人工心肺セットアップ時に経験した 人工肺不良の1症例 仙台市医療センター 仙台オープン病院 臨床工学室 千葉 美樹 勝又 尚紀 鈴木 一郎 Sendai City Medical Center 人工心肺安全ハンドブック • 日本体外循環技術研 究会 安全対策委員会より 発行 • 1月体外循環技術研究 会会員に配布 Sendai City Medical Center 人工肺不良事例 • 45件（ほぼ人為的 なミス） • 15件 ＠人工肺の不良 ＠人工肺とコネクタのプラスチック部分の亀裂を術 前に 発見 ＠熱交換器接着部分からのリーク ＠外部灌流式膜型人工肺のファイバーからのリーク • 19件 ＠リザーバーの亀裂 ＠静脈リザーバーの血液流入口付近からのリーク 体外循環技術vol.23 No.4より抜粋 Sendai City Medical Center 今回使用した人工肺 • BIRD社製 • ハードシェル静 脈リザーバ付き 膜型人工肺 • QUANTUM HF-6700 Sendai City Medical Center 人工心肺回路シェーマ バイオトレンド 静脈リザーバー BC1B OUT IN 遠心ポンプ 動脈フィルター 人工肺 OUT CDIセンサー FLOWセンサー Sendai City Medical Center 人工肺不良発見時 バイオトレンド 静脈リザーバー BC1B OUT IN 遠心ポンプ 動脈フィルター 人工肺 OUT CDIセンサー FLOWセンサー Sendai City Medical Center 血液出口ポート部 正常 異常 外面 内面 Sendai City Medical Center メーカーからの返答 書面および担当者の口頭により返答 • 調査方法：血液出口部分目視検査、異常 部分の写真撮影 • 原因 ：記載なし • 調査結果：血液出口の根本部分に閉塞が 認められた。正常な開口面積 に対して30％程度しか開いて いないことが肉眼でも観察で きた Sendai City Medical Center 圧力・流量比較時の回路シェーマ 静脈リザーバー 動脈フィルター OUT IN 遠心ポンプ 人工肺 OUT CDIセンサー FLOWセンサー Sendai City Medical Center 正常の人工肺と不良の人工肺 の血液流入口圧力比較 mmHg 292 BP-80使用 5%glu使用 192 210 111 137 46 76 27 回転数 Sendai City Medical Center 正常の人工肺と不良の人工肺 の流量比較 L/min BP-80使用 5%glu使用 5.36 6.62 4.11 2.90 1.45 1.98 2.49 3.00 回転数 Sendai City Medical Center 考察 • 普段から、体で覚えるという事が大事であると思わ れた。 • 原因は、ポート部の接着時に使用した接着剤のはみ 出しではないかと考えられる。 • 体外循環時だけでなく、セットアップも複数のス タッフで行うべきだと思われた。 • 珍しい症例などは、積極的に情報を提示し、情報の 共有を図るべきだと思われた。 Sendai City Medical Center 結語 • プライミング時に人工肺の不良が見つかった。 • 出口ポート部の開口面積は30%しか開いてい なかった。 • 正常な人工肺と不良の人工肺にかかる圧力と、 流量を比較し、両者に明らかな差が見られた。 • 積極的な情報の提示が重要と思われた。 Sendai City Medical Center
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