様式1-B 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態がある場合 日本臨床検査医学会 CO I(利益相反) 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○ 演題発表に関連し、開示すべきCO ① 顧問: ② 株保有・利益: ③ 特許使用料: ④ 講演料: ⑤ 原稿料: ⑥ 受託研究・共同研究費: ⑦ 奨学寄付金: ⑧ 寄付講座所属: ⑨ 特別な便益の提供: I 関係にある企業などとして、 なし なし なし なし なし ○○製薬 ○○製薬 あり(○○製薬) なし 一般社団法人 日本臨床検査医学会
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