: door meldingen of door resultaten uit in- en externe controles. Alle vermoedens van fraude worden nader onderzocht. Afhankelijk van het soort vermoede fraude kunnen verschillende disciplines betrokken zijn bij een dergelijk onderzoek. Bij het vaststellen van fraude volgen schadebeperkende en preventieve maatregelen. Indien eigen werknemers betrokken zijn, volgen disciplinaire maatregelen. In 2013 zijn twee fraudegevallen geconstateerd. Eén kwam naar boven via een klokkenluidersmelding en één via interne controles. Beide hebben geleid tot disciplinaire maatregelen en één heeft geleid tot een aangifte bij de politie. In beide gevallen zijn de interne procedures aangescherpt om herhaling te voorkomen. 6.2.6 Bevoegdhedenregeling In het Erasmus MC is een bevoegdhedenregeling van kracht voor het aangaan van verplichtingen binnen en buiten de organisatie. De regeling geldt onder andere voor het aangaan van overeenkomsten en voor personele aangelegenheden. De bevoegdhedenregeling is van belang voor externe partijen en is gepubliceerd op de internetsite van het Erasmus MC. Sinds 1 januari 2010 is het Erasmus MC ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, de volmachtmatrix (onderdeel van de bevoegdhedenregeling) is gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel. Hierin staat beschreven welke functionaris tot welk bedrag bevoegd is om overeenkomsten af te sluiten en verplichtingen aan te gaan. 6.2.7 Financieel beleid Het financiële beleid van het Erasmus MC is gericht op een evenwichtig balans- en vermogensbeheer. Ontwikkelingen in 2013 in de balans- en vermogenspositie worden in de jaarrekening nader toegelicht. © 2014, Erasmus MC 95 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.2.7.1 Economische doelstellingen Het Erasmus MC heeft een gezonde financiële basis nodig waardoor het enerzijds mogelijk is blijvend te investeren in innovatie, ICT en huisvesting en waarmee het anderzijds de belangrijkste externe financiële risico’s kan opvangen. Dit leidt tot beoogde continuïteit van bedrijfsvoering. Het Erasmus MC is afhankelijk van vele verschillende externe geldstromen. De maatschappelijke verantwoording over de besteding hiervan wordt steeds belangrijker. Dit wordt gevraagd door banken, de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW), verzekeraars, de Erasmus Universiteit en subsidiegevers. Daarbij is ook het risicoprofiel veranderd. Het Erasmus MC loopt als onderneming meer risico als gevolg van de markwerking in de zorg, de toegenomen concurrentie om onderzoeksmiddelen en bezuinigingen van de kant van opdrachtgevers voor onderzoek. Het Erasmus MC heeft in 2009 afspraken gemaakt met het Ministerie van VWS over een bijdrage in de kapitaallasten. Deze afspraken liggen schriftelijk vast in een brief van de minister, gedateerd op 11 mei 2009. In oktober 2014 heeft de minister aan de Tweede Kamer geschreven dat een regeling met één ziekenhuis als staatsteun kan worden aangemerkt. Anderzijds wordt het niet nakomen van de afspraken gekwalificeerd als onbehoorlijk bestuur. Besloten is dat het Erasmus MC en het Ministerie van VWS samen een expert in de arm nemen die de omvang van de schade van het Erasmus MC gaat bepalen indien de afspraken niet worden nagekomen. Bij een schadevergoeding die niet hoger is dan de daadwerkelijk geleden schade, is er geen sprake van voordeel voor het Erasmus MC. De afspraken die het Erasmus MC met de minister heeft gemaakt zouden tot een bijdrage in de kapitaallasten leiden vanaf het moment van oplevering van de nieuwbouw. Dit betekent dat in de resultatenrekening en de balans van 2013 nog geen bijdrage of vordering is verwerkt. Wel zijn op basis van de afspraken verplichtingen aangegaan voor de nieuwbouw. Het Erasmus MC heeft het volste vertrouwen dat de arbitragezaak zal leiden tot een correcte vergoeding van de te lijden schade. De overheden willen dat de banken meer eigen middelen hebben om eventuele crises en problemen op te vangen. Het eigen vermogen van banken moet hierdoor groter worden. Dit zijn de Basel-richtlijnen. Het gevolg hiervan is dat de banken zwaardere en meer eisen gaan stellen aan bedrijven waaraan zij geld lenen, zelfs minder uitlenen en de rentepercentages verhogen om meer winst te maken. Deze nieuwe solvabiliteitsrichtlijnen zullen ook gevolgen hebben voor het Erasmus MC. Het Erasmus MC heeft als solvabiliteitseis een percentage van vijftien. In 2013 wordt aan dit percentage ruimschoots voldaan. Bezuinigingen zijn niet nieuw. De afgelopen jaren konden deze meestal worden opgevangen met productiegroei. De opeenvolgende hoofdlijnenakkoorden maken dit de komende jaren onmogelijk. Als de omzet niet omhoog kan, moeten de kosten omlaag. Dit gebeurt binnen een aantal projecten en programma’s. Het programma Beter met minder stuurt bijvoorbeeld actief op kostenreducties door procesoptimalisatie bij de ondersteunende diensten. Het sturen op kostenreductie is eveneens nodig om de ambities van het Erasmus MC te financieren. Huisvesting brengt bijvoorbeeld aanzienlijke kosten met zich mee. In de nieuwe huisvesting levert een andere manier van werken een aanzienlijke besparing op (gecoördineerd in het programma Werken In de Nieuwbouw: WIN). Ook de ICT-ambities in het programma Digitaal Op Koers moeten rendement opleveren. Naast het programma Beter met minder wordt gewerkt aan het doorvertalen van de externe omzetten naar de interne bekostiging. Verwacht mag worden dat dit een impuls zal zijn voor verdere kwaliteits- en efficiencyverbeteringen. © 2014, Erasmus MC 96 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.2.7.2 Doelstellingen korte termijn Naast de doelstellingen op de lange termijn, moet ook op korte termijn het huishoudboekje op orde zijn. In 2013 is daarom een aantal maatregelen afgekondigd. Zo hebben alle afdelingen in hun jaarplannen aangegeven hoe zij in 2014 een positief resultaat gaan realiseren. Daarop vooruitlopend is eind 2013 het aannemen van personeel aan banden gelegd, mogen tijdelijke contracten niet meer automatisch worden verlengd en geldt voor externe inhuur eveneens een stringent beleid. 6.2.7.3 DOT-systematiek en prestatiebekostiging In 2013 is de implementatie van DOT verder opgepakt. Basisregistratie Over het jaar 2013 is de basisregistratie verder verbeterd door een intensievere monitoring op de registratieve processen. De ontplooide activiteiten vinden plaats in nauwe samenwerking met de thema’s en afdelingen. De monitoring van de registratie en productie is verbeterd, door zowel ontwikkelingen op het gebied van het verder aanscherpen van de verbandscontroles leidend tot managementinformatie en door een verbeterd overleg over registratie issues tussen alle bij deze activiteiten betrokken afdelingen. Doorontwikkelagenda Het Erasmus MC heeft de nieuwe lijst met DOT aangeleverd aan de NZa conform de wettelijke eisen. Tevens is het kostprijsmodel geoptimaliseerd: er zijn verbeteringen doorgevoerd waardoor kosten beter gerelateerd zijn aan de werkelijke uitvoering van de zorgprocessen. Het Erasmus MC is intensief betrokken bij de door de NFU gecoördineerde acties voor de verbetering van de DOT-productstructuur en -tarieven. Nog steeds doen zich onvolkomenheden voor in de productstructuur van neurochirurgie/orthopedie, kindergeneeskunde en cardiothoracale chirurgie. Het Erasmus MC blijft streven naar een goede productstructuur en rechtvaardige door de NZa vastgestelde maximumtarieven in het gereguleerde segment. Een goede productstructuur weerspiegelt immers de feitelijke inzet in capaciteit van mensen en middelen door het Erasmus MC ten behoeve van de DOT-zorgproductie. In het licht van het onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit naar het declaratiegedrag in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, heeft het Erasmus MC een risicoanalyse uitgevoerd naar de bij de genoemde casus gesignaleerde issues. De problematiek rond de registratie van zorgproducten op de Spoedeisende hulp heeft hierbij (landelijk) de aandacht. Voorlichting en training Gedurende 2013 is wederom aandacht besteed aan het voorlichten en trainen van medewerkers op het gebied van de DOT-bekostiging. In groepsverband zijn medewerkers getraind in achtergronden en kennis omtrent DOT, registratie van DOT-zorgproducten en prestatiebekostiging Zorg. Ook is een intern scholingsprogramma DOT opgesteld. Interne prestatiebekostiging Het Erasmus MC is medio 2013 een project gestart om interne prestatiebekostiging te implementeren bij de drie kerntaken. Bundeling van diverse projecten moet leiden tot interne prestatiebekostiging in het Erasmus MC. Deze projecten hebben betrekking op het definiëren van prestaties, het verbeteren van de administratie en registratie, het inregelen van kostprijzen, benchmarken en tariferen van producten. Daarbij worden vele aspecten van de bedrijfsvoering opnieuw beleidsmatig beoordeeld in de context van © 2014, Erasmus MC 97 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 prestatiebekostiging. Controles door de zorgverzekeraar Het registratie- en facturatieproces van de DOT-zorgproducten is een complex proces en de regelgeving maakt het mogelijk deze op verschillende wijze te interpreteren. Om discussie achteraf te voorkomen is het Erasmus MC continu in gesprek met zorgverzekeraars over de inrichting van controles en de resultaten die daaruit naar voren komen. Onderdeel hiervan zijn de controles die worden uitgevoerd in het kader van de Regeling AO/IC. Voor 2013 tonen de controles aan dat het Erasmus MC hieraan voldoet, met inbegrip van de onzekerheden die landelijk spelen en door de veldpartijen zijn onderkend. Ziekenhuizen zijn in 2012 overgestapt naar prestatiebekostiging en een nieuwe declaratiesysteem (DOT) werd ingevoerd. Om te voorkomen dat ziekenhuizen door deze overgang in de problemen zouden komen, is voor 2012 en 2013 een overgangsmodel ingesteld. De complexiteit van dit model zorgde ervoor dat accountants de omzetcijfers van ziekenhuizen te onzeker vonden en geen goedkeurende verklaringen wilden geven aan de jaarrekeningen. Deze onzekerheden hebben medio 2014 geleid tot een alert door de Nederlandse Beroepsvereniging van Accountants. Op basis van dit alert hebben de ziekenhuizen een aanvullend omzetonderzoek uitgevoerd. Ze kregen daarbij van het ministerie van VWS de mogelijkheid uitstel aan te vragen voor het deponeren van jaarverslag en jaarrekening tot 15 december. Dit onderzoek heeft zich gericht op de wet- en rechtmatigheid van de facturatie van de zorg. Het door het Erasmus MC uitgevoerd onderzoek is door het Expertteam van Zorgverzekeraars Nederland beoordeeld en akkoord bevonden. Op basis van de uitkomsten moet nog worden overlegd met de zorgverzekeraars. Dit zal eind 2014, begin 2015 plaatsvinden. 6.2.7.4 Fiscaliteit Loonheffingen In 2013 heeft periodiek overleg plaatsgevonden met de Belastingdienst over afdrachtsverminderingen en kortingen op de loonheffingen. Eind 2012/begin 2013 is geconstateerd dat diverse premiekortingen, zoals voor oudere werknemers, een aantal jaar niet in mindering op de loonaangifte is gebracht, hoewel daar wel de mogelijkheid toe was. Ook ten aanzien van afdrachtsverminderingen, zoals voor leerlingen, is een inhaalactie in 2013 gehouden. Eind 2013 waren deze trajecten nog niet volledig afgerond. Werkkostenregeling Met de komst van de werkkostenregeling mag het Erasmus MC nog maar 1,5 procent van het totaalbedrag dat de organisatie besteedt aan loonkosten onbelast vergoeden of verstrekken. Per 1 januari 2015 is deze regeling verplicht voor alle werkgevers en zal deze in het Erasmus MC zijn ingevoerd. Omzetbelasting De ingebruikname van het eerste deel van de nieuwbouw heeft geleid tot de afdracht van de zogenaamde integratieheffing. Om te komen tot een verbetering van de processen en een grotere mate van zekerheid omtrent de juistheid van de af te dragen en terug te vragen omzetbelasting, is een start gemaakt met het opstellen van specifieke beschrijvingen. Doel is om in 2014 te komen tot een Handboek omzetbelasting specifiek gericht op het Erasmus MC, met daarin veel binnen het Erasmus MC voorkomende btwonderwerpen. © 2014, Erasmus MC 98 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.2.8 Resultaat, omzet en ontwikkeling balans Resultaat 2013 Opbouw van het geconsolideerde resultaat 2013 van het Erasmus MC 2013 (in miljoen 2012 (in miljoen euro’s) euro’s) Patiëntenzorg Erasmus MC 29,2 - 10,3 O&O - 8,9 - 3,4 1,5 1,5 - 21,5 - Patiëntenzorg Havenziekenhuis 0,9 1,4 Stichting Innovative Molecular Research Fund 1,9 - Operationeel resultaat 3,1 - 10,8 Het resultaat Erasmus MC geconsolideerd is als 2013 (in 2012 (in volgt tot stand gekomen: miljoen euro’s) miljoen euro’s) 3,1 - 10,8 Bestemmingsreserve vooruitontvangen kapitaalslasten 10,1 21,3 Resultaat 13,2 10,5 O&O/Erasmus MC Holding B.V. en deelnemingen Zorg/Erasmus MC Zorg Holding BV en deelnemingen Operationeel resultaat 2013 is afgesloten met een positief resultaat van 13,2 miljoen euro. Gecorrigeerd voor de bestemmingsreserve vooruitontvangen kapitaalslasten (OCW) van 10,1 miljoen euro is er een operationeel resultaat van 3,1 miljoen positief euro. In deze cijfers zijn de resultaten van de deelnemingen opgenomen. Omzet 2013 De totale omzet van het Erasmus MC is in 2013 met 61 miljoen euro (5,0 procent) gestegen naar 1.298 miljoen euro (2012: 1.237 miljoen euro). De mutatie in de omzet patiëntenzorg bedroeg +7,4 procent, die van onderwijs en onderzoek -4,7 procent. De daling bij O&O komt vooral door een lagere omzet op de externe onderzoeksprojecten. Ontwikkeling geconsolideerde balans Het balanstotaal ultimo 2013 is gedaald naar 1.551 miljoen euro (ultimo 2012: 1.590 miljoen euro). De daling wordt voornamelijk veroorzaakt door de mutatie in het nettowerkkapitaal. Eigen vermogen/solvabiliteit Het eigen vermogen is ultimo 2013 358 miljoen euro (ultimo 2012 345 miljoen euro). Ratio’s 31 dec. 2013 31 dec. 2012 Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/balanstotaal) 23,1% 21,7% Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/totaal opbrengsten) 27,6% 27,9% Solvabiliteit De BNG en EIB hebben het recht tot vestigen van een hypotheek, indien het solvabiliteitspercentage van het Erasmus MC (enkelvoudig) beneden de 8 procent komt. De BNG en EIB kunnen de leningen opeisen als het solvabiliteitspercentage van het Erasmus MC (enkelvoudig) beneden de 5 procent komt. De © 2014, Erasmus MC 99 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Rabobank hanteert als eis 15 procent. Het Erasmus MC voldoet derhalve aan de solvabiliteitseisen die de financiers stellen. 6.2.9 Inkoop De inkoopfunctie is ondergebracht in de Supply Chain binnen de Service Organisatie. De Supply Chain bestaat uit de afdelingen Strategische Inkoop, Operationele Inkoop, Logistiek, Crediteuren, Contractmanagement en Centrale Sterilisatieafdeling. Risicobeheersing Risicobeheersing begint bij de start van het inkoopproces, bij het ontstaan van de inkoopbehoefte van een gebruiker. Indien de behoefte van de gebruiker kan worden vervuld door leveranciers met wie het Erasmus MC een contractuele relatie heeft, mag de gebruiker ervan uitgaan dat levering plaatsvindt conform de afspraken met de leveranciers. Contracten zijn afgesloten onder de algemene inkoopvoorwaarden van het Erasmus MC, met marktconforme prijzen en kwalitatieve eisen als leverbetrouwbaarheid, kwaliteit van product en dienst. Aan de grotere en risicovolle contracten gaat een intensief inkoopproces vooraf waarbij de gebruiker de eisen bepaalt en een afweging maakt in relatie tot de kwaliteit. Dit proces wordt ondersteund door inkoopprofessionals en begeleid door de Tenderboard (onder voorzitterschap van de portefeuillehouder Raad van Bestuur). De structurele meting van de leveranciersprestaties die in de contracten zijn vastgelegd is sinds begin 2013 sterk in opbouw. Het leveranciers- en contractmanagementsysteem binnen het Erasmus MC is in 2013 hernieuwd gestart. Dit systeem dient ter verdere uitbouw van bestaande procedures en beheersing van inkoopprocessen en gebruik van materialen en apparatuur door onder andere deskundigen medische hulpmiddelen en medische technologie. Indien een leverancier met primair risico voor patiëntveiligheid zich niet houdt aan de afspraken, vindt stringente ondertoezichtstelling plaats totdat wederom wordt voldaan aan de afspraken. Indien dit laatste niet mogelijk blijkt, wordt overgegaan naar een andere leverancier. Ten aanzien van leveranciers van medische materialen wordt gewerkt aan een beoordelingsinstrument om op productniveau te bepalen of een medisch hulpmiddel als kritisch wordt beoordeeld, zodat het Erasmus MC bijvoorbeeld kan zorgen voor voldoende voorraden of voor een alternatieve bron. De inkoopdekkingsgraad van de top 150 leveranciers is gegroeid van 39,6 procent in januari 2013 naar 63,1 procent in december 2013. De afdeling Strategische inkoop is dan betrokken bij de contractering of heeft het contract ‘inkoopwaardig’ bevonden. De participatie op centrale inkoopcontracten is gestegen van 34,3 procent naar 52,0 procent. Beide resultaatverbeteringen zijn verkregen door het registreren van nieuw afgesloten contracten en van bestaande contracten in het centrale contractregister. 6.2.10 Treasury De treasurer van het Erasmus MC is nauw betrokken bij de stand van zaken van de actuele facturatie, ontvangen van bedragen op de bankrekening, de voorschotten en het onderhanden werk. In 2013 was het liquiditeitsrisico als gevolg van DOT beheersbaar. In 2014 is de onzekerheid over de liquiditeit als gevolg van de DOT-introductie lager. De verwachting is dat de volume- en prijsafspraken in 2014 eerder worden © 2014, Erasmus MC 100 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 gemaakt en de afspraken over voorschotten voor onderhanden werk duidelijk zijn en worden uitgevoerd. Het Erasmus MC heeft voldoende rekening-courantfaciliteiten bij Rabobank en ABN/AMRO om tijdelijke problemen in het werkkapitaal op te vangen. Voor de bouwuitgaven heeft het Erasmus MC een bouwkrediet bij de BNG Bank. 6.2.10.1 Treasurycommissie De besluitvorming met betrekking tot het treasurybeleid wordt ondersteund en voorbereid door de Treasurycommissie, bestaande uit de directeur Finance & Control, de treasurer, een aantal sectormanagers van Finance & Control en een aantal decentrale controllers. De leden zorgen voor uitvoering en de noodzakelijke verankering van besluiten binnen de organisatie. Zij bewerkstelligen transparantie van activiteiten en processen. Hierbij zijn de kerntaken van het Erasmus MC en het maatschappelijk karakter van de ter beschikking staande middelen leidend. De Treasurycommissie kent de volgende specifieke taken: beoordelen van en advisering aan de Raad van Bestuur over treasuryjaarplan, liquiditeitsbegroting, -prognose en -analyses; beoordelen van en advisering aan de Raad van Bestuur over voorstellen inzake vermogenstransacties; vaststellen van werkwijze en procedures teneinde de doelstellingen van het treasurymanagement te realiseren; zorgen voor kennisoverdracht aan en afstemming met andere relevante functionarissen; beoordelen en advisering aan de Raad van Bestuur van een limitatieve lijst van financiële instellingen waar middelen kunnen worden uitgezet. In 2013 is de Treasurycommissie tien keer bijeengekomen. 6.2.10.2 Treasurybeleid Het Erasmus MC heeft een risicomijdend treasurybeleid. Rentestanden op de kapitaal- en geldmarkten accepteert het Erasmus MC als een gegeven en beslissingen worden gebaseerd op voorspellingen uit de markt, bijvoorbeeld banken. Bij het uitzetten en aantrekken van middelen wordt een voorzichtig beleid gevoerd. Bovendien baseert het Erasmus MC zijn treasury-activiteiten op een actueel meerjarenfinancieringsplan en liquiditeitsbegroting. Onderdeel van dit plan is een analyse van de financiële risico’s (renterisico, valutarisico, kredietrisico, liquiditeitsrisico en interne beheersingsrisico) en de maatregelen om deze risico’s waar mogelijk op voorhand te minimaliseren. Randvoorwaarden en richtlijnen hiervoor zijn opgenomen in het treasurystatuut. Zo worden middelen bijvoorbeeld uitsluitend uitgezet bij financiële instellingen met een kredietwaardigheid van minimaal een AA-rating die zijn gevestigd in de eurozone of bij de centrale dan wel decentrale overheid (ook met minimaal een AA-rating). ABN/AMRO en ING zijn toegevoegd aan deze lijst, ondanks dat deze banken een lagere rating hebben. Het treasurystatuut voldoet aan de ‘Regeling beleggen en belenen door instellingen voor onderwijs en onderzoek’. 6.2.10.3 Financiële instrumenten Het Erasmus MC is een zorginstelling en als zodanig wordt een risicomijdend beleid gevoerd. In het Treasurystatuut zijn hiervoor een aantal uitgangspunten geformuleerd, die leidend zijn: © 2014, Erasmus MC 101 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 Derivaten zijn niet toegestaan. Met ingang van 1-1-2014 mogen 100% dochter BV’s ook geen nieuwe derivaten afsluiten. Financiering wordt niet aangetrokken met als doel deze uit te zetten/beleggen. Om het herfinancieringsrisico te verminderen moeten de looptijd en het aflossingsschema van de aangetrokken gelden zijn afgestemd op de economische levensduur van de daarmee te financieren activa. Met inachtneming van eventuele kosten, worden eventuele overtollige liquiditeiten eerst gebruikt voor interne aanwending, dat wil zeggen voor aflossing van leningen of het doen van investeringen. De treasuryfunctie zal zich conformeren aan de relevante wet- en regelgeving. Het Havenziekenhuis maakt gebruik van renteswaps om de rentevariabiliteit van opgenomen (bouw)leningen af te dekken. Dit betreft leningen met een zogenaamde IRS-10 met een Swaption na 10 jaar. De vaste rente van deze leningen in de eerste 10 jaar staat vast. Na 10 jaar heeft het Havenziekenhuis de keuze om de Swaption al dan niet te effectueren. Bij effectuering van de Swaption is de rente die het Havenziekenhuis betaalt na tien jaar ook hetzelfde als in de eerste tien jaar. Indien de Swaption niet wordt geëffectueerd, wordt na tien jaar een variabele rente betaald. De renteswaps die het Havenziekenhuis heeft afgesloten, worden in de jaarrekening geclassificeerd als een financieel instrument waarop (kostprijs)hedge accounting wordt toepast. In de jaarrekening wordt de bouwfinanciering per ultimo 2013 gewaardeerd tegen geamortiseerde kostprijs (tegen het opgenomen bedrag). Het afgesloten derivaat bij het Havenziekenhuis biedt bescherming tegen renterisico’s voor de vaste rente. De rente-opslag kan niet worden afgedekt en kan per jaar variëren en wordt in overleg met de bank aangepast. Hierbij is sprake van een renterisico. 6.2.11 Verbeterprogramma Beter met minder Om de ondersteunende diensten van het Erasmus MC beter aan te laten sluiten bij de ontwikkelingen in de organisatie is begin 2013 besloten tot uitvoering van het verbeterprogramma ‘Beter met minder’. De hoofddoelen van Beter met minder zijn: kwaliteit van de ondersteunende diensten verhogen; tevredenheid van vragers en aanbieders verhogen; en dit alles tegen structureel lagere kosten. In 2013 zijn een kwalitatieve nulmeting (tevredenheid) en een kwantitatieve nulmeting (formatief en geld) gehouden en zijn alle ondersteunende diensten in hun huidige vorm verkend. Hierbij is onder andere gekeken naar de huidige processen, producten en diensten en naar mogelijke verbeteringen en besparingen. In 2014 wordt een inrichtingsplan van de ondersteunende diensten gemaakt. Hierin komen inrichtingsvraagstukken en randvoorwaardelijke aspecten, zoals governance en financiële beheersing. Ook bevat het plan streefdoelen voor het verhogen van de tevredenheid en voor meerjarige besparingen. De implementatie van de inrichtingsplannen staat gepland 2015. Beter met minder kent daarnaast een aantal overkoepelende projecten, zoals voor cultuur & leiderschap en flankerend sociaal beleid, plus een aantal urgente maatregelen, waarmee al in de eerste helft van 2014 verbeteringen worden gerealiseerd, bijvoorbeeld op het gebied van zorgadministratie, sales, personeels- & © 2014, Erasmus MC 102 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 salarisadministratie en P&O. 6.3 ICT Informatie- en communicatietechnologie (ICT) is een essentiële, bedrijfskritische productiefactor voor het Erasmus MC, voor bedrijfsvoering, patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. De voortgaande informatisering en automatisering stellen hoge eisen aan de manier waarop de ICT is ingericht en hebben een infrastructuur nodig die past bij de ambities van het Erasmus MC. 6.3.1 Strategisch Informatieplan In samenhang met Koers18 is een nieuwe strategisch informatieplan (STiP) ontwikkeld voor de periode 2014-2018. Hierin staan de ICT-ambities, de strategie om deze te realiseren en de belangrijkste beleidsuitgangspunten. Het STiP heeft betrekking op zowel alle kerntaken als de bedrijfsvoering. Het omvat niet alleen infrastructuur en informatievoorziening, maar ook informatiebeveiliging, medische technologie en architectuur. Voor de komende jaren is gekozen voor duidelijke ICT-ambities, zoals verbetering bedrijfsvoering met ICT, verbetering van registratie en datamanagement, Business Intelligence & Analytics, hoogwaardige ICT voor onderwijs en onderzoek, e-Health en Triple A (any device, any place, any time). Om deze ambities te realiseren is een strategie ontwikkeld waarbij de jaren 2014 en 2015 in het teken staan van de (ICT-)basis op orde brengen. Hiermee wordt een up-to-date, solide en veilig ICT-fundament gelegd onder de huidige informatievoorziening en voor de strategische programma’s. Deze programma’s krijgen hoge prioriteit in de ICT-agenda. De komende twee jaar wordt in strategie en beleid sterk ingezet op het maximale halen uit de bestaande ICT en is innovatie beperkt en gericht op ondersteuning van interne en externe samenwerking en het beter benutten van de waarde van data. In de jaren daarna is er weer meer ruimte voor innovatie waarmee de strategische potentie van ICT vollediger wordt benut. 6.3.2 IT-governance In 2013 is gewerkt onder de in 2012 ingevoerde nieuwe IT-governance. Alle relevante (ideeën voor) ITprojecten en investeringen zijn in kaart gebracht. Voor de besluitvorming worden heldere criteria gebruikt. Een aandachtspunt is de aansluiting van de thema’s op de IT-governance. Vooral de rol van de informatiemanagers in de thema’s kan nog beter. In 2014 wordt, in het kader van het programma Beter met minder, de governance geëvalueerd en aangepast. 6.3.3 Informatiebeveiliging Informatiebeveiliging in het Erasmus MC is in 2013 verder vormgegeven door de installatie van een nieuwe firewall inclusief Intrusion Prevention System (IPS) en Intrusion Detection System (IDS). Met behulp van deze systemen kan het Erasmus MC veilig de steeds toenemende datastromen beheren en beheersen. Daarnaast is in 2013 gestart met het verbeteren van Identity & Access Management (IAM). In 2013 is een aantal audits uitgevoerd op het gebied van informatiebeveiliging, financiële dataverwerking en algemene IT-bedrijfsvoering. Dit heeft begin 2014 geleid tot hercertificering van het Erasmus MC volgens de NEN7510, informatiebeveiliging in de zorg. Deze certificering geldt vanaf 2014 voor alle kerntaken van het Erasmus MC, patiëntenzorg, onderwijs, onderzoek, inclusief de hiervoor benodigde bedrijfsvoering. © 2014, Erasmus MC 103 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.3.4 DOK Het Erasmus MC werkt aan het verbeteren en vernieuwen van de zorg van vandaag en de gezondheid van morgen. Het programma Digitaal op Koers (DOK) draagt daaraan niet alleen bij door vervanging van de verouderde zorg- en labsystemen, maar ook door ondersteuning bij standaardisatie, integratie en optimalisatie van (zorg)processen. Via het programma DOK heeft het Erasmus MC de kans om grote verbeteringen te realiseren in bijvoorbeeld patiëntveiligheid door het toedienen en verstrekken van medicatie te monitoren, efficiënter uitvoeren van zorgprocessen door integrale dossiervoering en effectief ondersteunen van de zorgprofessional middels workflow ondersteuning. Om deze ambities te kunnen realiseren is het nodig het elektronisch patiëntendossier (EPD) en het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) te vervangen met een zorgsuite en het laboratoriuminformatiesysteem (LabZIS) met een labsuite. DOK-Labsuite In september 2012 is de aanbesteding van de labsuite afgerond met ondertekening van een contract met Swisslab BV. Tijdens de conceptfase werd duidelijk dat er problemen waren met de bemensing van de verschillende projecten van Swisslab en kreeg DOK een officieel verzoek tot uitstel van het project met twaalf tot achttien maanden. Voor het Erasmus MC een onacceptabele termijn. Er worden meerdere scenario’s onderzocht om LabZIS tijdig uit te faseren voor implementatie van het nieuwe EPD/ZIS. EPD/ZIS De aanbesteding van de zorgsuite is samen met UMC Groningen uitgevoerd. Na de voorlopige gunning van de opdracht tot implementatie van het EPD/ZIS aan Siemens BV, is met hen een uitgebreide Proof of Concept en verificatiefase doorlopen. Een intensief traject waarbij ruim 35 expertmeetings zijn georganiseerd, met inhoudsdeskundigen vanuit het Erasmus MC en UMCG. Zo is in samenwerking met Siemens meer inzicht verkregen en zijn heldere afspraken gemaakt over de inrichting van het nieuwe EPD/ZIS. Daarnaast zijn na de zomer bijeenkomsten georganiseerd rond het plan van aanpak waarbij onder andere de governance, programmaorganisatie, op te leveren producten, planning en capaciteit zijn vastgelegd. Begin 2014 hebben beide Raden van Bestuur een voorgenomen besluit genomen tot definitieve gunning van de opdracht aan Siemens. Zodra de besluitvormingsprocedure is doorlopen en positieve adviezen zijn verstrekt door OR, Stafconvent en Raad van Toezicht wordt overgegaan tot contractering. Hierna start de implementatie van het EPD/ZIS, waarbij in de eerste drie fases (initiatie, specificatie en inrichting) nauw wordt samengewerkt met het UMCG. De beoogde go-live datum voor het UMCG staat op oktober 2015. Om als Erasmus MC voldoende tijd te hebben mensen te trainen en de financiële jaarafronding te voltooien, is de beoogde go-live datum voor het Erasmus MC gesteld op maart 2016. 6.4 (Nieuw)bouw en huisvesting 6.4.1 Nieuwbouw De uitvoering van de nieuwbouw van het ziekenhuisdeel van het Erasmus MC is eind 2009 gestart en loopt nog door tot 2017. Volgens planning is het eerste deel van de nieuwbouw, Bouwdeel Oost, op 30 januari 2013 opgeleverd aan het Erasmus MC. Vervolgens vonden succesvolle inhuizing en ingebruikname plaats, waarbij circa 2.200 werkplekken in gebruik zijn genomen. Eind november vond de oplevering plaats van het publieksgebied tussen de nieuwe ingang Wytemaweg (voorheen Sophia/Faculteit), de parkeergarage onder © 2014, Erasmus MC 104 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 het faculteitsgebouw en het eerste deel van de nieuwbouw. Sinds begin januari 2014 kan het publiek deze nieuwe route gebruiken. De ruwbouw van Bouwdeel West 1 verliep voorspoedig. Begin 2014 start het heiwerk voor Bouwdeel West 2, het nog ontbrekende deel van de nieuwbouw dat bouwdelen Oost en West 1 met elkaar verbindt. In 2013 vond de afronding plaats van de ontwikkeling van de lay-out en afsprakentekeningen voor de klinische functies in de nieuwbouw. Het deelproject Inventaris & inhuizing richt zich na de ingebruikname van het eerste deel van de nieuwbouw onder andere op de ingebruikname van de nieuwe Spoedeisende Hulp (SEH) per 2 oktober 2014. Deze SEH vangt vanaf dat moment zowel kinderen als volwassenen op. In juli 2013 werd het zogenaamde Museumpark Paviljoen in gebruik genomen: de nieuwe entree vanuit het Museumpark en de daar gelegen parkeergarage naar het Erasmus MC. Dit Paviljoen is samen met de gemeente Rotterdam ontwikkeld. In december 2013 is besloten de nieuwbouw aan te passen en uit te breiden om ook het thema Thorax in het nieuwe ziekenhuis onder te brengen. Deze integratie kent belangrijke voordelen voor het kunnen aanbieden van kwalitatief hoogwaardige huisvesting aan alle volwassen patiënten van het Erasmus MC. Dit besluit leidt in 2014 tot een bouwaanvraag en aanbestedingsprocedure voor de uitbreiding van het bruto vloeroppervlak in de nieuwbouw met ongeveer 18.000 vierkante meter. Onderwijscentrum Eind 2013 ontving het Onderwijscentrum, ontworpen door Claus en Kaan Architecten, een Rotterdamse architectuurprijs. Alle onderwijsfuncties en de Medische Bibliotheek zijn samengebracht in dit Onderwijscentrum. Het Onderwijscentrum is bij de aanvang van het studiejaar 2012/2013 in gebruik genomen. Nu in 2013 een nieuwe strategische vastgoedvisie is ontwikkeld, komt fase 2 van het Onderwijscentrum weer in beeld als onderdeel van het Programma Faculteit, waarvan ook de renovatie van het faculteitsgebouw deel uitmaakt. 2014 wordt benut om het toekomstbesteding ‘lab van de toekomst’ te ontwikkelen en om aanpassingen te doen om de continuïteit in gebruik te kunnen waarborgen tijdens de renovatie. Overige (ver)bouwprojecten Bij de vorming van het Programma Integrale Bouw is de opdracht gegeven om in 2013 te komen tot een nieuwe strategische vastgoedvisie en op basis daarvan tot een herijking van het Lange Termijn HuisvestingsPlan (LTHP). In veel strategische visies, waaronder Koers18, wordt een horizon gehanteerd van zo’n vijf jaar. Maar voor onderhoud, renovatie en nieuwbouw van het onroerend goed is een horizon van vijftien tot twintig jaar nog aan de korte kant, zeker op een dicht verweven binnenstedelijke campus waar hoogwaardige faciliteiten in de lucht dienen te blijven en faciliteiten samenhangend met nieuwe technologieën in wetenschap en zorg moeten worden geaccommodeerd. In juli is ‘Vastgoed op Koers ‘30’ vastgesteld, de strategische visie op het vastgoed van het Erasmus MC. Hierin staat hoe gaat worden gestuurd op de omvang van de vastgoedvoorraad en dat prestatiebekostiging van het gebruik van ruimte wordt geïntroduceerd, gericht op verhoging van de efficiënte inzet van het vastgoed in relatie tot de © 2014, Erasmus MC 105 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 verwachte ontwikkelingen in onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Op basis van deze vastgoedvisie zijn daarna de bouw- en renovatieplannen voor de komende decennia herijkt en op hoofdlijnen beschreven in het LTHP 2014-2024, dat in januari 2014 voor besluitvorming aan de Raad van Bestuur is voorgelegd. In de loop van 2014 wordt over dit LTHP een besluit genomen, mede in het licht van de mogelijkheden van de in 2014 op te stellen meerjarenbegroting. 6.4.2 Kwaliteit van gebouwen Onderhoud gebouwen In maart 2013 is een meerjarenonderhoudsplan (MJOP) voor het vastgoed vastgesteld. Hiermee zijn noodzakelijke onderhoudswerkzaamheden in gang gezet. Het MJOP wordt in 2014 herijkt op basis van het LTHP. Brandveiligheid gebouwen In het kader van onderhoud en instandhouding van gebouwen is ook in 2013 veel aandacht besteed aan het optimaal toepassen van voorzieningen op het gebied van brandveiligheid en brandpreventie. Dit onderwerp staat ook hoog op de agenda van gemeentelijke instanties, die aangescherpte eisen stellen. In 2013 is intensief overleg gepleegd over de brandveiligheidssituatie van de gebouwen, waarbij met name het Thoraxcentrum (gebouw Bd) verscherpte aandacht kreeg. Mede in relatie tot de ontwikkeling van de strategische vastgoedvisie is besloten thema Thorax te integreren in het nieuwbouwziekenhuis. Voor de periode 2015-2017 zal een beperkte interim-voorziening nodig zijn om patiëntenfuncties onder te brengen. 6.5 Maatschappelijk verantwoord ondernemen Onderzoek is uitgevoerd naar de betekenis van maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO) voor het Erasmus MC. Dit heeft inzicht gegeven in de huidige situatie en de prioriteiten op dit gebied. De informatie is input geweest voor de strategische visie Koers18. Er is in de nieuwe koers voor gekozen om MVO niet als apart onderwerp te beschrijven, maar wel de belangrijkste principes van MVO impliciet te beschrijven. MVO-principes zijn bijvoorbeeld het toevoegen van waarde voor belanghebbenden, transparant zijn in verslaglegging en besluitvorming en het respecteren van de belangen van belanghebbenden zoals patiënten en medewerkers. Het beleid voor de komende vijf jaar is erop gericht om vanuit de primaire processen waarde toe te voegen voor de maatschappij. Dit kan door het bevorderen van een gezonde bevolking en excellente zorg: mensen met een zorgbehoefte helpen én gezonde mensen gezond houden. Zoveel mogelijk zal de patiënt bij dit proces worden betrokken en wordt nauwe samenwerking gezocht met andere zorgaanbieders in de regio. Een professionele bedrijfsvoering zal de basis vormen voor het optimaal faciliteren van het primaire proces. Met als basis de norm voor MVO, ISO 26000, is een businessplan MVO opgesteld. De volgende doelstellingen en actiepunten een leidraad voor MVO binnen de bedrijfsvoering: milieu, energiebesparing /duurzame energie duurzame inzetbaarheid duurzaam inkopen Een coördinatiegroep MVO richt zich in 2014 op het verbeteren van de samenhang, de prioriteiten en de aanpak van MVO. © 2014, Erasmus MC 106 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.5.1 6.5.1.1 Milieu, energiebesparing en duurzame energie Milieuzorgsysteem Het milieubeleid van het Erasmus MC is vastgelegd in de Milieubeleidsverklaring 2008. Voor het systematisch werken aan de hoofddoelen, die vooral kwalitatief zijn beschreven, is in 2010 een milieuzorgsysteem in gebruik genomen. Het systeem is opgezet conform de norm ISO 14001 – 2004 en wordt periodiek geactualiseerd. In 2013 was deze actualisatie vooral gericht op de operationele procedures, bijvoorbeeld op het gebied van energiebeheer. Ook is in relevante procedures de nieuwe methodiek voor zelfevaluatie door laboratoria verwerkt en geïmplementeerd. Ten aanzien van energiebesparing zal de komende jaren nog een forse inspanning nodig zijn om te kunnen voldoen aan de Meerjarenafspraak Energie (MJA3). Het beleid van duurzaam inkopen bevond zich in een oriënterende fase. Collega’s van twee andere UMC’s hebben in november het milieuzorgsysteem van het Erasmus MC geaudit. De audit was in het algemeen gericht op de werking van het milieuzorgsysteem en specifiek op ondersteunende afdelingen en enkele laboratoria op het voldoen aan wetgeving en interne richtlijnen. De conclusie was dat veel zaken goed zijn geregeld, maar dat op diverse punten nog verbetering mogelijk en soms noodzakelijk is. Zo zou energiezorg nog duidelijker kunnen worden beschreven in het milieuzorgsysteem en schrijft de norm voor milieuzorg voor dat er een meerjarenplan met milieudoelstellingen voor de langere termijn is opgesteld. Deze meerjarenplanning ontbreekt, omdat het Erasmus MC alleen milieujaardoelen beschrijft. In 2014 wordt daarom een meerjarenplanning milieu opgesteld. In december is een externe audit uitgevoerd op het onderdeel energiezorg. Er is op dit gebied flinke vooruitgang geboekt met name betreffende de monitoring door de ontwikkeling van ‘energiedashboards’. De verbetervoorstellen worden in 2014 opgepakt. In 2013 is het Milieujaarverslag 2012 verschenen met beschrijving van het functioneren van het milieuzorgsysteem, de belangrijkste milieuaspecten en milieuthema’s en de in 2012 behaalde resultaten. Het Milieujaarplan 2013 geeft een overzicht van de milieudoelen. Deze doelen zijn opgenomen in de planning & controlcyclus voor 2013. Via periodieke rapportages is de voortgang gerapporteerd. 6.5.1.2 Afval Om de milieubelasting door afval zo laag mogelijk te krijgen is een goede afvalscheiding noodzakelijk. Om dit nog beter voor elkaar te krijgen dan het nu al is, is voorlichting noodzakelijk. In 2013 is daartoe gestart met het actualiseren van afvalmap en afvalwijzer. Hierin staat precies aangegeven welke afvalstroom waarbij hoort. Op deze manier kan zo optimaal mogelijk worden gescheiden. Naast een milieuvoordeel levert dit een financieel voordeel op. De hoeveelheid afval blijft de laatste jaren vrij constant. Kerncijfers over dit aspect worden weergegeven in het Milieujaarverslag 2013 dat in de maand mei uitkomt. Project Pharmafilter In 2011 en 2012 zijn haalbaarheidsstudies uitgevoerd naar en een businesscase opgesteld voor een afvalen afvalwaterbehandelingstechniek, Pharmafilter. Gekeken is of deze techniek bij oplevering van de nieuwbouw kan worden toegepast in de nieuwbouw en de bestaande bouw. De techniek houdt in dat men afval vermaalt bij de bron en samen met het afvalwater transporteert naar een installatie, waarbij het afval en afvalwater middels vergisting en nabehandeling met ozon worden gereinigd en gedurende dat proces © 2014, Erasmus MC 107 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 ook energie wordt opgewekt. Het restant aan afval wordt afgevoerd naar een bedrijf dat daar de nog recyclebare fracties uithaalt en de rest verbrandt. De voordelen voor het milieu zijn onder andere grote afname van de hoeveelheid af te voeren afval en de daarbij behorende hoeveelheid in- en externe transportbewegingen. Het afvalwater dat wordt geloosd is volledig gereinigd van alle stoffen en met name van probleemstoffen zoals medicijnen en hormoonverstorende stoffen. De installatie stimuleert daarbij het gebruik van bioplastics (plastic dat wordt gemaakt uit natuurlijke producten) in de bedrijfsvoering. Daarnaast wekt de installatie zelf door het vergisten van het afval meer dan de helft van zijn eigen energiebehoefte op. Toepassing van deze techniek betekent voor het Erasmus MC dat intern minder handelingen met afval hoeven plaats te vinden. Daardoor neemt de kans op besmetting aanzienlijk af. Daarnaast wordt geld bespaard op het af te voeren (dure) afval. Knelpunt voor de uitvoering was tot dusver de plaatsing van de vergistingsbak (1.000-1.200 m2), waarvoor op het terrein van het Erasmus MC nauwelijks plaats is. In 2013 is besloten tot aanschaf van dit voor het Erasmus MC veelbelovende systeem, nu in een kelder bij de uitbreiding van de nieuwbouw de noodzakelijke voorzieningen kunnen worden ingepast. 6.5.1.3 Vergunningen en meldingen Er heeft in 2013 drie keer overleg plaatsgevonden met zowel de DCMR Milieudienst Rijnmond als het Hoogheemraadschap van Schieland en de Krimpenerwaard. Aanleiding hiervoor was het aanvragen van een Wabo-vergunning (Wet algemene bepalingen omgevingsrecht) voor het lozen van 4-procent-formaline die vrijkomt bij de afdelingen Anatomie, Obductie en Pathologie. Een stroom die tot nu toe als gevaarlijk afval werd afgevoerd, maar waarbij andere UMC’s al ervaring met lozing hadden opgedaan. De uiteindelijke vergunning tot het lozen van deze afvalwaterstroom heeft de DCMR in december verleend. Eveneens heeft de DCMR aangegeven dat het Erasmus MC in 2014 een nieuwe Wabo-vergunning moet aanvragen. Tevens zal bij deze vergunningverlening de nieuwe situatie na oplevering van de gehele nieuwbouw worden meegenomen, inclusief Erasmus MC-Daniel den Hoed. 6.5.1.4 Inspecties In 2013 heeft de DCMR milieu-inspecties uitgevoerd op de vier hoofdlocaties van het Erasmus MC. De focus lag met name op legionellabeheersing. Een aantal tekortkomingen is geconstateerd. In het vervolgtraject zijn data afgesproken waarop zaken in orde moeten zijn. Deze data lopen tot halverwege 2014. Zeventien interne (her)inspecties hebben plaatsgevonden in 2013, minder dan in andere jaren. Dit is te verklaren doordat de aandacht verschuift naar zelfevaluatie van de afdeling. Hiertoe gebruikt een afdeling een opgestelde shortlist van tien vragen waarmee het zelf kan testen of het aan de belangrijkste milieuvoorschriften voldoet. In de toekomst worden afdelingen alleen nog op aanvraag of als steekproef gecontroleerd. Uit de interne inspecties en de zelfevaluatie kan worden geconcludeerd dat de milieuvoorschriften goed worden nageleefd en dat maatregelen worden getroffen om eventueel gevonden afwijkingen te corrigeren en om milieurisico’s te voorkomen. © 2014, Erasmus MC 108 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 6.5.1.5 Energiebesparing en duurzame energie In het kader van de Meerjarenafspraak Energie-efficiency 2011-2020 (MJA3) is een energie-efficiencyplan (EEP) 2013 – 2016 opgesteld en door de overheid goedgekeurd. In het plan zijn maatregelen opgenomen die de komende vier jaar worden uitgevoerd. Het (primaire) energieverbruik is in 2013 toegenomen met 2,3 procent tot 1.230 Terajoules (TJ). Dit komt door de toename van het gebouwvolume door ingebruikname van de nieuwbouw en het Onderwijscentrum. Per saldo stijgt het elektriciteitsverbruik met 1,7 procent naar 83 GWh, stijgt het gasverbruik met 12 procent naar 5,7 miljoen m3 en daalt het warmteverbruik met 0,7 procent naar 274 TJ. Als het energieverbruik wordt uitgedrukt per vierkante meter bruto vloeroppervlak neemt het primaire energieverbruik juist met 12 procent af. De energie-efficiency neemt daarmee toe en de MJA3-doelstelling voor 2013 is gerealiseerd. Het verbruik is in gunstige zin beïnvloed door een aantal maatregelen uit het EEP 2013-2016 die in 2013 zijn uitgevoerd, namelijk: sloop van het gebouw waar de laboratoria zaten en verhuizing van deze afdelingen naar de nieuwbouw; uitschakelen van de absorptiekoelmachine; levering van koude door de koelmachines van het Onderwijscentrum; ingebruikname van multifunctionals in plaats van kleine printers, scanners en kopieerapparaten. Het winterse weer had een nadelige invloed op het verbruik. In de relatief koude eerste helft van 2013 was veel meer aardgas en stadsverwarming nodig dan in 2012. Een uitgebreide analyse van het energieverbruik en de energiebesparende maatregelen is beschreven in het Energiejaarverslag 2013 dat in april uitkomt. 6.5.1.6 Milieudoelen 2014 Enkele milieudoelen voor 2014: De verbetervoorstellen uit de energieaudit en de audit milieuzorgsysteem worden in 2014 verwerkt in het milieuzorgsysteem en geïmplementeerd. Energiezorg is beschreven in het milieuzorgsysteem conform de eisen uit de basischeck energiezorg die voor MJA3-organisaties van toepassing is. Deze checklist bevat een set van vragen uit ISO 50001:2011, een internationale norm voor energiemanagement. Een nieuwe vorm van moderne (online) communicatie over het aanbieden en afvoeren van afvalstoffen is geïmplementeerd. Onderzoek is uitgevoerd naar de mogelijkheden voor inzamelen en verwerken van kunststofafval. Bij een positieve businesscase worden de voorstellen geïmplementeerd. Het aanvragen van een geheel nieuwe Wabo-(milieu)vergunning voor het Erasmus MC. Het steekproefgewijs of op verzoek uitvoeren van milieu-inspecties of adviesgesprekken. Het ontwikkelen van een ‘shortlist milieu algemeen’ voor overige afdelingen (geen laboratoria). Het energieverbruik is ten opzichte van 2013 gedaald met ten minste 2 procent. Er is een plan van aanpak ‘Energiebesparing Programma Integrale Bouw’ opgesteld. 6.5.2 Duurzame inzetbaarheid Het Erasmus MC realiseert de komende jaren een professionele werkcultuur waarin voor leidinggevenden en medewerkers de kernwaarden ‘verantwoordelijk, verbindend en ondernemend’ zijn verankerd. De afgelopen jaren hebben de kernwoorden uit Koers ’013 ‘samen & verbinden’ binnen het Erasmus MC gezorgd voor meer openheid en samenwerking. De komende jaren wordt dat fundament verstevigd en © 2014, Erasmus MC 109 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Organisatie Titel Jaarverslag 2013 worden de eigenschappen ‘verantwoordelijk’ en ‘ondernemend’ toegevoegd. Daarnaast is het streven een hogere (interne en externe) mobiliteit en duurzame inzetbaarheid van medewerkers te realiseren. Voor elke medewerker is duidelijk welke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden hij zelf heeft en welke zijn collega’s hebben. Ook is duidelijk hoe die taken bijdragen aan de doelstellingen van het Erasmus MC. Dat leidt tot een professionele werkcultuur. En die cultuur is het fundament voor het goed en duurzaam functioneren van de medewerkers en de organisatie. 6.5.3 Duurzaam inkopen Indien beschikbaar, en door de opdrachtgever gewenst, zijn in 2013 de milieucriteria van Agentschap NL toegepast. Ook zijn waar mogelijk nieuwe methoden of richtlijnen toegepast, zoals bij de aanbesteding van de schoonmaak. Deze aanbesteding is uitgevoerd volgens de code ‘Verantwoord marktgedrag schoonmaak- en glazenwassersbranche’. De beddenreiniging is aanbesteed conform de richtlijnen van ‘concurrentiegerichte dialoog’. Naast prijs en functionaliteit zijn de CO2-impact en levensduurkosten belangrijke gunningparameters geweest. Uit deze aanbesteding kon een in de wereld unieke methode van machinale beddenreiniging door robots worden geselecteerd. Enkele doelen voor 2014: Bij aanbestedingen zijn, indien beschikbaar, de milieucriteria van de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (voorheen Agentschap NL) toegepast. Bij inkoop en aanbestedingen worden ten minste gunningscriteria (KPI’s) toegepast die gericht zijn op verbetering van de energieprestatie. Er worden methodieken ontwikkeld voor toepassing van sociale parameters zoals Social Return bij inkoop en aanbestedingen. © 2014, Erasmus MC 110 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Toekomst Titel Jaarverslag 2013 7 Toekomst 7.1 Onderwijs en onderzoek Met Koers18 Zichtbaar Beter is ook de richting aangegeven voor het onderwijs en onderzoek. Het universitaire karakter van het Erasmus MC is benadrukt met het uitgangspunt dat onderzoek leidend is bij keuzes in patiëntenzorg. Deze keuzes moeten leiden tot een duidelijk en herkenbaar profiel van Erasmus MC-brede instituten, waarin gezichtsbepalende Academische Centers of Excellence (ACE) zijn ondergebracht. Deze ACEs verbinden onderzoekers en medisch specialisten van excellent niveau. De nieuwe bundeling van onderzoek is niet een doel op zich, maar is erop gericht om de herkenbaarheid te vergroten voor verschillende stakeholders, maar vooral ook om excellentie verder te bevorderen, om extra kansen te bieden voor het binnenhalen van externe middelen en om de interactie tussen onderzoek en patiëntenzorg te bevorderen. De verwachting is dat die interactie en informatie-uitwisseling leidt tot betere doorloop van onderzoek naar toepassing en tot aanvullende vraagstellingen in het onderzoek. In het onderwijs zal veel aandacht uitgaan naar wetenschappelijke en academische vorming alsmede naar het gebruik van ICT in onderwijs en toetsing. Hierbij zal nadrukkelijk worden gestreefd de ontwikkeling van onderwijskundige concepten bruikbaar te maken voor alle opleidingen. Internationalisering is zeker wat de onderzoekgeoriënteerde opleidingen betreft een uitgangspunt. Om de ambities in onderwijs en onderzoek te kunnen realiseren is het noodzakelijk de dienstverlening verder te optimaliseren qua kwaliteit en efficiëntie. Ook zet het Erasmus MC sterk in op het vormen van een reeks gemeenschappelijke onderzoeksinfrastructuren van hoog niveau. 7.2 Patiëntenzorg Het Erasmus MC wil de komende jaren excelleren in complexe en innovatiegerelateerde zorg. Het Erasmus MC neemt verantwoordelijkheid voor de acute zorg in de regio en biedt de acute zorg die past binnen het profiel. De organisatie excelleert in zorg in combinatie met onderzoek en onderwijs, georganiseerd in Academische Centers of Excellence. De groei in het aantal patiënten dat bijzondere en complexe zorg nodig heeft, wordt gerealiseerd door met andere zorgaanbieders (basis)zorg uit te wisselen voor complexe en innovatiegerelateerde zorg. Het Erasmus MC levert kwaliteit en werkt continu aan het verbeteren hiervan. De gezondheidswinst die we boeken (outcome), meten we met uitkomstindicatoren. Op basis hiervan passen we de zorg zo nodig aan; daarnaast wordt de externe verantwoording, met toezichthouders en verzekeraars, ingericht op basis van deze uitkomsten van zorg. Bovendien worden patiënten gestimuleerd mee te denken over de verbetering van diagnostiek en behandeling en krijgen zij een belangrijke rol in hun zorgproces. Het Erasmus MC werkt niet alleen aan betere diagnostiek en behandeling, maar ook aan preventie. De meeste gezondheidswinst valt te behalen in het voorkomen van ziekte. Daarom vindt veel onderzoek plaats naar factoren die ziekte kunnen veroorzaken, onder meer in grote cohortonderzoeken. Het Erasmus MC wil ziektes voorkomen door methoden te ontwikkelen voor vroegtijdig opsporing. © 2014, Erasmus MC 111 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Toekomst Titel Jaarverslag 2013 7.3 Personeel Een belangrijke randvoorwaardelijke ambitie in Koers18 is het ontwikkelen van een Erasmus MC-waardige werkcultuur, geïnspireerd op de geformuleerde kernwaarden Verantwoordelijk, Verbindend en Ondernemend. Centrale begrippen zijn verantwoordelijkheid nemen, elkaar complimenten geven en aanspreken op (ongewenst) gedrag. Ook rolduidelijkheid, eenduidige functieomschrijvingen en een heldere verantwoordelijkheidstoedeling maken deel uit van een Erasmus MC-waardige werkcultuur. Dit vraagt om voorbeeldgedrag van leidinggevenden, afspraken nakomen en transparant zijn over verwachtingen. Medewerkers moeten actief meewerken aan duurzame inzetbaarheid en vitaliteit. Daarnaast zal in belangrijke mate moeten worden gewerkt aan het vergroten van de mobiliteit van medewerkers, een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de organisatie en de medewerker. De te maken portfoliokeuzes in zorg en onderzoek, een focus op tertiaire zorg en de beoogde kwaliteits- en efficiencyslag in de ondersteunende diensten leiden er namelijk toe dat medewerkers anders en meer flexibel worden ingezet. Bijvoorbeeld op andere of meerdere plaatsen en met andere kwaliteit en deskundigheid. 7.4 Financiën De komende vijf jaar (de looptijd van onze strategische visie Koers18) wil het Erasmus MC voor ruim één miljard euro investeren. Huisvesting/nieuwbouw, Digitaal op Koers en Koers18 zijn de meest in het oog springende programma’s waarvoor veel geld nodig is om het Erasmus MC op een hoger niveau te brengen. In de periode tot aan 2018 wordt voor ongeveer 500 miljoen euro geïnvesteerd in nieuwbouw en renovatie. De vervanging van laboratoriumsystemen en het elektronisch patiëntendossier vraagt de komende jaren een investering van 95 miljoen euro. Koers18 tenslotte heeft een begroting opgesteld voor benodigde investeringen de komende vijf jaren. In 2013 is in het kader van het Strategisch Vastgoedplan een inkomstenmodel ontwikkeld, waarin de huisvestingslasten worden afgezet tegen de huisvestingsgerelateerde opbrengsten. Op grond van dit model is een maatstaf ontwikkeld waaraan kan worden afgemeten of de huisvestingslasten van toekomstige investeringen kunnen worden geabsorbeerd binnen de meerjarenbegroting. Bij de besluitvorming over het Strategisch Vastgoedplan is deze maatstaf, het Vastgoedkader, vastgesteld op afgerond 1,2 miljard euro. Daarbij is een beschouwingsperiode gehanteerd van twintig jaar. Wijze van financiering In de wereld om het Erasmus MC heen voltrekken zich vele ontwikkelingen, ook op financieel economisch terrein. Banken, de Ministeries van VWS en OC&W, verzekeraars, de EUR en subsidiegevers eisen steeds meer en gedetailleerder verantwoording over de verschillende geldstromen. Daarnaast geldt dat het risicoprofiel van UMC’s in rap tempo toeneemt door de marktwerking en de concurrentie voor extramurale onderzoeksprojecten. Basel3 (de internationale set van standaarden voor het bepalen van kapitaal- en andere, aan banken te stellen, eisen) verhoogt het risicoprofiel van UMC’s voor banken en verzekeraars. Ter afdekking van deze verhoogde risico’s eisen de banken en toezichthouders een groter weerstandsvermogen en een stevige en stabiele winstgevendheid, wat leidt tot een verhoogde solvabiliteitsdoelstelling voor het Erasmus MC. Inkomsten genereren door productiegroei te realiseren is een weg die meer en meer aan banden wordt gelegd door het Hoofdlijnenakkoord. Het Erasmus MC heeft blijvend een gezonde financiële basis nodig om blijvend te investeren in innovatie, © 2014, Erasmus MC 112 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Toekomst Titel Jaarverslag 2013 ICT en huisvesting en ook de belangrijkste externe financiële risico’s te kunnen opvangen. Dit leidt tot de beoogde continuïteit van de bedrijfsvoering (de uitvoering van onderzoek, onderwijs en zorg). Om het Erasmus MC ook de komende jaren met verantwoord financieel beleid rendabel te houden, zet de organisatie in op een gezonde bedrijfsvoering voor het verder versterken van de solvabiliteit. Het Erasmus MC verhoogt de doelmatigheid en kwaliteit door continu zowel in- als extern te benchmarken. De ondersteuning van het Erasmus MC wordt effectiever ingericht, geprofessionaliseerd en indien mogelijk van een kleiner prijskaartje voorzien. Beheersing van de (financiële) bedrijfsvoering stimuleren we door de introductie van prestatiefinanciering op afdelingsniveau, het vragen van een ‘in-control-verklaring’ en het versterken van risicomanagement. Al deze aanscherpingen van de bedrijfsvoering zullen ertoe bijdragen dat het Erasmus MC een betrouwbare partij blijft met aantrekkingskracht voor externe financiers. Want bij de getotaliseerde investeringswens is het Erasmus MC afhankelijk van de kapitaalmarkt voor de financiering. Een gezonde bedrijfsvoering, versterking van de solvabiliteit en het realiseren van een sterke kasstroom is dan ook noodzakelijk. © 2014, Erasmus MC 113 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Titel Jaarverslag 2013 Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Aantal certificaten, labels of accreditaties aanwezig: 38 Per aanwezig certificaat/label/accreditatie Naam Tweede NIAZ accreditatie (kwaliteitsnorm 2.2) en VMS certificering Reikwijdte Erasmus MC, instellingsbreed Datum van uitreiking 9 juli 2013 Datum van expiratie geldigheid 1 juli 2017 Naam toetsende instantie NIAZ Naam GMP-z Reikwijdte Apotheek Datum van uitreiking 29 juni 2004 Datum van expiratie geldigheid Onbeperkt Naam toetsende instantie Inspectie voor de Gezondheidszorg Naam GMP Reikwijdte Apotheek, Fabrikantenvergunning voor KGOgeneesmiddelen Datum van uitreiking Mei 2008 Datum laatste uitreiking 28 januari 2010 Datum van expiratie geldigheid onbeperkt Naam toetsende instantie Farmatec-BMC, onderdeel VWS Naam GMP Reikwijdte Apotheek, GMP-certificaat Datum van uitreiking 26 juni 2008 Datum laatste uitreiking 1 juli 2013 Datum van expiratie geldigheid 30 juni 2016 Naam toetsende instantie Inspectie voor de Gezondheidszorg Naam CCKL Reikwijdte Biolab en kwaliteitscontrolelab geneesmiddelbereiding van de Apotheek Datum van uitreiking 25 september 2013 Datum laatste uitreiking 25 september 2013 Datum van expiratie geldigheid september 2018 Naam toetsende instantie CCKL/RVA Naam CCKL Reikwijdte Genetische Metabole Ziekten Datum van uitreiking 14 april 2005 Datum van expiratie geldigheid 31 oktober 2017 Naam toetsende instantie CCKL © 2014, Erasmus MC 114 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Titel Jaarverslag 2013 Naam NEN-EN-ISO 9001:2008 Reikwijdte Hartkleppenbank Datum van uitreiking 10 oktober 1999 Datum van hercertificering 10 oktober 2011 Datum van nieuwe hercertificering 10 oktober 2014 Naam toetsende instantie Tüv Nederland Naam JACIE Reikwijdte Hematologie, Transplantatielaboratorium Datum van uitreiking 4 mei 2006 Datum van expiratie geldigheid 1 mei 2015 Naam toetsende instantie CCKL Naam JACIE Reikwijdte Hematologie, kliniek en hemaferese Datum van uitreiking 21 januari 2008 Datum van expiratie geldigheid 1 mei 2015 Naam toetsende instantie CCKL Naam Orgaanbank 5512 L/EO Reikwijdte Hematologie, Transplantatielaboratorium Datum van uitreiking 15 nov 2012 Datum van expiratie geldigheid N.v.t. Naam toetsende instantie IGZ Naam Fabrikantenvergunning (108517F) Reikwijdte Hematologie, Transplantatie-Laboratorium / celtherapie en gentherapie producten Datum van uitreiking 7 september 2012 Datum van expiratie geldigheid September 2015 Naam toetsende instantie IGZ Naam CCKL Reikwijdte Immunologie, Immunodiagnostisch laboratorium (Medische Immunologie) Datum van uitreiking 5 augustus 2004 Datum van expiratie geldigheid Februari 2013 Heraccreditatie Besloten is het CCKL-heraccreditatietraject niet in te zetten, de afdeling werkt toe naar ISO 15189:2012 accreditatie in 2015 Naam toetsende instantie CCKL/RVA Naam CCKL Reikwijdte Immunologie, laboratoriumresearch Datum van uitreiking 23 april 2008 Datum van expiratie geldigheid April 2013 Heraccreditatie Besloten is het CCKL-heraccreditatietraject niet in te zetten Naam toetsende instantie CCKL/RVA © 2014, Erasmus MC 115 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Titel Jaarverslag 2013 Naam CCKL Reikwijdte Afdeling Interne Oncologie, Laboratorium Medische en Tumor Immunologie Datum van uitreiking 27 april 2006 Datum van expiratie geldigheid April 2015. Besloten is deze accreditatie per januari 2014 te laten vervallen in verband met reorganisatie: Medische en Tumor Immunologie maakt nu onderdeel uit van de afdeling Immunologie. Zie CCKL Immunodiagnostisch laboratorium Naam toetsende instantie CCKL/RVA Naam CCKL Reikwijdte Laboratorium Hematologie Datum van uitreiking 27 juli 2006 Datum van expiratie geldigheid Juli 2015 Naam toetsende instantie CCKL/RVA Naam CCKL Reikwijdte Klinische Chemie Datum van uitreiking 11 december 2003 Datum van expiratie geldigheid September 2016 Naam toetsende instantie CCKL/RvA Naam CCKL Reikwijdte Laboratoria Prenatale Cytogenetica Datum van uitreiking 14 april 2005 Datum van expiratie geldigheid 30 september 2016 Naam toetsende instantie CCKL Naam CCKL Reikwijdte Laboratoria Postnatale en Tumor Cytogenetica Datum van uitreiking 17 september 2007 Datum van expiratie geldigheid 30 september 2016 Naam toetsende instantie CCKL Naam CCKL Reikwijdte Laboratorium DNA-diagnostiek Datum van uitreiking 25 juni 2008 Datum van expiratie geldigheid 30 juni 2017 Naam toetsende instantie CCKL Naam CCKL (wordt ISO 15189:2012) Reikwijdte Medische microbiologie en infectieziekten, unit diagnostiek Datum van initiële uitreiking 9 november 2005 Datum van heraccreditatie 9 november 2010 Datum laatste hercontrole 26/27 November 2013 = proefvisitatie ISO 15189:2012 Datum van expiratie geldigheid Mei 2014 © 2014, Erasmus MC 116 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Titel Jaarverslag 2013 Naam toetsende instantie CCKL/RVA Naam CCKL Reikwijdte Virologie, unit diagnostiek Datum van initiële uitreiking 9 september 2004 Datum van heraccreditatie 31 oktober 2012 Datum van expiratie geldigheid Maart 2017 Naam NEN-EN-ISO 9001:2008 Reikwijdte Nucleaire Geneeskunde Datum van uitreiking 28 december 2010 Datum van expiratie geldigheid 28 december 2016 Naam toetsende instantie DNV Certification BV Naam ISO 15189:2007 Reikwijdte Klinische Pathologie Datum van uitreiking 21 december 2011 Datum van expiratie geldigheid 1 januari 2016 Naam toetsende instantie RvA Naam ENETS Centre of Excellence Reikwijdte Endocriene Chirurgie, Endocrinologie, Nucleaire Geneeskunde, Oncologie en Pathologie Datum van initiële uitreiking 19 januari 2010 Datum van expiratie geldigheid 17 december 2015 Naam toetsende instantie ENETS-Cert (=Certification Center of the European Neuroendocrine Tumor Society) Naam NEN-EN-ISO 9001:2008 Reikwijdte Verloskunde en Vrouwenziekten, voortplantingsgeneeskunde Datum van uitreiking Januari 2013 Datum van expiratie geldigheid Januari 2016 Naam toetsende instantie LRQA, Lloyds Register Nederland BV Naam ISO 9001:2008 Reikwijdte Service Organisatie/HR Arbodienst Datum van uitreiking 24 februari 2008 Datum van expiratie geldigheid 30 april 2014 Naam toetsende instantie LRQA, Lloyds Register Nederland BV Naam Richtlijn Arbodiensten (versie 7) Reikwijdte Service Organisatie/HR Arbodienst Datum van uitreiking 1 april 2004 Datum van expiratie geldigheid 30 april 2014 Naam toetsende instantie LRQA, Lloyds Register Nederland BV Naam ISO 9001:2000 Reikwijdte Service Organisatie/CSA en Logistiek Datum van uitreiking 29 maart 2011 Datum van expiratie geldigheid 28 maart 2014 © 2014, Erasmus MC 117 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Titel Jaarverslag 2013 Hercertificering Wegens het overgaan naar een nieuwe vorm van kwaliteitswaarborging zal geen verzoek worden gedaan tot hercertificering. Naam toetsende instantie SGS International Certification Services EESV Naam ISO 13485:2003 Reikwijdte Service Organisatie/CSA en Logistiek Datum van uitreiking 29 maart 2011 Datum van expiratie geldigheid 28 maart 2014 Hercertificering Wegens het overgaan naar een nieuwe vorm van kwaliteitswaarborging zal geen verzoek worden gedaan tot her-certificering. Naam toetsende instantie SGS International Certification Services EESV Naam HACCP-handboeken Reikwijdte Service Organisatie/keukens Datum van uitreiking April 2009 Datum van expiratie geldigheid Januari 2014 Naam toetsende instantie Bureau Kwaliteitszorg Naam TNO QMT-1 Reikwijdte QMT patiëntbewakingsapparatuur, QMT anesthesie-en beademingsapparatuur, QMT endoscopie en QMT defibrillatoren. Alle afdelingen waarvan de medische apparatuur in beheer is bij de afdeling Medische Technologie en de MIT-groep (Thoraxcentrum) Datum van uitreiking 23 november 2006 Augustus 2008 (laatste twee groepen) Datum van expiratie geldigheid 16 oktober 2011 (QMT PB en QMT Anestesieen beademing verlopen)/ (QMT endoscopie en QMT defibrillatoren geldig tot augustus 2013, op basis van jaarlijkse externe audits. In 2012 is er niets gebeurd rond de accreditering van QMT. In verband met de kosten is besloten geen externe audits aan te vragen. De accreditering is niet verlengd c.q. opnieuw aangevraagd. Naam toetsende instantie TUV Rheinland Naam beoogd certificaat, label of accreditatie ISO 9001 / HKZ voor orthodontistenpraktijken Reikwijdte Orthodontie Sophia Datum van uitreiking 15 juli 2013 Datum van expiratie geldigheid 17 november 2015 Naam toetsende instantie Roozeboom Certification Naam WHO/Unicef certificaat zorg voor borstvoeding Reikwijdte Moeder & Kind Centrum © 2014, Erasmus MC 118 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Titel Jaarverslag 2013 Datum van uitreiking November 2012 Datum van expiratie geldigheid Oktober 2015 Naam toetsende instantie Stichting zorg voor borstvoeding Naam Erkenning voor cryopreservatie van embryo’s en semen (WVKL) Reikwijdte Verloskunde en Vrouwenziekten, voortplantingsgeneeskunde Datum van uitreiking 2008 Datum van expiratie geldigheid Inspectie vanuit de IGZ wordt in 2014 verwacht Naam toetsende instantie IGZ Naam TopZorg Reikwijdte Prostaatkanker Datum van uitreiking 1 januari 2014 Datum van expiratie geldigheid 31 december 2014 Naam toetsende instantie Menzis Naam Pluim – Monitor FertiliteitsZorg Reikwijdte Voortplantingscentrum Datum van uitreiking November 2013 Datum van expiratie geldigheid 2013-2014 Naam toetsende instantie Freya Naam HKZ Reikwijdte Kinderdialyse Datum van uitreiking November 2013 Datum van expiratie geldigheid November 2018 Naam toetsende instantie Loyd’s Naam HKZ Reikwijdte Dialyse Datum van uitreiking 19 november 2013 Naam toetsende instantie Lloyd’s Aantal gestarte trajecten om een kwaliteitscertificaat, -label of accreditatie te verkrijgen: 4 Per gestart traject Naam beoogd certificaat, label of accreditatie CCKL Reikwijdte Endocrinologie Verwachte datum van uitreiking 2013 of 2014 Naam toetsende instantie CCKL Naam beoogd certificaat, label of accreditatie NEN-EN-ISO 15189:2012 Reikwijdte Urologie-Andrologie Verwachte datum van uitreiking Aanvraag accreditatie medio 2014 Naam toetsende instantie Nog niet bekend © 2014, Erasmus MC 119 Datum 15 december 2014 Hoofdstuk Bijlage 1 - Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties 2013 Titel Jaarverslag 2013 Naam beoogd certificaat, label of accreditatie NEN-EN-ISO 15189:2012 Reikwijdte Verloskunde en Vrouwenziekten, IVF lab Verwachte datum van uitreiking Aanvraag accreditatie medio 2014 Naam toetsende instantie Nog niet bekend Naam beoogd certificaat, label of accreditatie GMP-z Reikwijdte Nucleaire Geneeskunde Verwachte datum van uitreiking Nog niet bekend, afhankelijk van wanneer IGZ bezoek aflegt Naam toetsende instantie Inspectie voor de Gezondheidszorg Gebruikte afkortingen: CCKL = Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg ENETS-Cert = Certification Center of the European Neuroendocrine Tumor Society GLP = Good Laboratory Practice GMP-z = Good Manufacturing Practice-ziekenhuisfarmacie HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point HKZ = Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector ISO = International Organization for Standardization JACIE = The Joint Accreditation Committee EBMT-ISCT Europe. EBMT = European Group for Blood and Marrow Transplantation. ISCT = International Society for Cellular Therapy NEN-EN-ISO = Nederlandse Norm (samenwerkingsverband van het Nederlands Normalisatie-instituut en de Stichting NEC), het nationale orgaan dat de ISO-standaarden (Internationale Organisatie voor Standaardisatie) en Nederlandse uitgaven daarvan in beheer heeft en zorgt voor hun ontwikkeling NIAZ = Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg QMT = Quality for Medical Technology RvA = Stichting Raad voor Accreditatie WHO = World Health Organization WVKL = Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal © 2014, Erasmus MC 120
© Copyright 2024 ExpyDoc
