ｽﾗｲﾄﾞﾀｲﾄﾙなし

資料１
高額利用割引適用申込書
＜専用サービス兼ＬＡＮ型通信網サービス兼ＡＴＭデータ通信網サービス用＞
東日本電信電話株式会社御中
専用サービス契約約款、ＬＡＮ型通信網サービス契約約款及びデータ伝送サービス契約約款に基づき
下記のとおり申込みます。
申込書通番
／
※ 太枠内のみご記入下さい。
※ 「④お客様番号」にて記入いただいたお客様番号を付与する全ての契約者回線及び契約者回線群について指定契約群の申込があったも
のと見做し取扱いいたします。
指定契約群とする対象サービスは専用サービス、ＡＴＭデータ通信網サービス、ＬＡＮ型通信網サービス・第１種サービス及び
ＬＡＮ型通信網サービス・第２種サービスとします。
①お申込年月日
年
②割引開始
希望請求月
年
月
日
月請求分より割引開始
フリガナ
③ご契約者名
お名前
④お客様番号
お客様番号の上７桁を記入してください。
⑤割引額反映方法
いずれの反映方法に
ついても⑦及び⑧を記
入してください。
□一括（⑥にてご指定の請求書から割引致します。）
□按分（割引対象利用料金の額に応じ回線毎に割引致します。）
⑥計上先ご請求書
番号
お客様番号の下５桁を記入してください。
（お客様番号（７桁）は④と同様となります。）
⑦計上回線ＩＤ
⑥のご請求書に含まれる回線より選択して
ください。
―
―
お名前
⑧ご連絡先
部課名
ご担当者名
ＴＥＬ（
）
－
ＡＭ担当者
ＢＳ処理欄
支店
課
部
担当者
ＴＥＬ（
ＦＡＸ（
）
）
ＢＳ受付印
（ご注意）
★計上先ご請求書番号は、対象となるサービスのご請求書番号よりお選び下さい。
★計上回線ＩＤは、対象となるサービスの計上先ご請求書番号に含まれる回線ＩＤよりお選び下さい。
★新たに割引額に係る「高額利用内訳書」を、計上先ご請求書番号の請求書に同封致します。
★毎月のご利用料金の減少により割引対象利用料金の額が割引対象に満たない場合においても申込内容は保存され、再度割引対象となった場合
に引き継ぎいたします。
資料１
高額利用割引適用申込書記入要領
＜専用サービス兼ＬＡＮ型通信網サービス兼ＡＴＭデータ通信網サービス用＞
「高額利用割引適用申込書」は、弊社サービスを複数契約いただいているお客様から高額利用指定契約群を指定いた
だき（その契約者回線及び契約者回線群をまとめて高額利用割引の適用対象とする）高額利用割引適用の申込をいただく
場合にご提出いただきます。
申込書通番：ご提出いただくお申込書の合計枚数等についてのご記入にご協力願います。
①：お申込みとなる日付を記入してください。
②：契約者回線群をまとめた割引を開始するご利用料金の請求月を記入してください。（請求書発行月の前月末までにお申
込み願います。）
③：お申込みいただく契約者名を記入してください。
④：③で契約者毎に当社で付与しているお客様番号の上７桁を記入してください。
（記入いただいたお客様番号を付与する全ての契約者回線及び契約者回線群について指定契約群の申込があったものと
見做し取扱いいたします。
⑤：高額利用割引額についてご利用料金からの減額方法についてご選択いただきます。
割引方法
説明
一括
お客様が指定された回線ＩＤ（⑦にて記入いただく計上回線ＩＤ）を含む請求書から高額利用割引額を
割引します。
按分
高額利用割引額について、ご利用料金比率により各回線を割引します。高額利用割引額と各回線ご
との高額利用割引額合計に差分が生じる場合は、お客様が指定された回線ＩＤ（⑦にて記入いただい
た計上回線ＩＤ）の割引額にその差分を加算して割引します。
⑥：指定契約群申込みの際に登録する計上先のご請求書番号（④のお客様番号上７桁＋お客様番号下５桁）を記入してく
ださい。
⑦：⑥にて記入いただいた計上先のいずれかの契約者回線を登録する計上回線ＩＤとして記入してください。
⑧：お申込いただいたお客様ご担当者の連絡先等について記入してください。
お客様情報の利用目的に関するご案内
ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、
以下の目的にて利用致します。
本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信
サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ
のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま
す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等
の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、
新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管
理及び改善その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま
す。
なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用
目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。
また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、
NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT
東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定
に従い、第三者に提供することがあります。
【開示・訂正等のお申出先】
０１２０－７６０３２１
（午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

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