日本の医療制度概要(2) 2009.1.21 西山 孝之 2015/10/1 1 保険の種類と加入者概数 制度名 健康 保険 被用者 保険 保険者（数） 加入者 概数 （万人） 政府 管掌 国 （全国健康保険協会） 3,400 ５人以上の中小企業 組合 管掌 健康保険組合 1,700 2,800 ３００人以上の事業所 日雇保険 船員保険 共済組合 国 国 共済組合 78 40 200 900 地域保険 市町村 3,200 4,200 職域保険 国保組合 160 400 国民 健康 保険 被用者保険退職者 長寿医療制度 （後期高齢者保険） 2015/10/1 被保険者 市町村 3,200 広域連合 （都道府県単位）47 1,400 日々雇用される者など 船員 国家、地方公務員、私学教職員 ５人以下の企業、農業 漁業、自営業者 医師、芸能人、建築業者、理髪業な ど 現被保険者限りで廃止へ ７５歳以上及び６５歳～７４歳で障害 が認定された人 2 高額療養費制度 年齢 区分 患者自己負担限度額（月額） 上位所得者 150,000 円＋(医療費―500,000 円)×1％ 一般 80,100 円＋(医療費―267,000 円)×1％ 低所得者 35,400 円 現役並所得者 80,100 円＋(医療費―267,000 円)×1％ 一般 62,100 円 低所得者Ⅱ 24,600 円 低所得者Ⅰ 15,000 円 現役並所得者 80,100 円＋(医療費―267,000 円)×1％ 高額長期疾病患者 一般 44,400 円 の場合は月 10,000 低所得者Ⅱ 24,600 円 円 低所得者Ⅰ 15,000 円 ７０歳未満 ７０歳以上 ７５歳未満 ７５歳以上 高額療養費制度 2015/10/1 2015/10/1 備考 2009 年３月までは 44,400 円 3 給付率 年 齢 給付率 ６歳３月以前（義務教育就学以前） ８０% ６歳４月（義務教育就学）以降～６９歳まで ７０% ７０歳～７４歳 ８０% ７５歳以上 ９０% 備考 2010 年までは９０％に据置か れ、現役並み所得がある者は現 役並に７０%である。 現役並み所得がある 者は７０% (1) 公費負担医療制度を併用する場合は、患者負担金の一部または全部を公費負担医療制度が負担する。 (2) 国民健康保険で保険料を滞納した場合、保険証を取り上げ、代わりに「国民健康保険者資格証明書」を 発行することがある。この証明書を持参して医療機関を受診した場合は、医療費の１００%を患者が負担し なければならない。支払った医療費は滞納していた保険料を支払うことで、保険負担分の償還を受けること ができる。 2015/10/1 4 前期高齢者医療制度(65歳～74歳) 前期高齢 者医療費 前期高齢 者の構成 比 調整後の前 期高齢者医 療費 被保険者の 人数 2015/10/1 患者負担 市町村国保 政府管掌 健康保険 組合管掌 健康保険 1.1 兆円 4.2 兆円 0.6 兆円 0.2 兆円 － 28% 5% 2% 共済 組合 0.0 兆円 0% 患者負担 市町村国保 政府管掌 健康保険 組合管掌 健康保険 共済 組合 1.1 兆円 2.1 兆円 1.5 兆円 1.1 兆円 0.3 兆 円 － 4200 万人 3400 万人 2800 万人% 900 万人 5 (2) 後期高年者(75才以上) 対策 ①75歳以上を各都道府県ことにの展示邑で構成される後期高 年者医療広域連合が運営する独立した保険制度で日、財源は 被保験者が支払う保険料(10%)、健康組合等が拠出する後期高 年者交付金(40%)、国(20%)、都道府県(10%)、市町村(10%)を負担 する。 公 費 国 都道 府県 市町 村 支援金 (若年者の保険 料) 20% 10% 10% 40% 高齢者の 保険料 患者 負担 10% 10% 高齢者対策（後期高齢者） 2015/10/1 6 医療機関 診 療 診 療 （6 月分） 審査支払機関 請 求請 求 (7 月/10 日) 請求、審査、支払業務の流れ 受 付 事務点検 事務点検 40 万点以上 審査事務共助 特別審査委員会 特別審査委員会 （本部） 審査委員会 審査委員会 (支部) 査定件数：1.0％ 7/20 査定金額：0.2％ 8/5 受付 受付 0.9％（内、資格確認 0.7%） 審査事務 審査決定 審査決定 保険者 8/5 増減点数連絡書 増減点数連絡書 受付 受付 97.4％ 8/10 8/21 了承 了承 収納 入 金 入金→送金 入金→送金 8/20 2.6％ 診療報酬納入 送 金 了承 了承 6 月以内 再々審査請求 20 万件／年 再審査請求 再審査受付 再審査受付 6 月以内 再々審査請求≒0 1.7％ 6 月以内 再々審査請求 20 万件／年 再審査請求 再審査請求 再審査部会 再審査部会 2015/10/1 7 日本の支払基金の 審査員室 2015/10/1 ■審査委員１人で約1.5ｍの高さの紙レセプトを審査 8 • C:\Documents and Settings\TN\デスクトップ \CIMG3632.JPG 2015/10/1 9 審査基準 「保険医療機関及び保険医療養担当規則(療養担当規則)」(昭 和 32年(1957年) 厚生省令第 15号) 第１２条（診療の一般的方針） 保険医の診療は、一般に医師又は歯科医師として診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対し て、適格な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行わなければならない。 第２０条（診療の具体的指針） １．診療 ａ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を考慮して行う。 ｃ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ｄ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ２．投薬 a 投薬は、必要があると認められる場合に行う。 b 治療上１剤で足りる場合には１剤を投与し、必要があると認められる場合に２剤以上を投与する。 c 同一の投薬は、みだりに反復せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなけ ればならない。 ４．注射 a 注射は、次に掲げる場合に行う。 (1)経口投与によって胃腸障害を起こすおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、 又は経口投与によっては治療の効果が期待できないとき。 (2)特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。 (3)その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。 ５．手術及び処置 2015/10/1 審査基準 a 手術は、必要があると認められる場合に行う。 b 処置は、必要の程度において行う。 10 2008年4月～6月の3月分の医科・歯科明細書の審査結果（支払基金ホームページより） 件数 （件） 処理区分 原審査 保 申 険 し 者 出 に、 医 よ 療 る 機 調 関 整 の 原審査 再審査 請求 査定 原審査どおり 査定 保険者 審査返戻 計 再審査 原審査どおり 査定 医療機関 計 請求どおり 査定 調剤の審査 審査返戻 計 資格返戻 事務返戻 資格返戻等 その他 査定・返戻等の合計（点数） 147,827,675 1,348,500 702,767 462,953 13,028 1,178,748 35,528 18,439 53,967 115,609 150,232 1,220 267,061 650,797 90,182 110,254 件数率 （％） 0.912 0.500 0.329 0.009 0.838 0.025 0.013 0.038 0.082 0.107 0.001 0.190 0.440 0.061 0.075 - 点数 （千点） 259,968,829 509,374 － 160,053 221,610 － － ▲ 29,789 － － 89,777 3,712 － 1,205,628 467,765 1,102,001 3,730,131 点数率 （％） 0.196 0.063 0.087 ▲0.012 0.035 0.001 0.464 0.180 0.424 - 用語の意味 医療機関から請求された明細書の審査 原審査後の明細書に関して保険者または医療機関が再度の審査申し出に対する 審査 原審査どおり 査定 審査返戻 調剤審査 再審査を行った結果、原審査の通りとしたもの（保険者または医療機関の申し入れ 再審査を行った結果、保険者または医療機関の申し入れを認めたもの 再審査のために医療機関に返戻して照会したもの 保険者が診療報酬明細書と調剤報酬明細書の合計点数が1500点以上のものにつ いて突合しての審査を申し出たものに対する審査 請求どおり 資格返戻 その他 調剤審査の結果、保険者の申し出を否定して請求どおりとしたもの 保険者から受給資格がないとの申し出があって医療機関に返戻して照会したもの 医療機関からの取り下げ依頼があったものなど レセプトの行方 2015/10/1 11 • 再審査請求 • 審査支払機関の審査結果が納得できない医療機関または保険者は、 審査支払機関に再審査請求を行う。再審査請求は1回限りで6月以内に 行うことになっているが、根拠があるものではない。 • 医療機関は再審査請求に消極的で、再審査請求全体の５％が医療機 関からで、９５％が保険者からのものである。医療機関が再審査請求を 行わない理由のアンケートで調査の回答（重複）は下記となっている。 2015/10/1 面倒である 58.3% しても無駄と思われる 39.2％ 査定額が少ないので 34.0% 悪印象を与えることを憂慮する 13.4% データを探すのが厄介 8.2% 請求方法がわからない 4.4% 12 訴訟の例 EPO(エリスロポエチン)訴訟 腎性貧血を改善するエリスロポエチン製剤の使用に関する裁判である。この裁判は、患者のヘマトクリッ ト（Ht）値を３０%以上に治療する必要はないとして減額査定を繰り返した審査支払機関を、医療機関が告 訴したものである。審査支払機関は療養担当規則などに反していると主張しそれ以上の根拠は提示しなかっ たが、医療機関は薬剤の添付文書に記載された Ht の改善目標が 36%以上であること、米国腎臓財団のガイ ドラインが 33～36％がであることなどを証拠として提訴し 2003 年 2 月に全面勝訴した。 その際、裁判所は、 審査支払機関の減点、は審査支払機関の内部的な意思判断であり、適正な医療行為が行われたことによって 成立する診療報酬請求権には何の影響も及ぼさない。減点は行政処分ではないので、債務者である保険者が 支払わないなら、医療機関は民事訴訟で争う権利がある。 と、レセプトの裁判は民事訴訟であることを明らかにした（韓国は行政訴訟の扱い）。また、この判決が確定 した後、厚生労働省は点数表の関連通知で、 エリスロポエチン製剤の費用は人工腎臓の所定点数に含まれており、別に算定できない。 と規定したので、人工腎臓の費用を請求するレセプトにはエリスロポエチン製剤に関する記述は現れないこ とになってしまった。 2015/10/1 13 施設基準 基本診療料 初再診料 入院基本料 入院基本料等加算 特定入院料 施設基準の 規定数 届け出書式の 種類数 特掲診療料 ２ ５ ２３ ２０ ８８ ６６ ９６ 救命救急入院料１ 救命救急入院料２ ３日以内の期間 ９，７００点（１日につき） １１，２００点（１日につき） ４日以上７日以内の期間 ８，７７５点（１日につき） １０，１４０点（１日につき） ８日以上１４日以内の期間 ７，４９０点（１日につき） ８，８９０点（１日につき） 専任医師、専任看護師が常時配置 され、麻酔医が院内に常時待機し ていること。 専任医師、専任看護師が常時配置 され、麻酔医が院内に常時待機し ていること。 特定集中治療室管理料の施設基 準を満足すること。 ・専任の医師が常時勤務している こと。 ・規定以上の面積があること。 ・規定された装置を備えているこ と。 （詳細略） 設備基準 － 施設準による請求点?の差別 14 仕分け審査 特A A B 10% 20% 30% C D 40% A①従来の審査実績から判断して診療内容が医学的良心に したがってない判断される傾向が強い医療機関 ②過去に肝胆や呼び出しによる面接で、注意繰り返しても 改善しない医療機関 ③出張診療を実施していると推定される医療機関 ④新しく保険医療機関の指定を受けた医療機関 ⑤再指定を受けた医療機関 B：従来の審査結果から、審査上の有意が必要と考えられる医療機関 C：審査所見上、格別の問題がないあげくの医療機関 ?分審査 2015/10/1 15 点数改訂幅の設定 • • • • • ①診療報酬本体＋0.38% 約 300億円 (医科＋0.42%、歯科＋0.42%、調剤＋0.17%) ②薬代▲1.2%(薬代ベース▲5.2%) ①－②=0.38－1.2＝▲0.82% DPC 包括部分も一律 0.82%引下 2015/10/1 16 診療行為項目の算定点数の累積 図４ 診療行為項目の算定点数累積曲線 診療行為項目の算定点数の累積曲線(厚生労働省統計より） 110 100 90 300項目で90% 累積算定点数（％） 80 600項目で98% 70 60 50 40 20項目で40% 30 20 1位：再診料（5.3%） 10 0 1 201 401 601 801 1001 1201 1401 1601 算定点数の降順に配列した診療行為 厚生労働省 2015/10/1 社会医療診療行為調査報告より （1800項目） 17 2008年の主な改訂項目（１) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ・外来 ▽初診料、再診療に夜間・早朝等加算の新設,▽小児科外来診療料の印象、▽病院の再診療を引き上げて▽外来管理 加算の時間の基準の設定,▽生活習慣病管理料の引下、▽人工透析の時間による仕分け ▽認知重症患者の紹介を評価 ▽通院精神療法で時間制を導入 ・入院 ▽入院の時医学管理加算を再編 ▽10 対 1 入院基本料を印象 ▽意思事務作業補助体制加算を新設 ▽救命救急入院料を 3日以内と 4日~7日で分割 ▽アグブソングギ入院医療管理料 2の新設 ▽特殊疾患病棟入院料の疾患と名称の見直し ▽障害者施設等入院基本料の疾患の見直し ▽有償診療所の体制確保を評価(夜間緊急体制確保加算、夜間看護配置加算 2) ▽回復期社会復帰療法病棟入院料を重度患者の割合で 2仕分け ▽療養病棟入院基本料の引下 ▽療養病棟入院基本料、結核病棟入院基本料などに入院する患者の退院を評価(退院サポート計画作成加算、退院加 算) ▽7対 1 入院基本料の施設要件に重度も・看護必要も評価を導入 ▽介護療養型年寄り保健施設(転換型掻件への往診を評価) ▽精神科病院における長期入院の解消を評価(精神科地域移行支援加算、精神科地域移行実施加算) ▽精神科救急入院料で早期退院を評価 2015/10/1 18 2008年の主な改訂項目（2) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 在宅医療 ▽入院中の患者の退院の時における医療関連職種の情報共有を評価 ▽在宅患者に対して関係職種というカンファレンスを評価 ▽24時間体制の訪問看護を評価 ▽居住係施設に対する訪問診療を新設 その外 ▽疾患別社会復帰療法料(Ⅰ)の引下 ▽脳血管疾患等社会復帰療法を 3仕分けに ▽早期社会復帰療法加算の新設 ▽社会復帰療法の ADL 加算を廃止 ▽医療機器安全管理料 1、2を新設 ▽外来放射線治療加算を新設 ▽緩和ケアの充実 ▽初級性器脳卒中加算の新設 ▽やけど診断のピルムレスファを推進 ▽先進医療で 24 技術を保険導入 ▽学会等で提案があった 42 技術を保険導入 ▽学会等で提案があった既存の 62 技術を再評価 ▽処置の基本診療料への包括の拡大 ▽後発医薬品の使用拡大 ▽コンタクトレンズ検査料の引下 後期高年者の診療補修項目 ▽後期高年者の入院後早速な評価実施を評価 ▽後期高年者の退院サポート計画の作成を評価 ▽後期高年者急変の時にあらかじめ決めておいた医療機関に入院した場合を評価 ▽晩成疾患を持つ後期高年者の計画的な医学管理を評価 2015/10/1 19 IT化の経緯 年 経 緯 1982 電算企業に電子媒体での明細書作成の技術的可能性の確認。 1983 「レインボーシステム」の名称で明細書の電子媒体化計画を発表。 1984 日本医師会が試行に合意。 1985 目的が不正請求の防止であるとの某新聞記事に日本医師会が態度を硬直化。 1987 日本医師会が技術評価試験を了承。 1989 13 医療機関で技術評価試験開始 1991 請求省令改正、名称を「レセプト電算処理システム」に改称。 2001 マスターコードが厚生労働省のホームページで無償公開。 2001 特定地域での限定実施であったものを届け出によって全国で参加可能となった。 2001 情報化のグランドデザインで普及目標が設定。（2001 年当時の導入数 288） 2001 医科明細書の電子化に調剤明細書の電子化が追加。 2004 医科普及率(施設／件数：2.6／6.4％)、調剤普及率（施設／件数：21.0／34.4％） 2006 内閣府よりオンライン化構想発表、2011 年の完全実施（データ分析を可能に） ＩＴ化の?緯 2015/10/1 20 支払基金扱いレセプトの電算化状況（２００８年５月診療分） 医科 医数 ベー ス 件数 ベー ス 歯科 調剤 計 請求医数 97,459 71,164 51,618 220,241 電算化医数(紙出力含む) 84,610 56,686 47,060 188,356 普及率 86.8% 79.7％ 91.2％ 85.5％ 電算化医数(電子出力) 19,349 0 35,685 55,034 普及率 19.9％ 0 69.1％ 25.0％ 請求件数 40,949,749 8,994,680 20,897,757 70,842,186 電算化件数(紙出力含む) 39,757,816 8,312,575 20,799,446 68,869,837 97.1％ 92.4％ 99.5％ 97.2％ 15,111,257 0 18,291,962 33,403,219 36.9％ 0 87.5％ 47.2％ 普及率 電算化件数（電子出力） 普及率 2015/10/1 21 マスターコード マスター名 診療行為マスター 医薬品マスター 特定器材マスター 医 科 件数 調 剤 備考 点数表に記載された基本点数や加算点数、加算率 などのコード、これをプログラム処理して請求点数を 計算する方式である。 5,305 件 ○ 18,894 件 ○ ○ 744 件 ○ ○ 傷病名マスター 21,713 件 ○ 書面の明細書に記載されていた傷病名を標準化し たものであるが、任意の傷病名で請求される明細書 も多く、普及度は低い。 修飾語マスター 1,922 件 ○ 部位、深在性、進行性、若年性、随伴性など、傷病 名の修飾語をコード化したもの コメントマスター 258 件 ○ 調剤行為マスター マスタ?コ?ド 2015/10/1 92 件 ○ 明細書に記載する各種のコメントのコード化 ○ 調剤薬局の請求に関する、調剤料、調剤基本料、麻 薬加算、自家製剤加算、服薬情報提供料など 22 2015/10/1 23 韓国 日本 電子点数表 基本項目 初再診 入院 医学管理 在宅 検査 画像 投薬 注射 リハ 精神 処置・手術 麻酔 放射 合計 13 66 153 3 1,720 817 43 76 66 21 1,950 75 60 5,063 加算付き項目 108 638 0 2 835 4,109 58 27 0 0 18,948 841 60 25,626 計 121 704 153 5 2,555 4,926 101 103 66 21 20,898 916 120 30,689 基本項目 23 895 116 216 986 296 15 43 28 67 3,074 141 73 5,973 加算付き項目 133 22 19 20 2,324 478 10 14 0 0 26,549 3,364 3 32,936 計 156 917 135 236 3,310 774 25 57 28 67 29,623 3,505 76 38,909 診療行為マスター 基本 加算 計 項目 項目 52 12 40 449 376 73 119 91 28 132 86 46 1,295 1,229 66 152 117 35 20 11 9 51 36 15 20 18 2 73 59 14 2,728 2,667 61 156 142 14 58 50 8 5,305 4,894 411 電子点?表 2015/10/1 24 加算の一般的パタン 点 数 表 診療行為マスター 基本点数 加算点数 加算点数 レセプト コード コード コード プ ロ グ ラ ム 基本点数 コード 加算付き点数 コードなし 加算付き点数 コードなし 加算付き点数 コードなし レセプト エックス線診断撮影料 診療行為マスター 点 数 表 プ ロ グ ラ ム 診断料 コード 撮影料 コード 枚数加算 年齢加算 コード コード 人工呼吸 診療行為マスター 点 数 表 診療行為マスターによる 現状の処理 加算付き点数 コードなし ３０分以内 ５時間超 コード コード プ ロ グ ラ ム 2008/9/13 診断・撮影料 コードなし 診断・撮影料 コードなし 診断・撮影料 コードなし 診断・撮影料 コードなし 診断・撮影料 コードなし 診断・撮影料 コードなし レセプト ３０分以内 コード ５時間超 コード その他の時間 コードなし その他の時間 コードなし その他の時間 コードなし その他の時間 コードなし 1 電子点数表による処理 電子点数表 請求点数 電子点数表による処理 点 数 表 請求点数 展開 (全国で１回 限り) 請求点数 請求点数 請求点数 請求点数 請求点数 2015/10/1 電子点?表による?理 2008/9/13 コード コード コード コード コード コード コード 選択 レセプト 請求点数 コード 請求点数 請求点数 コード コード 請求点数 コード 25 2 標準病名と ICD-10 コードとの関係 ICD-10（韓国のレセプト記載傷病名） K250 K251 K252 K253 K254 K255 K256 K257 K259 2015/10/1 出血がある急性胃潰瘍 穿孔がある急性胃潰瘍 出血及び穿孔の両者を伴う急性胃潰 瘍 出血または穿孔を伴わない急性胃潰 瘍 出血がある慢性または詳細不明の胃 潰瘍 穿孔がある慢性または詳細不明の胃 潰瘍 出血及び穿孔の両者を伴う慢性また は詳細不明の胃潰瘍 出血または穿孔を伴わない慢性胃潰 瘍 出血または穿孔を伴わない急性また は慢性の詳細不明の胃潰瘍 日本の標準病名 5319011 8832277 急性出血性胃潰瘍 急性胃潰瘍穿孔 なし 5313001 急性胃潰瘍 8834632 9620001 8830483 8835734 5310002 出血性胃潰瘍 ステロイド潰瘍 胃穿孔 ステロイド潰瘍穿孔 穿孔性胃潰瘍 なし 8833960 5317003 5319009 8830419 5310001 8834146 5317002 再発性胃潰瘍 慢性胃潰瘍 胃潰瘍 胃潰瘍瘢痕 胃びらん 残胃潰瘍 難治性胃潰瘍 26 健康保険審査評価院のビジョン http://www.hira.or.kr/ 世界の中の審査評価原典国民を健康に 国民の医療の質と適正性を保障する ミッショ ン 未来戦略 国民と医療機関の信頼を基礎で保健医療情報を価値 化・共有して国民が效果的に安全な 医療サービスの郷愁を実現する 共有価値 絶え間ない学習と革新的思考で 世界最高の専門家組職を志向する 顧客サービス憲章 例示：-現行制度及び規定内で可能な事項は私たちの丸で検討改善 - 法令及び制度等の変更の必要な事項は政府に建議 2015/10/1 27
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