ＦＡＸ送信票
第4回京都緩和ケアフォローアップ
研修会参加申込書
送信先：独立行政法人国立病院機構
京都医療センター
事務局 西川宛
送信元：
（
(ふりがな)
氏 名
）
修了年月日：平成
年
月
日
月
日
緩和ケア研修会
修了場所：
施設名
・
職種・診療科等
生年月日
昭和
免許取得年
年
昭和・平成
年 取得
連絡先住所
連絡先電話番号
連絡先 E-mail
-
＠
その他
申し込み窓口：〒612-8555 京都市伏見区深草向畑町１－１
独立行政法人国立病院機構 京都医療センター
事務局 西川 宛て ＦＡＸ：075-643-4325
e-mail：[email protected]
♪ＦＡＸまたはメールでお申し込みください。