“You can not teach anyone anything, you can only help them find it within themselves.”- 本公演のTake Home Message バルサルタンのことなんかどうでもいい『日本の経営』（Abegglen）日本企業の生産性は、それと同等の米国企業と比べて低い。それは日本企業の雇用が終身的であるために、規模と費用の点で固定した非常に大きな労働力を維持しなければならないためである。非能率的な従業員を会社から除くことは非常に困難で、管理階層または現場で不適当と証明された人達のために害のない地位を見つけだすことになる。少なくとも欧米流の着実かつ効果的な生産に対する主なインセンティブは取り去られている。また、生産における誤りや失敗の責任を特定の個人に帰することを習慣的に回避するために、米国では考えられないような品質管理上の問題が発生している。中学生の作文未満の「論説」日本企業の生産性は、それと同等の米国企業と比べて低い。それは日本企業の雇用が終身的であるために、規模と費用の点で固定した非常に大きな労働力を維持しなければならないためである．非能率的な従業員を会社から除くことは非常に困難で、管理階層または現場で不適当と証明された人達のために害のない地位を見つけだすことになる。少なくとも欧米流の着実かつ効果的な生産に対する主なインセンティブは取り去られている。また、生産における誤りや失敗の責任を特定の個人に帰することを習慣的に回避するために、米国では考えられないような品質管理上の問題が発生している。ジャーナリズム：評論家の宿命当事者意識を決して持てない悲しさ • 「見世物」でないと売れない • 成果物の質は二の次 • 教育・人材育成の仕組みを持っていない • イレッサのこと一つまともに報道できない連中にバルサルタン問題を理解できるわけがない • バルサルタン祭りは薬のことを知らないバカが騒いでいるだけ • だからバルサルタンのことなんかどうでもいい関係ない私：でもここに来ている • 降圧剤の問題だから関係ない • これでも患者のことを第一に考えてきたつもりだから、こんなスキャンダルは関係ない。 • 製薬企業から大金をもらえるほど偉くないし要領も良くないから関係ない • 市販後調査（臨床試験なんてちゃんちゃらおかしい）なんて意味が無いと思っているから関係ない • トップジャーナルに論文を載せないから関係ない • 馬鹿なマスコミが騒いでいるだけだから関係ないでも、ほんとのところはどうなってんの？ここに来ていない人もいるーこのクソ忙しいのに今更COIかよー • 降圧剤なんて安直なブロックバスター薬なら、処方の裁量権と称する利権に循環器の医者達は絡め取られてしまうだろうが、自分たちのようにリスクベネフィット判断の厳しい薬を扱う（高潔な）職務を遂行する人間にはCOIなんて関係ない。 • バルサルタン問題は製薬会社と、企業と癒着した一部大学教授の不正問題であって、自分のような一勤務医には関係ない。でも、忙しい時ほど面倒なとばっちり • 近くの野原（＊）先生のところで10年も飲んでいた高血圧のお薬なんですけど、会社が嘘をついてたとかで他の薬に変わったんです。でも今まで10年も飲んでいたから心配です。私の癌もあの薬で起こったんじゃないでしょうか・・・（＊九州読みだと「のばる」） • そんなことないでしょう • じゃあ、なぜ突然止めになったんでしょうか？ • （「そんなこと俺に訊くなよ」という言葉を飲み込んでも不愉快な表情は顔に出る。それでも話はさらに続く） • 野原先生は町医者で癌の専門家ではないから、わからないって。とにかく会社が悪いって言うだけで・・・先生、癌の専門家でしょ、どうなんでしょう • あなたの癌とは関係ないですよ。血圧の薬なんですから • でも先生、薬剤師やってる娘がくれた説明書に癌ができるって・・ディオバンインタビューフォームよりクスリの売人である限り当事者からは逃げられない「クスリの売人＝COI」を認識困難にする原因の数々 • 国民皆保険制度：「客層」の概念不要 • 患者が要望品を指定できない • お金の出入りを意識しないで済む仕組み（特に勤務医＞診療所医師） – 現物支給 – 卸値・売値交渉に関与しない処方箋が書けるのは医者だけ→医者である限りクスリに関するCOIは一生ついて回る順位 1 2 3 4 5 品目ディオバン（単剤）※ プラビックス※ ブロプレス（単剤）オルメテック（単剤）モーラステープ群企業名ノバルティスサノフィ武田薬品第一三共久光製薬領域 12年度 1083 1021 993 783 776.78 伸び率 ▲ 9.9 17.2 ▲ 11.3 ▲ 3.2 3.1 ARB 抗血小板剤 ARB ARB 鎮痛・消炎 6 ジャヌビア※ MSD DPP-4阻害剤 743.93 41.2 7 レミケード田辺三菱抗リウマチ薬 735 10.9 8 アリセプトエーザイアルツハイマー 724 ▲ 33.1 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 タケプロンリュープリンアバスチンミカルディス（単剤）リピトール（単剤）ロキソニンネスプアレグラ※ ジプレキサ※ アドエア※ パリエットプログラフリリカ※ エンブレルクレストール※ リバロ※ プレタールキプレスグリベック※ クレストールセレコックス武田薬品武田薬品中外製薬アステラスアステラス第一三共協和キリンサノフィ日本リリー GSK エーザイアステラスファイザー武田薬品アストラゼネカ興和創薬大塚HD キョーリンHD ノバルティス塩野義製薬アステラス PPI 抗がん剤抗がん剤 ARB スタチン消炎・鎮痛腎性貧血アレルギー抗精神病薬喘息・COPD PPI 免疫抑制剤疼痛抗リウマチ薬スタチンスタチン抗血小板剤喘息・アレルギー抗がん剤スタチン消炎・鎮痛 691 660 655 625 610 596 581 573 549 502.7 501 494 453.25 432 430 419.42 401 396 383 381 374 ▲ 9.7 ▲ 2.7 16.3 ▲ 2.8 ▲ 33.3 ▲ 2.3 3 ▲ 9.0 8 8.2 ▲ 17.7 12.3 44.4 4.3 6.8 4.7 ▲ 9.1 7.6 ▲ 6.3 6.7 13.3 70歳男性本態性高血圧症脳梗塞の既往有。降圧利尿剤でコントロール不良 • • • • • • ブロプレス（4mg) ディオバン(40mg) ニューロタン(40mg) レニベース（5mg) カルネート（5mg) ラリルドン（5mg) 大丈夫。次のスライドに一般名と値段が書いてありますやっぱり当事者意識：患者の立場になれるのなら、循環器内科医の立場になるのは簡単 70歳男性本態性高血圧症脳梗塞の既往有。降圧利尿剤でコントロール不良 • • • • • • ブロプレス（4mg)：77.3円ディオバン(40mg):61.4円ニューロタン(40mg):75.5円レニベース（5mg) :70.2円（エナラプリル）カルネート（5mg) ：29.3円（エナラプリル）ラリルドン（5mg) ：10.5円（エナラプリル）どれにしますか？それはなぜですか？エビデンスは？自分の父親本態性高血圧症脳梗塞の既往有。降圧利尿剤でコントロール不良 • • • • • • ブロプレス（4mg)：77.3円ディオバン(40mg):61.4円ニューロタン(40mg):75.5円レニベース（5mg) :70.2円（エナラプリル）カルネート（5mg) ：29.3円（エナラプリル）ラリルドン（5mg) ：10.5円（エナラプリル）どれにしますか？それはなぜですか？エビデンスは？ EBMというおとぎ話ー臨床試験の外的妥当性の限界ー • 現実世界への外挿可能性の限界 – 単純に数から言っても – さらに質的にも様々な点で異なる • • • • 既往歴・嗜好前治療合併症服薬コンプライアンス • 有効性・安全性の過大評価が追い打ちおとぎ話とロシアンルーレットの間で Evidence-based Medicine あたかも現実であるかの如く今日も語られているおとぎ話現実はロシアンルーレットの毎日目の前の患者に対して、最善のリスク・ベネフィットバランスをもたらす治療を明示してくれるエビデンスなど存在しないエビデンス以外の要因=潜在的なCOI • 薬局の「品揃え」 – （後発品企業を含めた）各企業と薬剤部の関係 • 医師の「好み」 – （後発品企業を含めた）各企業と医師の関係 • 患者の「好み」 – 様々な媒体からの様々な情報 • 患者の懐具合＆治療への「投資意欲」 • 医師・患者「関係」 – 自分の父親だったらどうするかまたは11、もしくは3 または15、もしくは1 「大した違いはない」という隙 • 悪いことはしていない – 「First do no harm」は守っているという安心感 – 賄賂をもらっているわけじゃなし • 治療の場合：高かろう良かろう • 検査の場合：やらないよりやった方がいい – PSA, Mammography 問題の本質は弁当の豪華さではない現実には存在しないhead to headのRCTがあたかも存在するかのようなプロパガンダを容易に受け入れてしまう「人の良さ」が本質的な問題→日本人だけではない「COI失認」の背景 • 国民皆保険・現物支給制度 • 大金で買収されれば別かもしれないが、自分みたいな一勤務医には講演依頼さえ来ない • 自分は弁当やボールペンには影響されない→ 影響を受けていてもそれと気付けない • 忙しいという自覚→評論家になる理由（自分はあいつらとは違う）を探す – 診療科が違う：降圧剤なんか関係ない – 自分は「悪者」ではない：悪代官一味の仕業だ！バルサルタン問題ネタ3題 • 鹿鳴館主義 – COI-based practiceなんて辺境日本だけ？ – トップジャーナル信仰 • 水戸黄門サイクルと規制依存 • 規制とあなたのambivalentな関係鹿鳴館主義「欧米」では日本のような恥ずかしいことは起こらない？製薬企業の販売代理店として日常的に機能している医師の姿に国境は無い国民皆保険制度の下で現物給付が行われている状況下では販売代理店としての姿が見えにくくなっているだけ Vitorinは simvastatinとの配合剤縦軸に注意：カナダは米国の1/10 Zetia:ezetimibe Difference in EBM between the US & Canada? Ezetol:ezetimibe とはいえ、この間、カナダでも処方量はに増えている。患者数が増えているとは思えないのに。 Lancet 72%(63/88) & 126350 reprints vs BMJ 14% (10/72) 13248 reprints High reprint orders in medical journals and pharmaceutical industry funding: case-control study.BMJ 2012;344:e4212 ARBが売れるのは日本だけ←ウソ有害事象ワースト1 抗凝固薬Pradaxaは2012年のFDA報告有害事象数が最も多かった（Biotoday 2013/10/21）医薬品安全性を監視している非営利組織Institute for Safe Medicine Practicesの報告によると、2012年にFDAに直接報告された有害事象が最も多かった薬剤はBoehringer Ingelheim社の経口抗凝固薬Pradaxa (dabigatran etexilate) でした。主な副作用は出血となっています。 Will The Bleeding Stop? Pradaxa Topped FDA Side Effect Reports http://www.pharmalive.com/will-the-bleeding-stop-pradaxatopped-fda-side-effect-reports Reutersによると、脳卒中予防抗凝固薬Xarelto（ザレルト；Rivaroxaban、リバロキサバン）の副作用報告増加にバイエル社が直面しているとドイツの雑誌が伝えています。 Federal Institute for Drugs and Medical Devices (BfArM) のデータによると、2013年最初の8か月間に Xareltoと関連する副作用と思われる968の報告があり、そのうち72人が死亡したとDer Spiegelが報じています。 2012年には750のXarelto副作用報告があり、そのうち 58人が死亡しています。バルサルタン問題ネタ3題 • 鹿鳴館主義 – COI-based practiceなんて辺境日本だけ？ – トップジャーナル信仰 • 水戸黄門サイクルと規制依存 • 規制とあなたのambivalentな関係水戸黄門サイクル • • • • • • 自分が水戸黄門気取り悪人を懲らしめていい気持ちになるいい気持ちになっただけで満足する自分の頭で考えなくなる原因も対策も考えなくなるまた悪人が出てくる薬害○○××の人たちに訊いてみたいと思いませんか？厚労省・PMDAの働きは十分である不十分であるどちらだと思いますか？厚労省の働きは不十分である（けしからん）もっと働いてもらいたい ↓ 期待している ↓ 依存している非難の背後には必ず依存が隠れている！非難の背後に相互依存あり＝潜在的な共存共栄関係 • 規制当局を頼りにしている • 規制当局にいい仕事をしてもらいたいと思っている • いい仕事をしてもらうためには気持ちよく働いてもらう必要がある • 規制当局の人に気持ちよく働いてもらいたいと思っているバルサルタン問題ネタ3題 • 鹿鳴館主義 – COI-based practiceなんて辺境日本だけ？ – トップジャーナル信仰 • 水戸黄門サイクルと規制依存 • 規制とあなたのambivalentな関係規制依存と自律 • • • • 自律性の尊重役所の縮小小さな政府職業集団の自由度↑ • • • • 規制依存役所の肥大大きな政府職業集団の自由度↓ ただし！ ↓ リスク評価の規制緩和、民営化で何が起こったか？建築基準法改正時の評価ーみんな（？）ハッピーだったー • 米通商代表部外国貿易障壁報告2000年版 – 米国の建築資材供給業者が参加しやすくなる • 98.5：日米両政府の「共同現状報告」 – 「建築確認の効率化」 • 98.5：経団連 – 規制の撤廃・緩和，高コスト構造是正 – 官業への競争原理の導入・民間企業の参入 • 不動産協会 – 建築確認検査の合理化推進結局は規制強化に Building Standards Law revised