参加申込書

ＦＡＸ送信票
第５回京都緩和ケアフォローアップ
研修会参加申込書
送信先：独立行政法人国立病院機構
京都医療センター
事務局水野宛
送信元：
（
(ふりがな)
氏名
）
修了年月日：平成
年
月
日
月
日
緩和ケア研修会
修了場所：
施設名
・
職種・診療科等
生年月日
昭和
免許取得年
年
昭和・平成
年取得
連絡先住所
連絡先電話番号
連絡先 E-mail
昼食持参
-
＠
（昼食を持参される場合は「〇」を記載）
申し込み窓口：〒612-8555 京都市伏見区深草向畑町１－１
独立行政法人国立病院機構京都医療センター
事務局西川宛てＦＡＸ：075-643-4325
e-mail：[email protected]
♪ＦＡＸまたはメールでお申し込みください。

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