高齢期における維持期の作業療法 2008年12月7日（日） 15:10～16:30 首都大学東京荒川キャンパス大視聴覚室講義室東京都板橋ナーシングホーム田島明子今日、お話させていただくこと     １９９０年以降における高齢期の制度・政策、リハビリテーションの医療経済の変容・動向高齢期の維持期（＝介護保険下）の作業療法の状況と最近の動き当事者からの批判今後の方向性についての課題・問題提起１９９０年以降の高齢期の制度・施策はどのように変容していったか－「寝たきり老人」をキーワードにして調査の対象・方法１）「白書等データベースシステム」 <http://wwwhakusyo.mhlw.go.jp/wp/index.htm＞から、キーワードを｢寝たきり（老人）｣として簡易検索 →112件ヒット２）さらに条件設定をして絞込み・高齢に関する内容であること・1990年以降であること →67件（調査対象）表１：各年版における調査対象件数基礎データ： <http://www5.ocn.ne.jp/~tjmkk/hakusyonetakiri1990ikou.htm> 平成３年版（１９９１年）  「寝たきり老人」の新規発生の防止 → 「寝たきりは予防」できる意識の浸透「寝たきり老人ゼロ作戦」の展開  高齢者保健福祉十か年戦略（ゴールドプラン）平成５年版（１９９３年）・国民の８割が老後に不安、半数が寝たきり、認知症になることに不安を持っている・家族介護力の低下 ↓  高齢者介護を社会的に支援する必要  長寿科学総合研究の推進平成７年版（１９９５年）   「疾病予防と健康づくり」の重要性ゴールドプランの５年間平成８年版（１９９６年）  高齢者の現況高齢者の４割が一人暮らしか高齢者夫婦世帯世帯主が高齢者の世帯の経済状況は、それ以外の世帯に比べて遜色がない高齢期における最大の不安は病気や介護の問題ｅｔｃ  要介護高齢者の状況要介護高齢者の発生率は、加齢とともに急増（85歳以上２４％）高齢化の進展とともに、介護を要する高齢者は急増する寝たきり期間は長く、４分の３は１年以上の寝たきりｅｔｃ  「公的介護保険制度」の創設は多くが賛成平成９年版（１９９７年）  要介護高齢者の自立支援 → 寝たきり予防高齢者自身の希望の尊重「生活の質」の維持・向上平成１０年版（１９９８年）  介護保険制度創設のねらい → 給付と負担の関係が明確な社会保険方式社会全体で介護を支える新たな仕組み利用者が選択できる社会保障構造改革の第一歩平成１１年版（１９９９年）   介護保険制度の円滑な施行に向けて高齢者医療制度の見直し → 老人の一人当たりの医療費が若年者の５倍 2025年には国民医療費の２分の１若年世代の負担の増大の懸念平成１２年版（２０００年）      介護保険制度の必要性、ねらい、取り組み状況活動的平均余命、健康寿命長寿科学研究－転倒の原因と防止法の検討骨と関節の十年老人医療費無料化政策の功罪平成１３年版（２００１年）   老人医療費拠出金が急増メディカル・フロンティア戦略を前倒し実施平成１７年版（２００５年）      「地域」がキーワードに東京都台東区など具体的地域における取り組みの紹介市町村の介護予防の取り組み紹介地域空間整備等交付金の創設健康日本２１－生活習慣予防対策、女性のがん緊急対策、介護予防の推進平成１８年版（２００６年）    予防重視型システムの転換介護予防→介護費用の抑制の期待介護予防１０カ年戦略 → 介護予防・地域支えあい事業全国の７割の市町村に助成平成１９年版（２００７年）  後期高齢者医療制度の創設 → 保険料決定の仕組み、被保険者の範囲、財源構成などまとめ（図１）  （寝たきり）予防 →「骨粗鬆症」「廃用性症候群」など具体的疾病名称に変容「転倒」予防など、具体的対策検討に移行「予防重視型システム」  サービス基盤の整備 →市区町村レベルの「予防的取り組み」「地域の介護施設整備」の促進  介護保険制度、後期高齢者医療制度の創設１９９０年以降のリハビリテーションの医療経済 198706：「国民医療総合対策本部中間報告」（「発症早期のリハビリテーション」の推進）  1988年の診療報酬改定：｢急性発症した脳血管疾患の患者｣に対する「早期運動療法加算」、「老人早期運動療法科」が新設  1990年の診療報酬改定：承認施設の「複雑」な療法の引き上げ  1992年の診療報酬改定：リハビリテーション総合基準の全面改正；・リハビリテーション承認施設が新設・同承認施設の理学療法・作業療法の「複雑なもの」が従来の345点から580点へと引き上げ・一般の承認施設（理学療法・作業療法）でも、345点から 480点へと引き上げ →承認施設の理学療法、作業療法は、医師以外の技術料として飛び抜けた高水準に・理学療法士・作業療法士の扱う人数制限の強化（1人当たり15人→12人）・脳血管疾患発症後６ヶ月を越えた患者に対する理学療法・作業療法の併用禁止も新たに導入 2002年の診療報酬改定： • 「ゼロサム」改定と二木は評価 • 慢性期リハビリテーションの点数は大幅に引き下げ • 個別の理学療法・作業療法・言語療法を合わせ、患者一人・一日あたりの単位数の上限がさだめられたことにより、上限を超えるリハビリテーションは全額自費で認めるという、公私混合医療化の布石 →公私混合化の動きは2006年４月の改定で棚上げ「社会保険で給付すべき医療サービスは、有効性や安全性が医学的に妥当であり、広く国民に給付されるべきと確認されたものであるため、開発途上の治療法や医薬品といった先端的な医療技術や、あるいは生活習慣改善薬や美容整形など、主として患者側の意思によって開発される治療に関しては、私費ないし私的保険との供用もありうると思われる。ただし、医学的に成果が確認された後には社会保険を通じて給付されるべきであり、社会保険を最低限度に圧縮して私的保険に軸心を移そうとの議論は、やはり逆立ちした議論である」（高山［2003］） • 規制の強化 →リハビリテーションの｢通則｣において、｢リハビリテーションは、適切な計画の下に行われるものであり、その効果を定期的に評価し、それに基づき計画を見直しつつ実施されるもの｣という規定が盛り込まれた。それに基づき、厚生労働省は、「リハビリテーション(総合)実施計画書」を設定し、その中にはＩＣＦにある「心身機能・構造」「活動」・「参加」などの分類を適用。 2003年の介護報酬改定 • 訪問リハビリテーション：退所（退院）６か月以内の利用者に対して、具体的なリハビリテーション計画に基づき、ＡＤＬの自立性の向上を目的としたリハビリテーションについて、１日当たり50単位の加算を新設、提供元として従来の病院・診療所のほか、介護老人保険施設を追加 • 通所リハビリテーション：個別リハビリテーション計画に基づき、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が個別にリハビリテーションを行った場合に、退院・退所日から１年以内の期間は１日130単位、１年を超えた期間は１日100単位の加算を新設 • 介護老人保健施設：個別的なリハビリテーションについても評価の充実 2004年の診療報酬改定： • 「亜急性期入院医療管理料」が新設 2006年の診療報酬改定： • 急性期・回復期リハビリテーションの回数制限が従来の１日最大６単位（２時間）から最大９単位（３時間）に引き上げリハビリテーションの算定日数制限を超える慢性期・維持期の患者に対する自費でのリハビリテーションの実施が禁止 →公私混合医療化は消滅 • ４種類の疾患群別に日数制限の上限が導入 • 慢性期医療については、リハビリテーション医療を含めて大幅に切り捨てられるか、介護保険給付へ移行介護報酬改定： • 施設サービス（入所）、居宅サービス（通所・訪問）：「短期集中リハ」を設定 • 予防重視型システムへの転換として予防給付の見直しと地域支援事業が創設 2007年の診療報酬改定： • 算定日数上限の除外対象患者の範囲が拡大されるとともに、「リハビリテーション医学管理料」の新設により、医療保険でも維持期リハビリテーションが実施できるように 2008年診療報酬改定 • 地域移行支援・地域療養支援に重点 • 介護保険・自立支援法領域との連携を視野に入れた取り組みを求めるまとめ  医療費財政から、リハビリテーションの「医療」の範疇が定まってきている急性期・回復期：医療保険維持期・慢性期：介護保険発症からの日数、回復・改善の可能性    公私混合化の動きは、消滅医療から介護保険制度下におけるリハサービスへの円滑な「移行」に力点がシフト予防重視型システムへの転換『高齢者リハビリテーションのあるべき方向』    2003年７月、高齢者介護研究会（座長：保田力）の後を受けて厚生労働省老健局に設置された高齢者リハビリテーション研究会（座長：上田敏）において示されたもの 2006年の診療報酬、介護報酬改定に大きな影響を与えただけでなく、今後の高齢者リハビリテーションのあり方を大きく方向づけた <http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/03/s03 31-3.html#mokuji >にて全文を閲覧可高齢期の維持期（＝介護保険下）の作業療法介護保険サービス下で働く作業療法士の現況日本作業療法士協会　領域別会員数の割合（2008年４月現在、N＝32317人（100％））医療施設老人福祉法、老人保健法、介護保険法の関連施設 13.9％ 5.5％身体障害者福祉法、精神保健福祉法、児童福祉法、知的障害福祉法の関連施設 3.8％ 14.9％ 61.9％特別支援学校、養成校、保健所等その他の施設法外施設、休業中、非有効データ参考：大熊明2008「通所介護と作業療法」『OT ジャーナル』42-7：701．ＯＴが関わる（必置）の介護保険事業  訪問リハビリテーション病院または診療所、もしくは介護老人保健施設に所属していること、それらとの兼務でもよい。  通所リハビリテーション病院または診療所、介護老人保健施設で行うものがある。それらとの兼務でも構わないが、兼務時間の配分を決める必要。常勤換算0.2／配置人数20名（診療所：常勤換算0.1／配置人数10名）以上。  介護老人保健施設常勤換算法で入所者数を100で除して得た数以上の療法士の配置が必要。老年期障害保健・福祉・介護領域での作業療法の実践老年期障害保健・福祉・介護領域作業療法の実践　重複回答＝1227 回答数（％）訪問介護通所リハ居宅療養管理指導短期入所療養介護訪問介護訪問リハ短期入所生活介護通所介護訪問入浴介護 929（75.7） 860（70.1） 692（56.5） 556(45.3) 291(23.7) 241(19.6) 181(14.8) 170(13.9) 105(8.6) 注）５％以上の回答があったもの出典）日本作業療士法協会2006「作業療法白書2005-協会設立40周年記念誌」『作業療法』 25（suppl）：45-46．介護保険下の作業療法の場  通所介護 0.87％（日本作業療法士協会員中専属している割合）運動器機能向上加算（225単位／月）アクティビティ実施加算(81単位／月)  通所リハビリテーション短時間型への要望多いが、３時間以上の規定あり、要望に応じ切れていない「退院・退所直後」の集中的なリハ実施によるレベルダウン防止対策に結びついていない通所リハの介護報酬の仕組み１２ 180単位／日短期集中２回／週４０分以上リハ加算３ 130単位／日２回／週４０分以上 80単位／日 20分以上リハマネ加算 20単位／日通所リハ費退院・退所日初回認定日１ヶ月３ヶ月出典：日本リハビリテーション病院・施設協会編 2008「高齢者リハビリテーション医療のグランドデザイン」p51．加算を取っている利用者の割合加算を取っている利用者の割合（N=2568、複数回答） 6.8％ 4.2％口腔加算加算なし短期集中２ 1.8％栄養加算 4.6％短期集中３ 2.8％短期集中１ 41.9％ 52.8％入浴加算 62.5％リハマネジメント 70 60 50 40 30 20 10 0 出典：日本リハビリテーション病院・施設協会編 2008「高齢者リハビリテーション医療のグランドデザイン」p51．通所リハの利用目的出典：日本リハビリテーション病院・施設協会編2008 「高齢者リハビリテーション医療のグランドデザイン」 p50．通所リハの利用目的（N=2568、複数回答）栄養3.2 入浴アクティビティコミュニケーション 58 37 45.8 41.3 ＡＤＬトレーニング口腔機能 6.7 外出機会・社会交流 77.7 介護指導 6 レスパイト 19.4 機能訓練 68.4 退院直後のフォロー 8.7 生活指導 18 住環境のアドバイス 6.2 53.5 活動量確保家事応用動作トレーニング 5.5 43.8 運動アドバイス 44.5 リハ専門的評価 0 20 40 60 80 100 （％）認知症高齢者に対する生活支援の着眼点 -2000～2007年のＯＴ学会誌を手がかりにして６　多様な介入が可能な場としてのデイケアの活用・家族支援・身体能力やデイケア継続の維持・不安解消・役割・有能感・成功体験の獲得などデイケアは多様な支援のあり方の発掘がなされる場 2000 1 2001 2 2002 1 2003 1 2004 1 2005 2 2006 2 2007 1 計 11 参考URL http://www.ritsumei.ac.jp/acd/gr/gsce/2008/0620ta.ppt 介護保険下の作業療法の場（つづき）  訪問リハビリテーション介護保険施行後にできたサービス資源のなかで最も貧弱 →仕組みの複雑さ、報酬単価の問題参考文献：河本のぞみ2007「検証訪問リハと訪問看護－リハビリテーションの現場をたずねて歩いた！」三輪書店．訪問リハと訪問看護の出典：（社）日本作業療法士協会2008「作業療法士が関わる医療保介護報酬比較険・介護保険・自立支援制度の手引き」 pp104-105．介護報酬種類単位訪問リハ費 500 （一日につき）・リハマネ加算 20 （一日につき）・短期集中リハ実施加算１退院（所）日又は認定日から１月以内 330 ・短期集中リハ実施加算２退院（所）日又は認定日から１月超３月以内 200 訪問看護７１所要時間30分未満の場合訪問看護７２所要時間30分以上１時間未満の場合 425 830 介護保険下の作業療法の場（さらにつづき）地域包括支援センター（介護予防マネジメント）  地域支援事業（介護予防サービス）  予防重視型システム介護予防のスクリーニング一般高齢者特定高齢者参考：（社）日本作業療法士協会2008「作業療法士が関わる医療保険・介護保険・自立支援制度の手引き」：ｐ95．要介護認定要支援者要介護者地域包括支援センター地域支援事業予防給付介護給付介護予防事業の経緯 • 「介護予防・生活支援事業」創設（2000）（2003年、介護予防・地域支え合い事業の改称） →制度・事業の一貫性・連続性に欠けるサービス内容に統一性がない適切なアセスメントが不十分 • 2002年４月より事業評価実施 →エビデンス不十分 • 介護予防への注目（高齢者リハビリテーション研究会の実施の経緯と同じ） • ２００４年２月19日、老健局内に、介護予防重点推進本部を設置 →介護予防に関する調査分析、サービスモデルの構築、介護予防モデル事業を実施 →「運動器の機能向上」「栄養改善」「口腔機能の向上」→新予防給付の対象事業に「閉じこもり予防・支援」「認知症予防・支援」「うつ予防・支援」→地域支援事業のみ地域包括支援センター運営主体：市町村、在宅介護支援センターの運営法人、その他の市町村から委託を受けた法人職員体制：保健師（地域ケアに経験のある看護師）、主任ケアマネジャー、社会福祉士基本機能：地域サービスネットワークの構築、総合支援相談・権利擁護、包括的・継続的ケアマネジメント、介護予防ケアマネジメント介護予防マネジメント地域包括支援センター等においてアセスメント・定期的チェックを行い、利用者の状態に応じた目標を設定、利用者の自立に資する（要支援・要介護になることを防ぐ）サービスプランを作成すること。地域支援事業要支援・要介護になる前からの高齢者（一般高齢者・特定高齢者）への介護予防を推進するとともに、地域における包括的・継続的なマネジメント機能を強化する観点から、市町村が実施するもの。地域包括支援センターにおける作業療法士関与の実態調査時点：2006年８月  地域包括支援センター設置状況郵送におけるアンケート調査の回答を得られた1187市町村中1054市町（89.0％）に地域包括支援センターが開設  作業療法士の配置状況 1054市町のうち19市町（1.8％）  出典：永田穣、村井千賀2007「地域包括支援センターに関与する作業療法士実態調査と活動のあり方」『作業療法』26-5：507-513．地域包括支援センターでの作業療法士の担当業務（重複回答）区分介護支援専門員指導件数 9 総合相談窓口業務 10 介護予防給付マネジメント 11 介護予防事業の実施 12 認定調査およびケアプランの精査 1 福祉用具・住宅改修などの相談指導 3 出典：永田穣、村井千賀2007「地域包括支援センターに関与する作業療法士実態調査と活動のあり方」『作業療法』26-5：509．地域包括支援センターに勤務する作業療法士の介護予防事業への関与状況（重複回答）区分件数運動器機能向上 5 一般高齢者施策の転倒骨折予防等の教室 5 通所型介護予防事業 8 訪問型介護予防事業 2 地域リハの構築 2 出典：永田穣、村井千賀2007「地域包括支援センターに関与する作業療法士実態調査と活動のあり方」『作業療法』26-5：50９．地域包括支援センターへの作業療法士、理学療法士の関与の必要性区分件数介護予防にPT、OTの関与は必須と考えるが、法的に必要な職種とされていないため、うまく活用できない 291（27.6%）介護予防にPT、OTの関与は必須だが予算が確保できない 241（22.9%） PT、OTのマンパワーがない 187(17.7%) PT、OTの必要性を感じない 83(7.9%) 今後関与を検討している 64(6.1%) 介護予防に理学療法士、作業療法士の関与は必須と考えるが、依頼先が不明である 43(4.1%) PT、OTでこの分野に適切な能力を持つ者がいない 20(1.9%) PT、OTが何をしてくれるかわからない 20(1.9%) 介護予防にPT、OTの関与は必須と考えるが職場内の同意が得られない 15(1.4%) PT、OTの違いがわからない 8(0.8%) 出典：永田穣、村井千賀2007「地域包括支援センターに関与する作業療法士実態調査と活動のあり方」『作業療法』26-5：510．地域包括支援センターでの作業療法士の活躍の期待 1. 2. 3. 4. 介護支援専門員への指導介護予防ケアプランの立案、介護予防給付を提供する事業所への効果的支援介護予防事業への関与、地域特性にあった事業の展開、体操の開発介護予防給付サービス提供事業者のメニューや評価方法の相談援助→効果エビデンスの構築介護老人保健施設の今後小規模化→地域密着型へ（小規模介護老人保健施設の創設）  重度化（終末期）への対応（介護療養型医療施設廃止（2011年末）→ 介護療養型老人保健施設へ）  医療と在宅の結節点としての役割  小規模介護老人保健施設の定義  サテライト型小規模介護老人保健施設本体施設との密接な連携のある定員29人以下の施設。本体施設の医師との連携により、病状急変に適切に対応できる体制であること。  医療機関併設型小規模介護老人保健施設病院又は診療所に併設され、入所者の在宅への復帰の支援を目的とする定員29人以下の施設で、サテライト型小規模介護老人保健施設以外のもの  分離型介護老人保健施設従来から整備されてきた施設であり、介護老人保健施設の開設者が当該介護老人保健施設と一体として運営するものとして開設する施設。過疎地域自立促進特別措置法などに規定する地域に整備された施設維持期リハにおける様々なモデル・考え方  ＩＣＦモデル、廃用性症候群モデル cf．上田敏 2005 ｢国際生活分類ICFの理解と活用人が｢生きること｣｢生きることの困難（障害）｣をどうとらえるか｣KS（きょうされん）ブックレットNo5 萌文社．大川弥生 2004 ｢新しいリハビリテーション人間「復権」への挑戦｣講談社現代新書．  生活モデル ←→医療モデル、生活の主体であるご本人が主導、その人らしさ、主体性の獲得、生の肯定、生き生きした日常的な活動→ＯＴへの役割の期待ｃｆ．高口光子2005「リハビリテーションにおける専門職の役割～急性期から維持期における専門職の役割・連携の重要性」『岐阜作業療法』8：11-17． • 終末期リハモデル維持期はどこまか？維持期リハの対象者が厳密に規定されていないことの問題性を指摘、（意識性ではなく）身体として存在する人間に対する究極的な人権を踏まえたもの。「自立が望めず、自分の力で身体の保全をなしえていない人に対して、最期まで人間としての尊厳ある存在を保障するため、医療・看護・介護と共に行うリハ活動」大田仁史2003「からだそこそこ、心うつうつ－最期まで看まもるために－」『作業療法』22-6：513-517． • ＱＯＬモデル森舞子他2000「維持期高齢者に対する観察視点」『理学療法学』15ｰ4：161165．土屋景子他2004「主観的ＱＯＬ評価に基づいた作業療法－高齢障害者維持期における試み－」23：143-152． • 運動問題の共有１維持期であっても身体機能の改善の可能性があるｃｆ．中里瑠美子、渡辺敦子、伊東加絵他2007「脳卒中維持期に対する認知運動療法（１）～（３）再発後、再発前より著明に機能改善をみた症例」『第41回日本作業療法学会抄録集』P53～P55．２機能回復への期待を持つクライエントは多いｃｆ．秋山真理子他 2004 「維持期における運動変化の意味－ＣＴＣＡの展開－」『作業療法』23特別号：133． → 「クライエント－セラピスト協同型アプローチ」益満美寿他 2002 「当院の作業療法に対する維持期ＣＶＡ患者の目的調査」『作業療法』21特別号：272．地域連携クリティカル・パス      2008年の診療報酬改定で、地域移行支援・地域療養支援、介護保険サービスとの連携の重要性が強調クリティカル・パスとは・・・急性期・回復期・維持期の連携強化情報交換のツールを協議→全体的視野でサービスの質を評価できるシステムづくりサービスの質の安定化作業療法５カ年戦略     日本作業療法士協会が、2008年６月19日付で策定「昨今のめまぐるしく変化する医療保険制度改革、介護保険制度改革、並びに作業療法の対象となる領域の拡大等に迅速に対応するべく」策定された「地域生活移行」という国の施策の方向性に対して協会として、積極的に取り組む姿勢をアピールするもの「地域生活移行支援の推進～作業療法５（GO）５（GO）計画～」 • 介護老人保健施設においても、訪問リハビリテーションにおいても、その配置基準は維持期リハビリテーションを担うには極めて薄い基準が取られている。そこで、2009年度の改定に向け、人員配置の引き上げ、報酬単価の引き上げ、訪問リハステーション創設の要望を行っている。 • 市町村事業である地域支援事業への参画 • 介護老人福祉施設、介護療養型老人保健施設、在宅での終末期に関わる作業療法の実践の蓄積 • 地域包括支援センターにおける配置要望 • 通所・訪問サービスにおける予防給付対象者へのアプローチ • 認知症高齢者、ご家族を含めた支援当事者の人たちからの批判   多田富雄らの闘い鶴見和子リハの対象リハ医療の範疇生存・生命を守る維持期リハも歴とした医療「生存・生命を守る」リハとは例えば、「寝たきり」という身体能力や状態像を対象から排除するものではなく、生存・生命を水準とした老い衰えゆくあらゆる身体を包摂するリハビリテーションではないか「寝たきり老人」はリハの対象となっているのか？須川重光、小澤加奈子 2008 ｢寝たきり高齢者にかかわる作業療法士のジレンマ―新人作業療法士の語りを通して―｣弟42回日本作業療法学会於：長崎県立総合体育館（ポスター報告）   効果・変化がとらえずらく、自己有能感が得られずらい悩み・不安・ジレンマに結びつきやすいが、教育課程において触れられることがなかった田島明子・坂下正幸・伊藤実知子・野崎泰伸 2007 「1970年代のリハビリテーション雑誌のなかの「寝たきり老人」言説」障害学会第４回大会於：立命館大学（ポスター発表）〈http://www.arsvi.com/2000/0709ta2.htm〉田島明子・坂下正幸・伊藤実知子・野崎泰伸 2008 「1980年代のリハビリテーション雑誌のなかの「寝たきり老人」言説」福祉社会学会第６回大会於：上智大学（口頭発表）〈http://www.arsvi.com/2000/0806ta.htm〉 • 回復可能性の低い「寝たきり老人」のリハビリテーションは放置されるという指摘 • 「寝たきり」の状態を呈した人に対するリハビリテーション・ケアについての言説はごく少数？存在価値能力価値維持期リハも歴とした医療、か医療費財政からリハビリテーションにおける「医療」の範疇が定まってきている  急性期・回復期を「医療」圏内に、維持期・慢性期を「医療」圏外である介護保険サービス下に  「医療」の範疇は確定的なものでもなく、時代の様々な力学により変動する可能性を内在している →・正当性・妥当性を持っている！・時代の生存・生命を守るあり様に応じて「医療」の内実が変容すべき！ 