参加申込書

FAX送信票
第5回京都緩和ケアフォローアップ
研修会参加申込書
送信先:独立行政法人国立病院機構
京都医療センター
事務局 水野宛
送信元:
(
(ふりがな)
氏 名
)
修了年月日:平成
年
月
日
月
日
緩和ケア研修会
修了場所:
施設名
・
職種・診療科等
生年月日
昭和
免許取得年
年
昭和・平成
年 取得
連絡先住所
連絡先電話番号
連絡先 E-mail
昼食持参
-
@
(昼食を持参される場合は「〇」を記載)
申し込み窓口:〒612-8555 京都市伏見区深草向畑町1-1
独立行政法人国立病院機構 京都医療センター
事務局 西川 宛て FAX:075-643-4325
e-mail:[email protected]
♪FAXまたはメールでお申し込みください。