平成
運動のセルフチェック
年
現在の心身の状態を記録し、いいえがある時は運動を止めましょう。
1.
熱がある・・・・・・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
2.
身体がだるい ・・・・・・・・・・・・はい
3.
睡眠不足である・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
4.
食欲がない・・・・・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
5.
下痢をしている・・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
6.
頭痛がする・・・・・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
7.
胸が痛い・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
8.
関節痛がひどい・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
9.
不整脈がある・・・・・・・・・・・・・・はい
いいえ
10.
今日はあまり参加したくない・・・はい
11.
その他（
血圧
／
いいえ
いいえ
）
、脈拍
運動可 ・ 不可
月
日

SÍNTOMAS DE LA CABEZA 頭の症状 SÍNTOMAS DE LOS OJOS 目

再 診 問 診 票 - ヒバリこどもクリニック