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【見積依頼シート】
送信先ＦＡＸ番号：
送信先メールアドレス：
ご依頼日：
年
月
日
■ お客様（ご契約者）の本社（親会社）情報をご記入下さい。
御社名（フリガナ）
御住所
〒
御担当者名
部署・役職名
代表ＴＥＬ
ホームページ
■ 見積依頼内容の情報をご記入下さい。
◎ 見積は、電気料金請求書（需要場所）毎に致します。複数拠点ご依頼頂く場合は、各ご契約者名（フリガ
ナ）、需要場所の名称（フリガナ）業種/主用途、住所、代表電話番号請求書枚数を本シートに転記下さい。
※5拠点以上の場合は、本シートをコピー頂くか同様内容がわかる資料をご提示頂いても結構です。
ご契約者名
（フリガナ）
需要場所名称
業種/用途
（フリガナ）
需要場所住所
代表ＴＥＬ
〒
☎
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
枚
（
）
枚
（
）
枚
（
）
枚
（
）
枚
〒
☎
（フリガナ）
）
〒
☎
（フリガナ）
（
〒
☎
（フリガナ）
請求書
枚数
〒
☎
代理店記入欄
①代理店名：
①代理店コード：
①担当者名：
①担当者コード：
②代理店名：
②代理店コード：
②担当者名：
②担当者コード：
■お見積りのお問い合わせはこちらまで
DMS0104
【見積依頼シート】
送信先ＦＡＸ番号：
記入例
送信先メールアドレス：
ご依頼日：２０１１年
２月
１日
■ お客様（ご契約者）の本社（親会社）情報をご記入下さい。
御社名（フリガナ）
カニホンセイサクショ
㈱日本製作所
御担当者名
代表ＴＥＬ
御住所
〒１００－○○○○
東京都千代田区丸の内○-○-○
○○ ○○
部署・役職名
03-○○○○-○○○○
総務部部長
ホームページ www.n-seisaku.jp
■ 見積依頼内容の情報をご記入下さい。
◎ 見積は、電気料金請求書（需要場所）毎に致します。複数拠点ご依頼頂く場合は、各ご契約者名（フリガ
ナ）、需要場所の名称（フリガナ）業種/主用途、住所、代表電話番号請求書枚数を本シートに転記下さい。
※5拠点以上の場合は、本シートをコピー頂くか同様内容がわかる資料をご提示頂いても結構です。
需要場所名称
業種/主用途
ご契約者名
（フリガナ）ﾆﾎﾝｾｲｻｸｼｮ
（フリガナ）
ﾎﾝｼｬ
本社
自動車部品製造/ビル
㈱日本製作所
（フリガナ）ﾆﾎﾝｾｲｻｸｼｮ
（フリガナ）ｶﾒｲﾄﾞｺｳｼﾞｮｳ
亀戸工場
自動車部品製造/工場
㈱日本製作所
（フリガナ）ﾆﾎﾝｾｲｻｸｼｮﾁｭﾌﾞ
（フリガナ）
ﾅｺﾞﾔｺﾞｷｿｺｳｼﾞｮｳ
名古屋御器所工場
自動車部品製造/工場
㈱日本製作所中部（子会社）
（フリガナ）ﾆﾎﾝｾｲｻｸﾌﾞﾂﾘｭｳ
（フリガナ）ﾖｺﾊﾏﾌﾞﾂﾘｭｳｾﾝﾀｰ
横浜物流センター
運送/配送センター
㈱日本製作物流（関連会社）
（フリガナ）ﾆﾎﾝﾌﾞﾋﾝﾊﾝﾊﾞｲ
（フリガナ）ﾎｰﾑｾﾝﾀｰｱｻﾞﾌﾞ
㈱日本部品販売（関連会社）
ホームセンター麻布
小売り/店舗
需要場所住所
代表ＴＥＬ
請求書
枚数
〒１００－○○○○
東京都千代田区丸の内○-○-○
☎ ０３（○○○○） ○○○○
１２枚
〒１３６－○○○○
東京都江東区亀戸○-○-○
☎ ０３（○○○○） ○○○○
１２枚
〒４６６－○○○○
愛知県名古屋市昭和区御器所○-○-○
☎ ０５２（○○○） ○○○○
１２枚
〒２２０－○○○○
神奈川県横浜市西区みなとみらい○-○
☎ ０４５（○○○） ○○○○
１２枚
〒１０６－○○○○
東京都港区麻布十番○-○-○
☎ ０３（○○○○） ○○○○
１２枚
代理店記入欄
①代理店名：取次店様名
①代理店コード：
①担当者名：取次店様担当者名
①担当者コード：
②代理店名：特約店様名
②代理店コード：
②担当者名：特約店様担当者名
②担当者コード：
■お見積りのお問い合わせはこちらまで
DMS0104
【見積依頼シート】
送信先ＦＡＸ番号：
代理店様編集欄
送信先メールアドレス：
ご依頼日：
年
月
日
■ お客様（ご契約者）の本社（親会社）情報をご記入下さい。
御社名（フリガナ）
御社名
御住所
〒
本情報は、ＰＰＳ事業者へ登録する情報です。
御担当者名
部署・役職名
代表ＴＥＬ
ホームページ
■ 見積依頼内容の情報をご記入下さい。
◎ 見積は、電気料金請求書（需要場所）毎に致します。複数拠点ご依頼頂く場合は、各ご契約者名（フリガ
ナ）、需要場所の名称（フリガナ）業種/主用途、住所、代表電話番号請求書枚数を本シートに転記下さい。
※5拠点以上の場合は、本シートをコピー頂くか同様内容がわかる資料をご提示頂いても結構です。
ご契約者名
（フリガナ）
需要場所名称
業種/主用途
（フリガナ）
需要場所住所
代表ＴＥＬ
請求書
枚数
〒
本情報は、電力会社に申請する書類及び契約書に記載しますので、正確
☎
（
）
にご記入お願い致します。
（フリガナ）
（フリガナ）
〒
・ご契約者名：電力会社との契約者名（電気料金請求書の送付先）
※フリガナもお願いします。
☎
（
）
（フリガナ）
（フリガナ）
・需要場所名称：実際に電気を使用されている場所の名称
〒
※フリガナもお願いします。
☎
（
）
例：○○本社ビル、○○物流センター、○○第１工場な
（フリガナ）
（フリガナ）
〒
ど
・業種/主用途：お客様の業種と使用建物の主用途
☎
（
）
例：部品製造/工場、飲食/店舗、事務所/ビルなど
（フリガナ）
（フリガナ）
〒
・需要場所住所：実際に電気を使用されている場所の住所
（
）
・代表ＴＥＬ：需要場所での代表電話番号☎
枚
枚
枚
枚
枚
代理店記入欄
①代理店名：
①担当者名：
①代理店コード：
お客様にご提案している代理店様の情報をご記入頂き特約店様へご提出下さい。
①担当者コード：
②代理店名：
②代理店コード：
特約店様
②担当者名：
②担当者コード：
■お見積りのお問い合わせはこちらまで
DMS0104
代理店様編集欄
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