Japan Council for Quality Health Care - ＱＩ(Quality Indicator)と病院経営 アウトカム向上への包括的アプローチ Clinical Outcome Improvement and Strategic Organizational Management 2014年7月1日(火) 1st July 2014 今中 雄一 Yuichi Imanaka 公益財団法人 日本医療機能評価機構 執行理事 京都大学 大学院医学研究科 医療経済学分野 教授 Executive Board Member - Japan Council for Quality Health Care, Professor of Healthcare Economics and Quality - Kyoto University Graduate School of Medicine 1 Japan Council for Quality Health Care 概要 治療アウトカム向上を含む医療の質の向 上は、各々の臨床現場の力によります。 しかし、個々の医療者の努力のみならず、 病院運営全体で医療の基盤を構築してい くことが、極めて重要となります。 そこにはマネジメント力、経営力が求めら れます。そのマネジメント力強化に向けて 組織をレビューするチェックリスト(暫定版 Ver.1.1)も 提示し、議論します。 2 Japan Council for Quality Health Care アウトカム指標提示例 (1) ■ 心臓発作で急性期病院に入院 した症例の在院日数比較 実際の在院日数 予測在院日数の範囲 (日) (Pennsylvania Health Care Cost Containment Council 1996. In Iezzoni LI, editor. Risk adjustments for measuring health care outcomes. Health Administration Press; 2003) 3 Japan Council for Quality Health Care アウトカム指標提示例 (2) (PHC4 Hospital Performance Report 2011. Western PA）より抜粋 4 Japan Council for Quality Health Care 急性心不全のアウトカム 院内粗死亡率と予測死亡率 ・ 粗死亡率 予測死亡率 (95%信頼区間) Can J Cardiol 2013;29:1055-61 5 Japan Council for Quality Health Care 院内死亡予測因子 変数 女性 年齢 (reference; 20-59才) 60-69 70-79 80-89 ≥90 搬送経路(reference;予定入院) 緊急入院(救急搬送あり) 緊急入院(救急搬送なし) 入院時NYHA分類(reference;II) III IV 心不全による重症呼吸不全 虚血性心疾患 高血圧症（高血圧性心疾患含む） 心房粗細動 致死性不整脈 慢性腎不全(軽症~中等症) ショック(心原性ショック含む) Hosmer-Lemeshow 検定 C-statistics (95%信頼区間) NYHA：New York Heart Association 調整オッズ比(95% 信頼区間) [NYHA分類] 変数なしモデル 0.96 (0.80-1.15) [NYHA分類] 変数ありモデル 0.96 (0.80-1.15) 1.32 (0.72-2.41) 1.32 (0.71-2.44) 2.21 (1.29-3.79)** 2.24 (1.30-3.86)** 4.10 (2.44-6.87)*** 4.15 (2.46-6.99)*** 7.53 (4.42-12.82)*** 7.47 (4.36-12.79)*** 1.39 (1.06-1.84)* 1.11 (0.85-1.44) 1.09 (0.82-1.45) 1.00 (0.76-1.31) – – 3.09 (2.40-3.98)*** 2.28 (1.66-3.12)*** 5.67 (4.20-7.65)*** 2.49 (1.91-3.24)*** 0.58 (0.47-0.71)*** 0.57 (0.47-0.70)*** 0.28 (0.23-0.34)*** 0.29 (0.24-0.36)*** 0.61 (0.49-0.76)*** 0.64 (0.52-0.79)*** 2.04 (1.34-3.10)** 1.93 (1.26-2.95)** 1.59 (1.25-2.01)*** 1.53 (1.20-1.95)** 3.36 (2.08-5.40)*** 2.86 (1.71-4.76)*** P=0.44 P=0.88 0.76 (0.74-0.78) 0.80 (0.78-0.82) ***P<0.001; **P<0.01; *P<0.05. Can J Cardiol 2013;29:1055-61 6 Japan Council for Quality Health Care 優れたリスク調整方法に、 北米でも注目 7 Japan Council for Quality Health Care 急性心筋梗塞診療のアウトカム向上に係る 病院の戦略要因の同定：調査例 （1/2） Bradley EH et al. Hospital Strategies for Reducing Risk-Standardized Mortality Rates in Acute Myocardial Infarction. Ann Intern Med 2012 156:618-626 【目的】 急性心筋梗塞において、低いリスク調整死亡率に 係る因子を同定する 【方法】 CMS医療管理データ(2005-2008年)において AMIの 30日リスク調整死亡率を算出した537急性期病院に Webアンケート調査 2008-2009年（回答率91%)。を 行い、調査項目と死亡率との関連について多変量解 析を行った。 8 Japan Council for Quality Health Care 急性心筋梗塞診療のアウトカム向上に係る 病院の戦略要因の同定：調査例 （2/2） 【結果】 <同定された５つの項目> ・救急医とともに開く月例AMI症例検討会 ・専門医の24時間常駐 ・ケアプロセスにおいて、自発的問題解決を 医師に促す組織文化 ・ICU看護とカテ室看護を兼任しない ・死亡率を改善させるリーダーを医師・看護師の 両方に作る 【結論】 まだ多くの病院で採用されていない、複数の病院因 子が、AMIの低い30日死亡率と関連していた。 9 Japan Council for Quality Health Care 【医療の質・経営フレームワーク】 ＭＯ 医療の成果 ＦＯ財務の成果 ＳＰ ｼｽﾃﾑとﾌﾟﾛｾｽのﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ 医公 療財 の 質日 本 ・ 経医 営療 支機 援能 向評 上価 事機 業構 よ り ( ＨＲ 人・組織の成長とマネジメント ) ＥＰ 環境把握と経営計画 ＭＶ ミッション・ビジョン・バリュー ＨＡ 成り立ち・沿革・過去の実績 Japan Council for Quality Health Care アウトカム向上のための 包括的なアプローチ ﾁｪｯｸﾘｽﾄ Ver. 1.1（暫定案） 11 Japan Council for Quality Health Care １．アウトカム向上チーム 1.1. 担当チームの責任医師中心に、アウト カム向上をミッションとしたチームを作る。 1.2. 担当する医師、看護師リーダ、コメディ カル、救急部門のスタッフ、事務系部門（情 報室、企画室等）が主体的に参加する多職種 チームを作る。 1.3. 病院幹部は、このチームを支援し必要 な権限と責任を持たせる。 12 Japan Council for Quality Health Care ２．病院幹部のコミットメント 2.1. アウトカム向上のチームに病院幹部も 加わり、院内の資源の移動・配分や予算、 病院の基本的な方針・施策の面からも、支 援する。 2.2. 当該疾患のアウトカム向上を、病院全 体で実現を目指す、一つの基本方針として 位置づける。 13 Japan Council for Quality Health Care 急性心筋梗塞の死亡率の改善事例 急性心筋梗塞死亡率（ 24時間以内死亡を除外） 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 年度 予測値（ 下限） 予測値（ 上限） 実測値 Quality Indicator/Improvement Project http://med-econ.umin.ac.jp/QIP/ 14 Japan Council for Quality Health Care ３．アウトカムの見える化とフォロー 3.1. 定期的に指標を算出する（毎月あるい は四半期ごと、半年ごとなど）。 3.2. チームで共有する（部長・科長、スタッフ の医師、看護師・コメディカル）。 3.3. 院内で、いろいろな人が見えるようにす る（院長、副院長、全科の部長／管理職／ 一般職員）。 15 Japan Council for Quality Health Care 測れないものは管理できない "You can't manage what you can't measure“ （Drucker PF） • パフォーマンスを向上するには、 そのパフォーマンス（質、コストetc）を、 測定し可視化しないといけない。 Japan Council for Quality Health Care システムのマネジメント システム：相互に影響しあう要素から構 成される、全体として機能するまとまり 医療はシステム システムには 包括的なｱﾌﾟﾛｰﾁが必要 Japan Council for Quality Health Care ４．当該疾患の院内死亡全例の 包括的検討 4.1. 医師中心に多職種（事務系も）入り、包 括的に検討する（ＲＣＡ等の枠組みも参考に なる）。 4.2. 個々の判断や技術面のレビューを行う。 4.3. 診療プロセス全体をレビューする（搬送前 からの院外連携も視野に、全てのプロセスを連動 させる）。 18 Japan Council for Quality Health Care ５．対象疾患のクリニカルパスの活用 5.1. 対象疾患のクリニカルパスを、医師の リーダーシップで、多職種参画して作る。 5.2. 対象疾患のクリニカルパスを、充分に 活用する。 5.3. 対象疾患の患者版クリニカルパスを、 充分に活用する。 19 Japan Council for Quality Health Care パフォーマンスに係る包括的な要因検索の フレームワーク 外部環境に関する要因 医療チームに関する要因 ・経済状況、保健政策、政治的コンテクスト ・診療圏の医療のニーズと提供体制 ・コミュニケーション、指導と支援 ・チームの構造とリーダーシップ 組織と管理に関する要因 スタッフ個人の要因 ・財源と組織構造 ・方針の基準と目的 ・安全文化とプライオリティ ・知識、スキル、資格 ・モチベーションと態度 ・心身の健康 職場環境に関する要因 タスクに関する要因 ・レベル、スキルに考慮した職員配置、 ・タスクのデザイン､構造の透明性 仕事量 ・プロトコールの有効性と利用 ・設備の有効性と維持 ・検査結果の有効性と適切性 ・経営管理部門による支援 患者に関する要因 ・疾病の状態（複雑さと重症度） ・言語､コミュニケーション､社会経済因子 20 Japan Council for Quality Health Care ６．人員体制、協力体制の強化 6.1. 各人の業務（役割、分担・連携）と目指す 技能のレベルを明らかにし、向上させる。 6.2. 人員体制、当直体制等を整備する 6.3.計画的に、必要な人材を育成し確保し ていく。 21 Japan Council for Quality Health Care Ｏｕｔｃｏｍｅ Ｐｒｏｃｅｓｓ Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ 22 Japan Council for Quality Health Care 資源の重要性 アウトカム と 症例数 例： 専門的技術を要する外科手術 アウトカム と 医師数 例： 常時､チームの待機を要する､内 科系救急疾患 23 Japan Council for Quality Health Care 急性心筋梗塞ｱｳﾄｶﾑの関連因子 • 患者変数と病院変数を調整すると、 30日以内院内死亡 病院レベル変数 OR P value 急性心筋梗塞症例数 1.000 0.559 循環器専門医数 0.956 0.038 院内死亡 OR P value 1.000 0.876 0.953 0.049 症例数と死亡率との間に関連なし 専門医が多いと、死亡率は低い Park S, Imanaka Y et al. Int J Cardiol 2013;168:4470-1 Japan Council for Quality Health Care Adjusted Odds Ratios of Prescribing Discharge Medications in AHF 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 - ACEI or ARBs - *: p < 0.001 0* 1-4 (ref) 5-9* ≥10* n=955 n=15,867 n=15,337 n=6,509 Number of Cardiologists/Hospital 京都大学大学院医学研究科医療経済学分野 Japan Council for Quality Health Care Adjusted in-hospital mortality - Risk-Adjusted Mortality in AHF (%) 12 *: p < 0.001 10.7 10 8 7.1 7.0 5.4 6 4 2 0 0* 1-4 (ref) 5-9 n=955 n=15,867 n=15,337 ≥10* n=6,509 Number of Cardiologists per Hospital 京都大学大学院医学研究科医療経済学分野 Japan Council for Quality Health Care ７．成長を促す環境の整備 7.1. プロとして成長できる環境を整備してい く。 7.2. 現ｽﾀｯﾌ～若手医師の訓練システム、看 護師・ｺﾒﾃﾞｨｶﾙの訓練システムを強化する。 7.3. 積極的に学会発表をできるようにする。 7.4. 学生等の教育にも注力する。 27 組織風土と患者満足 患者から見た病院の評判 Japan Council for Quality Health Care プロとしての成長に関する職員の満足 28 Japan Council for Quality Health Care ８．周囲との関係づくり 8.1. 診療所や病院との関係を強める。一 緒に勉強会・研修会を行う。 8.2. 地域救急システムや救急隊との関係 を強化する。救急救命士の教育などで貢 献する。 8.3. 患者、一般市民向けの講演会、啓発 活動を積極的に行う。 29 Japan Council for Quality Health Care ９．リーダーは組織風土を築く ○ 組織の中の人々の行動や思考のパターンを決定する、（しばし ば意識されることのない） 一連の強い力 (Schein, 1999 改変) ○ 組織内で共有された価値観、規範、信念のセット （加護野,1988 改変） 9.1. プロとしての、絶え間ない成長を促す。 9.2. 部門間・職種間の協力・協働を、病院 として推進する。 9.3. 患者のために、手順やシステムを改善 ・変革していく。 9.4. 患者のために、目標必達の行動習慣 を確立する。 30 Japan Council for Quality Health Care マネジメントの基本サイクル 分析・対策 計画修正 計画策定 （標準化） Plan (S) Act Check データ収集 評価 組織文化 Do 計画の実施 31 Japan Council for Quality Health Care 組織文化調査 病院間での比較 病院Ｂ A.チームワーク H18年 H19年 全体平均 病院Ｅ A.チームワーク 100 100 H.改善の システム 80 B.情報共有 60 H.改善の システム 20 C.士気・ やる気 D.プロとして の成長 F.資源 80 B.情報共有 60 40 40 G.責任と 権限 H18年 H19年 全体平均 E.組織の価値観 http://www.iryo-keiei.org/psoc/ http://med-econ.umin.ac.jp/PSOC/ G.責任と 権限 20 C.士気・ やる気 D.プロとして の成長 F.資源 E.組織の価値観 32 Japan Council for Quality Health Care 組織文化調査 病院・職位間比較 職位3階層による 組織文化平均点 80 幹部 非管理職 中間管理職平均 中間管理職 幹部平均 非管理職平均 70 60 50 病院Ａ 病院1 病院Ｂ 病院2 http://www.iryo-keiei.org/psoc/ http://med-econ.umin.ac.jp/PSOC/ 病院Ｃ 病院3 病院Ｄ 病院4 病院Ｅ 病院6 病院Ｆ 病院7 33 Japan Council for Quality Health Care 改善策実施後の調査結果 H18 H19 全体平均 病院全体 〔1〕安全確保 70 H18年 H19年 H19年５病院平均 入院全般 60 1.05 50 40 安全文化 〔2〕職務満足 30 入院 生活環境 1 再利用意向 0.95 0.9 20 0.85 事務 〔4〕ハラスメント 看護師 〔3〕仕事量負担 コメディカル 組織文化等 初年 患者満足度 院長が医局会議↑ 個別医師面談↑ Ｎｓから毎朝 挨拶運動⇒全職種へ波及 ＣＳ委員会・改善活動の活発化 http://www.iryo-keiei.org/psoc/ http://med-econ.umin.ac.jp/PSOC/ 医師 翌年 34 Japan Council for Quality Health Care データ活用と組織文化 医療の質の改善活動 医療安全管理・事故防止、感染管理 サービス改善活動 データの活用 例：質指標、ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ、コスト･収支や経営指標 環境に対応した組織の変革能力 患者･地域のための医療の努力 学習・成長する組織、変革できる組織をつくることが重要 35 Japan Council for Quality Health Care http://quality-indicator.net/ 各団体のＱＩ事業や その指標の紹介、 ＱＩの共通定義プール 有り 36 Japan Council for Quality Health Care ‘ま と め’ １０．病院全体で包括的に取り組む １．アウトカム向上チームをつくる ２．病院幹部がコミットする ３．アウトカムを見える化しフォローする ４．当該疾患の院内死亡全例の包括的検討を行う ５．対象疾患のクリニカルパスを活用する ６．人員体制、協力体制を強化する ７．成長を促す環境を整備する ８．周囲との関係づくりを進める ９．リーダーは意識して組織風土を築く 37 Japan Council for Quality Health Care ご清聴ありがとうございました。 協力： http://med-econ.umin.ac.jp/QIP/ 38 Japan Council for Quality Health Care Question? 39 Japan Council for Quality Health Care 2016年第33回 ISQua国際学術総会東京開催 日程：2016年10月16日(日)～19日(水) 場所：東京国際フォーラム 規模：約70カ国1200名 40
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