2012年度ＦＲ健康保険組合（一般被扶養者・任意継続被保険者・任意継続被扶養者）健康診断のご案内本案内をご確認のうえ必ず受診期間内に受診して頂きますようお願いいたします。申込受付期間 2012年7月 2日（月）～2013年1月17日（木）受診期間 2012年7月17日（火）～2013年1月31日（木） ※受診日はご予約日より２週間以上先の日程で予約してください。 ※期間外での受診は出来ません。受診対象者・2012年4月1日、当健康保険組合に加入していること・受診日当日に当健康保険組合に加入していること健診コースと自己負担金額 ※年齢は2013年3月31日にて算出。受診資格健診コースオプション検査性別名称名称女性イーウェル一般健診A2コース胃部X線検査／胃部内視鏡検査※1 子宮頸部細胞診検査乳房エコー検査胃部Ｘ線検査又は胃部内視鏡検査のみ全額自己負担男性イーウェル一般健診A2コース胃部X線検査／胃部内視鏡検査※1 胃部Ｘ線検査又は胃部内視鏡検査のみ全額自己負担女性イーウェル一般健診A2コース胃部X線検査／胃部内視鏡検査※1 子宮頸部細胞診検査マンモグラフィ／乳房エコー検査※2 負担なし男性イーウェル一般健診A2コース胃部X線検査／胃部内視鏡検査※1 負担なしイーウェル一般健診A2コース胃部X線検査／胃部内視鏡検査※1 子宮頸部細胞診検査マンモグラフィ／乳房エコー検査※2 負担なしイーウェル人間ドックAコース ※3 ※4 胃部内視鏡検査への変更子宮頸部細胞診検査マンモグラフィ／乳房エコー検査※2 7,000円イーウェル一般健診A2コース胃部X線検査／胃部内視鏡検査※1 負担なしイーウェル人間ドックAコース ※4 胃部内視鏡検査への変更 7,000円イーウェル特定健診コースなし負担なし自己負担金額加入区分年齢 39歳以下 40歳以上 49歳以下一般被扶養者（配偶者）任意継続被扶養者（配偶者）・任意継続被保険者女性 50歳以上男性一般被扶養者（配偶者以外）任意継続被扶養者（配偶者以外） 40歳以上男女・人間ドックを受診する場合、7,000円の自己負担が発生します。なお、コース費＋オプション費の合計が,男性：47,500円、女性：52,500円（自己負担金額を含む）を超えた場合、超過分は自己負担となります。・オプション検査は任意でご選択いただける検査です。希望される方は健診コースと合わせてお申込ください。 ※1：胃部X線検査と胃部内視鏡検査はどちらか一方選択 ※2：オプション検査のマンモグラフィと乳房エコー検査はどちらか一方選択両方の受診を希望する場合、乳房エコー検査の検査費用は全額自己負担となります。 ※3：女性の人間ドックＡコースには子宮頸部細胞診検査・マンモグラフィ・乳房エコー検査が含まれている場合があります。 ※4：人間ドックＡコースには胃部Ｘ線検査が含まれています。検査項目健診コース ※検査項目の詳細は健診機関によって異なる場合がございます。年齢（2013年3月31日時点での年齢） 40歳以上不問 50歳以上検査項目／健診コース名称イーウェル特定健診コースイーウェル一般健診Ａ２コースイーウェル人間ドックAコース問診票（特定健診必須4項目含む） ● ● 既往歴 ● ● 自覚症状 ● ● 他覚症状 ● ● 身長 ● ● 体重 ● ● ＢＭＩ ● ● 腹囲 ● ● 血圧 ● ● 問診診察一般被扶養者（配偶者）任意継続被扶養者（配偶者）任意継続被保険者一般被扶養者(配偶者以外) 任意継続被扶養者（配偶者以外）受診対象者理学所見身体測定等視力 ● 胸部Ｘ線検査（直接） ● 喀痰検査医師の指示による胸部検査オージオメーター（1000/4000）聴力尿検査血液一般 ● 尿糖（ＵＳ） ● ● 尿蛋白 ● ● 尿潜血 ● ウロビリノーゲン ● 赤血球（ＲＢＣ）医師の指示による ● 血色素（Ｈｂ）医師の指示による ● ヘマトクリット（Ｈｔ）医師の指示による ● 血小板数（PLT/PL） ● 赤血球色素量（ＭＣＨ） ● 赤血球色素濃度（ＭＣＨＣ） ● 赤血球容積（ＭＣＶ） ● 白血球（ＷＢＣ） ● 総コレステロール（T-Cho）血液検査脂質生化学検査肝機能腎機能 ● 中性脂肪（ＴＧ） ● ● HDL-cho ● ● LDL-cho ● ● ＧＯＴ（ＡＳＴ） ● ● ＧＰＴ（ＡＬＴ） ● ● γ-GTP（ＧＧＴ） ● ● 尿酸（ＵＡ） ● 尿素窒素（ＢＵＮ） ● 血清クレアチニン（CRE）空腹時血糖（BS）（人間ドック学会の基準に準拠） ● ● グリコヘモグロビンA1c（HbA1c） ● どちらか一つ以上心電図検査 12誘導医師の指示による ● 眼検査眼底検査（片眼以上）医師の指示による医師の指示による血糖『特定健診項目』および『法定健診項目』を含む各健診機関オリジナルの人間ドック ● 『●』・・・必須の検査項目『医師の指示による』・・・医師の判断に基づき、選択的に実施する項目オプション検査一般被扶養者（配偶者）任意継続被扶養者（配偶者）任意継続被保険者一般被扶養者(配偶者以外) 任意継続被扶養者（配偶者以外）受診対象者年齢（2013年3月31日時点での年齢） 40歳以上不問 50歳以上検査項目／健診コース名称イーウェル特定健診コースイーウェル一般健診Ａ2コースイーウェル人間ドックAコース子宮頸部細胞診検査婦人科マンモグラフィ乳房エコー検査 ○女性のみ ※○女性のみ ○女性のみ胃部Ｘ線検査(直接) ○ 胃部内視鏡検査 ○ 消化器胃部内視鏡検査への変更『○』・・・選択可能項目『※』・・・40歳以上の方のみ選択可能項目 ○女性のみどちらか一方 ○女性のみ ○女性のみどちらか一方 ○ どちらか一方受診までの流れ① ご自身で健診機関へ予約する ○本案内「健診概要｣にて健診内容・自己負担金額を確認してください。 ○本案内｢健診機関リスト｣にて受診を希望する健診機関を選択してください。 ○健診機関へご自身で直接電話をして予約を行ってください。 ※受診日はご予約日より2週間以上先の日程で予約してください。 STEP 01 予約時の注意事項 ○健診機関に伝える内容・健康保険組合名称・代行機関が（株）イーウェルであること・受診希望日の日程・健診コース・オプション検査・ご自身の住所・連絡先 ○健診機関へ確認する内容・食事制限等の注意事項があるか（株）イーウェルへ受診券発行依頼を行う ○健診機関への予約後3日以内に、以下のいずれかの方法で（株）イーウェルへ受診券発行依頼を行い『受診券』を受け取ってください。パソコンでの手続き https://www.kenkobox.jp/ 上記ＵＲＬにアクセスし、画面の指示に従って受診券発行依頼を行ってください。 1週間以内 STEP 02 （株）イーウェルから『受診券』が発行された旨のメールが届きます。メールに記載のURLにアクセスして、受診券を印刷してください。ＦＡＸ／郵送での手続き「受診券発行依頼書」に記入し、（株）イーウェルへ郵送してください。 2週間以内（株）イーウェルから「受診券」が届きます。 ○健診機関によっては検体容器や案内等が届く場合があります。届いた場合には、健診機関の指示に従って受診の準備をしてください。次ページへ続く受診までの流れ② 受診する STEP 03 ○受診当日、以下のものを必ず持参した上で受診してください。 □受診券 ※忘れた場合健診を受けられない、または、費用を全額自己負担いただくことがあります。 □検体容器（健診機関から届いた場合） □健康保険証 □自己負担金（自己負担金が発生する場合） ○受診後、健診機関から健診結果を受け取ってください。 ※到着時期は健診機関によって異なります。（目安として受診日から約1ヵ月後）変更・キャンセルについてご自身で健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡をする STEP 01 Ａ．受診内容の「変更」「キャンセル」を行う場合健診機関へ直接電話をして、「変更」または「キャンセル」する旨をお伝えください。Ｂ．健診機関を変更する場合 ①予約している健診機関へ直接電話をして、「キャンセル」する旨をお伝えください。 ②新たに、ご希望の健診機関へ直接電話をして予約を行ってください。（株）イーウェルへ「変更」または「キャンセル」の内容を伝える ○健診機関との調整後、速やかに受診券発行依頼と同じ方法で（株）イーウェルへ「変更」または「キャンセル」の連絡を行ってください。パソコンでの手続き STEP 02 https://www.kenkobox.jp/ 上記ＵＲＬにアクセスし、画面の指示に従って「変更」または「キャンセル」の手続きを行ってください。ＦＡＸ／郵送での手続き「変更・キャンセル依頼書」に記入し、（株）イーウェルへ郵送してください。 ※パソコンからの変更・キャンセルができない場合は【ＦＡＸ／郵送での手続き】にてお手続きください。 ■注意事項：受診当日の変更・キャンセルについて ○受診予定の検査項目を変更する場合追加またはキャンセルした検査費用は原則全額自己負担となります。 ○受診をキャンセルをする場合必ず受診をキャンセルする旨を健診機関へ連絡してください。また、速やかに（株）イーウェルへ変更・キャンセルの手続きを行ってください。 ※受診をキャンセルした場合、キャンセル料が発生する場合があります。個人情報のお取り扱いについてＦＲグループの健康診断は、株式会社イーウェルに業務委託しています。利用する個人情報の内容および利用する者の範囲ＦＲ健康保険組合：健診項目に関する健診結果など株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり利用範囲 ①健康の保持・増進・保健指導 ②健診データの分析・解析 ③集計結果の報告、健康相談個人データの管理において責任を有する者ＦＲ健康保険組合：健診項目に関する健診結果など株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込みの健診サービス提供の目的のみに利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報の取り扱いについて」(http://www.ewel.co.jp/privacy/index.html）のほか、下記のとおり取り扱いますのでご同意のうえ、ご送付ください。 <お申込みの健診サービスご利用における個人情報の取扱い> ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称して「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場合があります。 ⑥株式会社イーウェル又は所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合は、お申込みの健診サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供する場合があります。個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口(E-mail：[email protected])までお願い致します。健診機関における個人情報の取得について ①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報および健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。お問い合わせ先（株）イーウェル健康サポートセンターＴＥＬ：0570-057091 受付時間 9：30～17：30 休業日のご案内：日曜・祝日・12/29～1/4 ※記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、発信地までの通話料はお客様のご負担となります。また通話料金についてはマイラインの登録にかかわらず、ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。