医療法人社団正志会 南町田病院 御中 復職支援研修申込書 ﾌﾘｶﾞﾅ 平成 年 月 日 生年月日（西暦） 女 氏 名 １９ 男 年 月 日生 〒 住所 連絡先 ＴＥＬ ： ＦＡＸ ： E-mail： 下記の項目に該当するものに、記入・○で囲んでください 資格 保健師 看護師 准看護師 経験年数 看護職経験（ﾄｰﾀﾙ年数）： 離職期間 離 職 期 間： 年 年 (離職期間とは、看護職として最後の勤務場所を退職した日からの期間） 希望する クール 第1ｸｰﾙ （H21 9/28～10/6） 標準コース ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 上記標準コース終了後 希望者は選択してください （①②両方受講可能） 白衣希望の有無 Ⅰ型 第2ｸｰﾙ （H21 11/9～11/17） Ⅱ型 （H22 1/20～1/28） Ⅲ型 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ① 訪問看護ステーション 2日間 ② 診療所 老人福祉施設 福祉施設の いずれか 2日間 白衣： あり（Ｓ ・M ・L ・ LL） 昼食の希望の有無 昼食 駐車場使用の有無 駐車場使用希望： 通信欄（質問など） 第3ｸｰﾙ あり あり なし なし なし
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