医療機関用 共同診療計画表 （肝がん） 患者情報 背景 ： HBV カルテ番号 . 患者氏名 アルコール： 年 月 日 肥 歳 NBNC 飲酒 糖尿病： M・F 生年月日 HCV 施設名 ： 合/日 満： 外 科 内 科 放射線科 主治医： あり 身長 cm 体重 ｋｇ, ＢＭＩ . . . ○は必須項目 △は必要時実施項目 拠点病院 かかりつけ医 拠点病院 かかりつけ医 拠点病院 かかりつけ医 拠点病院 かかりつけ医 拠点病院 かかりつけ医 拠点病院 かかりつけ医 拠点病院 かかりつけ医 拠点病院 かかりつけ医 1～2ケ月 3ヶ月 4～5ヶ月 6ヶ月 ７～8ケ月 9ケ月 10～11ケ月 1年 1年1～2ケ月 1年3ヶ月 1年4～5ヶ月 1年6ヶ月 1年7～8ヶ月 1年9ヶ月 1年10～11ヶ月 毎月受診 月 毎月受診 月 毎月受診 月 毎月受診 月 毎月受診 月 毎月受診 月 毎月受診 月 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 視触診 △ ○ △ ○ △ ○ △ ○ △ ○ △ ○ △ ○ △ ○ 血算・生化学 （１回／月） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ AFP/PIVKAII ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （治療後） 日 日 日 日 日 日 日 2年 毎月受診 月 全身倦怠感 食欲低下 むくみ 診察 問診 腹部膨満感 かゆみ その他 採血 検査 胸腹部X-P △ ○ △ ○ △ ○ △ ○ 腹部CT or MRI ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 腹部超音波検査 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 内視鏡検査 投薬 △ 一般薬 ○ △ ○ ○ △ ○ △ ○ △ △ ○ △ ○ ○ △ ○ △ ○ 年 月 △ 治療情報 初回治療 年 月 切除 （ RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 Stage ：Ⅰ 最大Size: Child 2011,09 A ） Ⅱ Ⅲ × B 日 第2回 治療 年 月 切除 （ RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 Ⅳa ･b mm C Stage ：Ⅰ 最大Size: Child A ） Ⅱ Ⅲ × B 日 第3回 治療 年 切除 （ RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 Ⅳa ･b mm C Stage ：Ⅰ 最大Size: Child A 月 ） Ⅱ Ⅲ × B 日 第4回 治療 切除 （ RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 Ⅳa ･b mm C Stage ：Ⅰ 最大Size: Child A 日 ） Ⅱ Ⅲ × B Ⅳa ･b mm C 日
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