紹介票（診療予約・検査予約）
紹介医
医療機関名
NTT東日本東北病院
地域医療連携室
TEL ０２２－２３６－５８９９
FAX ０２２－２３６－５９２０
先生
TEL
E-mail:[email protected]
FAX
フリガナ
生
受 診 者
氏
名
紹介目的
○診療：
科
年
○検査： MRI
CT
現病歴と目的
当院での受診歴：
検 査：
有
（ 初回.
・
回目
無
) （ ・単純
・造影 ）
１．特記（Ｄｒ又は消化器外来希望など）
２．診療希望日
第一希望
月
日（ 午前
・
午後 ）
第二希望
月
日（ 午前
・
午後 ）
当病院指定
不都合な日時（曜日など）
月
日
Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
男
・
女
様
年
月
GTF
日
その他