FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 （病院名） （番号１-０００） 病院名・番号 1ー 主治医 ( FAX e-mail address @ 患者年齢 PS 歳 既往妊娠 妊娠 現在の 妊娠の有無 同意確認 病理診断 円錐切除後 再発の有無 0 ・ 1 回 分娩 妊娠していない ・ . 確認した 円錐切除 (方法） ) 年 月 日 （ CIN3 である ） 断端陰性・断端陽性 . 再発なし 年 月 妊娠中 確認していない （再発症例は不適格です。） HPV検査 施行日 回 日 再発あり FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）登録確認書 （病院名） （番号１-０００） 病院名・番号 1ー この症例は『適格』と判定されました。 この症例は『不適格』と判定されました。 『不適格理由』 登録年月日 20 年 月 日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚 紀子 住所：〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL：0742-43-8033 FAX：0742-43-8212 E-mail：[email protected] FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPVワクチン投与群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 （病院名） （番号２-０００） 病院名・番号 2ー 主治医 ( FAX e-mail address @ 患者年齢 PS 歳 既往妊娠 妊娠 現在の 妊娠の有無 (方法） 術前 組織診断 HPVワクチン 投与予定日 0 ・ 1 回 分娩 妊娠していない ・ 同意確認 円錐切除 予定日 ) . 確認した 年 月 （ 妊娠中 確認していない 日 ） CIN3 ・ それ以外 年 月 回 日ごろ FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPVワクチン投与群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 （病院名） （番号2-０００） 病院名・番号 2ー この症例は『適格』と判定されました。 この症例は『不適格』と判定されました。 『不適格理由』 登録年月日 20 年 月 日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚 紀子 住所：〒630-8045 奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL：0742-43-8033 FAX：0742-43-8212 E-mail：[email protected] FAX No.：059-231-5202 有害事象報告書（KCOG-G1002 ） 初回報告 追加報告 （病院名） （番号２-０００） 病院名・番号 2ー 主治医 ( FAX 患者年齢 過敏性素因 ) 歳 あり ・ なし 有害事象名 発現日 年 月 日 HPVワクチン 投与日 年 月 日 日時 詳細
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