【ＮＴＴ東日本】 事業者向け専用サービス申込書 受 付 番 号 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） ※太枠内のみご記入下さい。 年 ご住所 ． ． ) 専用回線ID 事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 ①お申込月日 ( 月 日 〒 ②ご契約者名 お名前 ③品 ④回線数 目 ⑥開通希望日 ⑧端末機器の 品 名 年 月 日 （切替時間： 有 ( ⑤分 岐 回線 時 分 ～ 時 ・ 無 箇所) ⑦他回線との接続 無・有（起点・終点） 分） □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN □自営端末設備 □その他 （番号： ） 起点 T A ・TD M・ ル ー タ ・ P B X・ ( ) 品名： □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □NTT (レンタル･お買上げ) DSU □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） □お客さま 終点 T A ・TD M・ ル ー タ ・ P B X・ ( ) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) DSU □NTT □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） □お客さま ビル調査希望年月日 ⑨端末設備の設置場所 工事区分 （一般専用・高速ディジタル L B 取 付 配線区分 64・128kb/s以外の品目が対象） ご住所 〒 起 □ＭＤＦ荷札 年 月 日 点 □お客さま ビル F 既設電話番号 TEL（ ） － 終 〒 ビル F 既設電話番号 TEL（ ） － 事業所名 ⑩ご 連 絡 先 A 事 務 担 当 事業所 T E L（ ） － B 端末施工会社 事業所 T E L（ ） － 工事の事前 ・完了連絡先 お名前 〔 事業所 T E L（ A・B・C・D・E・F・その他 故障時の連絡先（事業者様連絡先） ⑪毎月の請求書 （月額使用料） 及び工事費等の 送付先 事業所 ） T E L（ 支 障 な し □端末直前まで □ＮＴＴお買い上げ □お客さま工事 □ＩＤＦ荷札 事業所 T E L（ ） － （ ） D 終点側 事業所 T E L（ ） － 〕 の連絡 ビル調 先査 時 お名前 お名前 E 起点側 事業所 T E L（ ） お名前 － ） お名前 － 事業所 F 終点側 T E L（ 2.その他 ご住所 〒 お名前 T ●納期回答先お客様Ｅ-mail E L（ ） 工事希望日 起点側 月 終点側 月 － 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ 終点：□有（ 日希望 日希望 ） ） ＡＭ担当者 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 高 速 ⑬ご希望品目別 デ ィ ジ タ ル 記 入 欄 (64k～6M) 有 ＮＴＴ各社 処理欄 支 障 な し ご請求先お客さま番号 ご要望等 ※詳細は記入 要領を参照 ください。 ） □端末直前まで □ＮＴＴお買い上げ 起点側 － （ 支 障 あ り □ＮＴＴレンタル C お名前 － ） □ＮＴＴレンタル 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） 部課名 ⑫事業者様 工 事 立 会 者 お名前 □ＩＤＦ荷札 □ＭＤＦジャンパ ※申込書受領日の翌 営業日より４営業日 目以降に調査を行い ます。なお、調整を お願いする場合があ りますので、予めご 了承願います。 ■線端接続点 支 障 あ り □ＭＤＦ荷札 年 月 日 点 □お客さま工事 □ＭＤＦジャンパ ※申込書受領日の翌 営業日より４営業日 目以降に調査を行い ます。なお、調整を お願いする場合があ りますので、予めご 了承願います。 事業所名 ご住所 収容取扱所等 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 1.電話 2.符号（ インタフェース 区 □Yインタフェース b/s） 多重アクセス機能 分 □Iインタフェース ・無 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 3.FAX DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 ） 4.その他（ 支店 課 組織コード 担当者名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 ＮＴＴ受付印 帯域品目 1.交流 2.直流 3.交流・直流 線 式 2線式・4線式 送出電流 音 声 伝 送 通信方式 R/D S/P M/F I/D L/D O/D 信号方式（電話利用のみ記入） 3.4kHz他 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 起 負 点 Ｎｏ． 担 付金 替 終 先 点 Ｎｏ． 部 支店 他事業者様担当者印 支店 担当者 ＴＥＬ 事業者向け専用サービス変更請求書 【ＮＴＴ東日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 受 付 番 号 事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 ①お申込月日 年 ご住所 ②ご契約者名 月 日 お名前 品 お客様番号 目 ⑤開通希望日 回線数 年 月 回線 日 （切替時間： （新） 時 有 ( ④分 岐 分 ～ 時 □一般専用 ・ 無 箇所) ⑥他回線との接続 □電話網 □ISDN □その他 無・有（起点・終点） （番号： 分） （旧） □高速ディジタル □DDX □自営端末設備 ） □設置変更場所 □品目変更 □利用休止 □再利用 □契約者数の変更 □端末機器の変更（増・廃・変更） □分岐変更（増・減） □長期継続割引 □多重アクセス機能 □高額利用割引 □その他（ ） ⑦変更内容 ⑧端末機器の 品 名 ． ． ) 〒 専用回線ＩＤ ③変更する 回 線 ( 専 用 回 線 ID 起点 TA・ TD M ・ ル ー タ ・ PBX ・ ( ) 品名： 終点 TA・ TD M ・ ル ー タ ・ PBX ・ ( ) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) DSU □NTT □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC□お客さま 48V） □NTT (レンタル･お買上げ) □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) DSU □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC□お客さま ビル調査希望年月日 ⑨端末設備の設置場所 （一般専用・高速ディジタル 48V） 配線区分 L B 取 付 □お客さま工事 支 障 あ り 工事区分 収容取扱所等 64・128kb/s以外の品目が対象） ご住所 〒 起 年 月 日 点 ビル □お客さま F 既設電話番号 TEL（ ） ※申込書受領日の翌 営業日より４営業日 目以降に調査を行い ます。なお、調整を お願いする場合があ りますので、予めご 了承願います。 － 事業所名 ご住所 終 ⑩ご 連 絡 先 ビル F 既設電話番号 TEL（ ） － A 事 務 担 当 事業所 T E L（ ） － お名前 B 端末施工会社 事業所 T E L（ ） － お名前 事業所 T E L（ A・B・C・D・E・F・その他 事業所 □NTTレンタル □端末直前まで □NTTお買上げ ） 工 事 立 会 者 お名前 － T E L（ ） C D － 起点 側 終点 側 □お客さま工事 2.その他 ご住所 □IDF荷札 □NTTレンタル □端末直前まで □NTTお買上げ （ ） 事業所 T E L（ ） － 事業所 T E L（ ） － のビ 連ル 絡調 先査 時 お名前 お名前 E 起点側 事業所 T E L（ ） お名前 － ） お名前 － 事業所 F 終点側 T E L（ 〒 T ●納期回答先お客様Ｅ-mail E L（ ） 工事希望日 起点側 月 終点側 月 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 有 □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 1.電話 ＮＴＴ各社 処理欄 支 障 な し お名前 高 速 ディジタル ⑬ご希望品目別 ( 6 4 k ～ 6 M ) ※詳細は記入 要領を参照 ください。 ） 支 障 あ り □MDFジャンパ － 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ 終点：□有（ 日希望 日希望 ） ） ＡＭ担当者 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 入 欄 （ ご請求先お客さま番号 ご要望等 記 支 障 な し 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） 部課名 ⑫事業者様 ※申込書受領日の翌 営業日より４営業日 目以降に調査を行い ます。なお、調整を お願いする場合があ りますので、予めご 了承願います。 事業所名（線端POI名） 故障時の連絡先（事業者様連絡先） （月額使用料） 及び工事費等の 送付先 □IDF荷札 年 月 日 工事の事前・完了連絡先 ⑪毎月の請求書 □MDFジャンパ □MDF荷札 〒 点 ■線端接続点 □MDF荷札 2.符号（ ・無 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） インタフェース 区 多重アクセス機能 分 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) □Iインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 □Yインタフェース 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有 ・ 無 b/s） 3.FAX ） 4.その他（ 帯域品目 1.交流 2.直流 3.交流・直流 線 式 2線式・4線式 送出電流 音 声 伝 送 通信方式 R/D S/P M/F I/D L/D O/D 信号方式（電話利用のみ記入） 3.4kHz他 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 起 負 点 Ｎｏ． 担 付金 替 終 先 点 Ｎｏ． 支店 部 支店 課 組織コード 担当者名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 支店 担当者 ＴＥＬ 事業者向け専用サービス解除通知書 【ＮＴＴ東日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり通知します。 受 付 番 （ 号 . . ） ※太枠内のみご記入ください。 年 ①お申込月日 ご住所 ②ご契約者名 月 日 〒 お名前 年 ③解除希望日 月 専 用 回 線 I D 日 （切替時間： 品 事業所名 ビル 向） ご連絡先 - - F ご担当 ご住所 終点：B （ 事業所名 ビル 向） ご連絡先 ※ご不明の際は、 N T T 専用 サービス営 業窓口にお 分岐1：C 問い合わせ ください。 （ - - F ご担当 ご住所 事業所名 ビル 向） ご連絡先 - - F ご担当 ご住所 分岐2：D （ 事業所名 ビル 向） ご連絡先 ご住所 ⑤休止票及び 請 求 書 送 付 先 線 数 - - 分） 2線式 回線 4線式 回線 F ご担当 移行サービス名 設置区分 設 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 休止 （ ） ご住所 □ 専用サービス □設置 希望 有 □ 加入電話 □ INSネット64 ・ □ INSネット1500 無 □ その他 □利用 （ ） 休止 ご住所 置 場 所 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 お名前 ご連絡先 － － 〒 〈事業者様へ〉 他サービスへ移行する際、契約料及び工 事料が必要です。 お名前 ご連絡先 ⑥撤去前連絡 回 時 他 サ ー ビ ス へ の 移 行 移行 希望 ご住所 ④解除をする 回 線 目 － 端 末 設 置 の 設 置 場 所 （ 分～ － お客さま番号 起点：A 時 － 要（ ④ のA・B・C・D・その他 － お名前 TEL （ － － 「加入電話の設置希望」のお申し出につ きましては、加入電話等を設置する電話サ ービス取扱所で別に手続きが必要です。 ） へ連絡）・否 なお、「利用休止」をご希望の場合には、 上記をご記入いただくことにより該当の電 話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。 他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、 お客さまご要望等欄にその旨をご記入くだ さい。 ⑦事業者様 ご要望等 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） NTT各社 処理欄 部 ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 支店 課 担当者名 組織ｺｰﾄﾞ 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 担当者 ＴＥＬ 事業者向けＡＴＭ専用サービス申込書 【ＮＴＴ東日本】 年 ①お申込月日 ご住所 月 . . ） 専用 回線 ID 事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 ②申込者名 （ 受 付 番 号 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 日 〒 お名前 ネ ッ ト ワ ー ク 区 間 ③品 目 □デュアル □エクストラ □タイプ１ □タイプ２ □シングル □タイプ１ □タイプ２ 利 メガリンク 用 速 度 回線内速度設定 Ｍｂ/ｓ □有 ・□無 端末回線 重 注）1芯式は～44Mbit/s、2芯式は～135Mbit/sに対応。端末回線多重申込書は、多重有りの場合のみご提出願います。 多 起 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し）□ 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □ 有 無 終 □1芯式（PDS) ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） ｍ) ] □ 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ □ □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ 有 無 □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ ⑤長期継続利用割引 ⑥開通希望日 年 ⑦AAL（EDP） ｼｪｱﾘﾝｸのみ 月 日（切替時間： □ＡＡＬ１～４ ・ 時 分～ 時 ⑧ 他回線との接続 分） 無･有 □ＡＡＬ５（EDP：□ON・□OFF） 回線 注）有の場合は、「回線内速度設定申込書」も記入ご提出願います。 アクセス種別（1芯式の場合はONU種別とﾕｰｻﾞｰ網IF、2芯式の場合はﾕｰｻﾞｰ網IFのみを記入下さい） ア ク セ ス 区 間 ④回線数 音 声 ＶＰ番号（※） ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ □無 □一般専用 □高速ディジタル □ＤＤＸ □電話網（起点・終点） □自営端末設備 □ＩＳＤＮ（起点・終点） □その他（番号： ） （データ） ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ⑨端末機器の 起 終 [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] 品名・機能 ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V 点 ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 点 ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ビル調査希望年月日 ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります） 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 工事区分 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） ご住所 起 〒 年 月 日 □ お 客 さま ビル F 既設電話番号 TEL（ ） － 事業所名 ご住所 終 ビル ■線端接続点 F 既設電話番号 TEL（ ） － A 事務担当 B 端末施工会社 工事の事前・ 完了連絡先 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ お名前 ） お名前 ） ビル調査時の連絡先 ご要望等 □端末直前まで □MDF荷札 □MDFジャンパ 事業所 TEL（ 事業所 TEL（ ） ） （ ） □IDF荷札 □端末直前まで □NTTﾚﾝﾀﾙ ） － ） － お名前 － （ □お客様設置 お名前 お名前 ） □NTTﾚﾝﾀﾙ ＡＭ担当者 （「連絡調整業務あり」の場合のみ） ） へ連絡 部 － 起点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 終点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） 支店 課 担当者名 組織ｺｰﾄﾞ 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 ＮＴＴ受付印 ご請求先お客さま番号 2.その他 ご住所 〒 お名前 部課名 ⑬事業者様 － A・B・C・D・その他（ 故障時の連絡先（事業者様連絡先） （月額使用料） 及び工事費等の 送付先 工 事 C 起点側 立会者 D 終点側 － 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ □お客様設置 □IDF荷札 ※申込書受領日の翌 営業日より４営業日 目以降に調査を行い ます。なお、調整を お願いする場合があ りますので、予めご 了承願います。 事業所名 ⑫毎月の請求書 □MDFジャンパ 年 月 日 〒 点 ⑪ご連絡先 □MDF荷札 ※申込書受領日の翌 営業日より４営業日 目以降に調査を行い ます。なお、調整を お願いする場合があ りますので、予めご 了承願います。 点 ●納期回答先お客様Ｅ-mail T E L（ ） 工事希望日 起点側 月 終点側 月 － 日希望 日希望 NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ 事業者向けATM専用サービス変更・解除請求書 【ＮＴＴ東日本】 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 年 ①お申込月日 ②申込者名 ご住所 月 （ 受 付 番 号 事業者向け割引料金に係る事業者向け専用サービス契約書に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 . . ） 専用 回線 ID 日 〒 お名前 お客様番号 専用回線ID ネ ッ ト ワ ー ク 区 間 ③変更・ 解除する 品 目 回線 等 □デュアル □エクストラ □タイプ１-２ 用 □タイプ２ メガリンク □シングル □タイプ１-２ 度 □タイプ２ 利 回線内速度設定 Ｍｂ/ｓ 速 ア ク セ ス 区 間 有 無 ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □ 終 □1芯式（PDS) ｍ) ] 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ □ 有 無 □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □ 変更 ④変更･解約 内 容 □設置場所変更 □長期継続割引 □速度変更 □クラス変更 □タイプ変更 □契約者数の変更 □端末回線多重 □高額利用割引 □その他（ □他回線との接続（接続・廃止）一般専用 高速ディジタル ＤＤＸ □端末機器の変更 ﾒｲﾝﾊﾟｽ □回線内速度変更 ｻﾌﾞﾊﾟｽ □ 解除 ） 電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備 【新】 ⑤変更解除希望日 ＶＰ番号（※） 端末回線 多 重 ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □ 起 □1芯式（PDS) ｍ) ] 点 □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ □ □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □有・□無 その他（ ） 【旧】 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] ⑥端末機器の 起 終 ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] 品名・機能 ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V 」 点 ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 点 ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ビル調査希望年月日 ⑦端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 工事区分 （一般専用・高速ディジタル 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 64・128kb/s以外の品目が対象） ご住所 起 〒 既設電話番号 F TEL（ ） ビル □ お 客 さま ご住所 － 〒 □IDF荷札 既設電話番号 F TEL（ ） ビル ■線端接続点 － A 事務担当 B 端末施工会社 工事の事前・ 完了連絡先 故障時の連絡先 （事業者様連絡先） 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ お名前 ） － ） － 工 事 C 起点側 立会者 D 終点側 お名前 事業所 A・B・C・D・その他（ TEL（ A・B・C・D・その他（ お名前 ） 事業所 TEL（ 事業所 ＴＥＬ（ 事業所 ＴＥＬ（ □MDFジャンパ □IDF荷札 ご住所 ） － ） － お名前 ご要望等 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 部 ）へ連絡 － 起点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 終点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 支店 課 担当者名 組織ｺｰﾄﾞ 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ※販売担当組織コード（8桁） の記入は必須です。 ＮＴＴ受付印 〒 お名前 部課名 ⑩事業者様 ） お名前 ご請求先お客さま番号 2.その他 （ □NTTﾚﾝﾀﾙ □端末直前まで 1.現在ご利用中の回線のお客様番号と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） （月額使用料） 及び工事費等の 送付先 ） □お客様設置 ビル調査時の連絡先 ⑨毎月の請求書 （ ）へ連絡 － お名前 ） □NTTﾚﾝﾀﾙ □MDF荷札 ※申込書受領日の翌営業 日より４営業日目以降に 調査を行います。なお、 調整をお願いする場合が ありますので、予めご了 承願います。 事業所名 □お客様設置 □端末直前まで 年 月 日 点 ⑧ご連絡先 □MDFジャンパ ※申込書受領日の翌営業 日より４営業日目以降に 調査を行います。なお、 調整をお願いする場合が ありますので、予めご了 承願います。 事業所名 終 □MDF荷札 年 月 日 点 ●納期回答先お客様Ｅ-mail T E L（ ） 工事希望日 起点側 月 終点側 月 － 日希望 日希望 NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ
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