様式１－B
合
学術講演会口頭発表時、申告すべきＣＯＩ状態がある場
日本臨床検査医学会
ＣＯ Ｉ（利益相反） 開示
筆頭発表者名： ○○ ○○
演題発表に関連し、開示すべきCO
① 顧問：
② 株保有・利益：
③ 特許使用料：
④ 講演料：
⑤ 原稿料：
⑥ 受託研究・共同研究費：
⑦ 奨学寄付金：
⑧ 寄付講座所属：
⑨ 特別な便益の提供：
I 関係にある企業などとして、
なし
なし
なし
なし
なし
○○製薬
○○製薬
あり（○○製薬）
なし
一般社団法人
日本臨床検査医学会