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FAX No.:0742-43-8212
円錐切除後のHPV感染調査群
(KCOG-G1002 )患者登録FAX用紙
(病院名)
(番号1-000)
病院名・番号
1ー
主治医
(
FAX
e-mail address
@
患者年齢
PS
歳
既往妊娠
妊娠
現在の
妊娠の有無
同意確認
病理診断
円錐切除後
再発の有無
0 ・ 1
回
分娩
妊娠していない ・
.
確認した
円錐切除
(方法)
)
年
月
日
(
CIN3 である
)
断端陰性・断端陽性
.
再発なし
年
月
妊娠中
確認していない
(再発症例は不適格です。)
HPV検査
施行日
回
日
再発あり
FAX No.:0742-43-8212
円錐切除後のHPV感染調査群
(KCOG-G1002 )登録確認書
(病院名)
(番号1-000)
病院名・番号
1ー
この症例は『適格』と判定されました。
この症例は『不適格』と判定されました。
『不適格理由』
登録年月日
20
年
月
日
[サイエンスタッフ]
代表取締役:清塚 紀子
住所:〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4
TEL:0742-43-8033 FAX:0742-43-8212
E-mail:[email protected]
FAX No.:0742-43-8212
円錐切除後のHPVワクチン投与群
(KCOG-G1002 )患者登録FAX用紙
(病院名)
(番号2-000)
病院名・番号
2ー
主治医
(
FAX
e-mail address
@
患者年齢
PS
歳
既往妊娠
妊娠
現在の
妊娠の有無
(方法)
術前
組織診断
HPVワクチン
投与予定日
0 ・ 1
回
分娩
妊娠していない ・
同意確認
円錐切除
予定日
)
.
確認した
年
月
(
妊娠中
確認していない
日
)
CIN3 ・ それ以外
年
月
回
日ごろ
FAX No.:0742-43-8212
円錐切除後のHPVワクチン投与群
(KCOG-G1002 )患者登録FAX用紙
(病院名)
(番号2-000)
病院名・番号
2ー
この症例は『適格』と判定されました。
この症例は『不適格』と判定されました。
『不適格理由』
登録年月日
20
年
月
日
[サイエンスタッフ]
代表取締役:清塚 紀子
住所:〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4
TEL:0742-43-8033 FAX:0742-43-8212
E-mail:[email protected]
FAX No.:059-231-5202
有害事象報告書(KCOG-G1002 )
初回報告
追加報告
(病院名)
(番号2-000)
病院名・番号
2ー
主治医
(
FAX
患者年齢
過敏性素因
)
歳
あり ・ なし
有害事象名
発現日
年
月
日
HPVワクチン
投与日
年
月
日
日時
詳細