予防版MDS-HCを用いた 介護予防マネジメント 手順 ① 予防版MDS-HCによりアセスメントをする ② CAPを選定する • • CAP選定表によるCAP選定 利用者の意向を反映した選定 ③ 詳細検討 • CAPガイドラインを用いて、CAP検討用紙に 整理 ④ 支援計画の作成 ①予防版MDS-HCによりアセスメントを行う ４．痛 み a．痛みの訴えや様子があった頻度 0．痛みはない(b～e にも 0 を記入) 1．毎日ではない 2．1 日 1 回 3．1 日数回(朝と晩など) 3 b．痛みの強さ 0．痛みはない 1．軽度 2．中等度 3．重度 4．耐えがたい痛みとなるときもある 4 a． 利用者からみて、痛みは通常の活動に支障をきたしている 0．きたしていない し ゃ がむ姿勢ができ ない 1．きたしている 眠れない d．痛みの箇所 1 右の大腿～足 0．痛みはない 1．局在する－一ヶ所 2．複数ヵ所 2 e．利用者からみて鎮痛薬が適切に効いている 0．思っている、あるいは痛みはない 1．適切に効いていない 2．痛みはあるが、鎮痛薬を使用していない 1 ②CAPを選定する 予防版MDS-HC CAP選定表 選定する際の条件 ○：一つでも該当すればトリガー ☆、△：☆に該当したうえで、そのほかに△に一つ以上該当した場合に トリガー Ｂ．記憶 1 2 3 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 26 28 29 30 Ａ Ｄ Ｌ ／ リ ハ ビ リ Ｉ Ａ Ｄ Ｌ 健 康 増 進 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 視 覚 ア ル コ ー ル 認 知 う つ と 不 安 虐 待 社 会 的 機 能 心 肺 の 管 理 脱 水 転 倒 栄 養 口 腔 衛 生 痛 み の 管 理 皮 膚 と 足 順 守 も ろ い 支 援 体 制 薬 剤 管 理 ☆ 向 精 神 薬 環 境 評 価 排 便 の 管 理 尿 失 禁 選定表を用いて、 トリガーされたCAPを 確認する B1a=1, B2=2~4 ○ トリガーされなくても 検討が必要と判断した CAPについても○をする Ｃ．コミュニケーション・聴覚 C1=1~3, C2=1~4 Ｄ．視力、視覚の制限 D1=1~4, D2=1 Ｅ．うつ状態の兆候 E1a~g=1,2 Ｆ．社会的機能 F1a=1, F2=1,2 ○ F3a=3 ○ 日中一人でいる Ｇ．主介護者の有無、ＩＡＤＬ援助 選定する際の条件 主介護者のＡＤＬ援助 G1(ｱ)g=1 ○ ： 一 つ で も 該 当 す れ ば ト リ ガ ー 上該当した場合にトリガー ＡＤＬ自立度 H2d, g, i, j=2~6, 8 階段昇降 H5=1, 2 健康活動 H6a=2, 3, H6b=1 Ｊ．疾患 (不整脈) 痛み ○ ○ ○ G1(ｱ)c=2, G1(ｱ)f=1 ○ 1 2 Ａ Ｉ Ａ Ｄ ○ Ｌ Ｈ．ＩＡＤＬの困難度 H1(ｲ)a~g=1, 2 が 2 つ以上 ☆、△：☆に該当したうえで、そのほかに△に一つ以 Ｄ Ｉ．尿失禁 ○ Ｌ ／ リ ハ ビ リ ○ ○ 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 26 28 29 30 虐 社 会 的 機 能 心 肺 の 管 理 脱 水 転 倒 栄 養 口 腔 衛 生 痛 み の 管 理 皮 膚 と 足 順 守 も ろ い 支 援 体 制 薬 剤 管 理 ☆ 向 精 神 薬 環 境 評 価 排 便 の 管 理 尿 失 禁 ○ 待 ○ ○ I1a=1~5 J1e=レ K4a=1~3 Ｋ．現症（下痢） K2a=レ 現症（発熱） K2c=レ 現症（食欲不振） K2d=レ 現症（便秘） ○ ○ ○ △ ○ K3b=レ △ ○ 現症（めまい） K3c=レ △ 現症（息切れ） K3e=レ 痛み K4a=1~3 ○ ○ ○ ○ ③詳細検討 ④支援計画の作成 同時並行 ＜CAPごとのガイドラインの詳細検討＞ 具体的状況の整理 ガイドラインを用いた詳細検討 本人･家族の意向 課題を設定する ケアの方向性と目標を設定する 支援計画 支援計画上で直接整理する 具体的状況の整理 選定したCAPについて該当する「アセスメ ント領域」を確認し、CAP検討用紙に記入 同箇所に具体的な状況を記入し、支援計 画のアセスメント領域と現在の状況に転記 選定されたCAPがないアセスメント領域と 現在の状況には、問題のない状況を記入 「アセスメント領域」別に状況記入 アセスメント領域と活用すべきCAP対応表 アセスメント領域 運動・移動について 活用すべきCAP CAP1.ADL/リハビリテーションの可能性 （CAP2.IADLの移動手段） CAP15.転倒 CAP検討用紙 CAPs その具体的状況 日常生活（家庭生活） について CAP2.IADL CAP18 痛み 社会参加・人間関係 コミュニケーション CAP5.コミュニケーション CAP10.うつと不安 CAP12.社会的機能 〔 健康管理に ついて〕 健康管理について CAP3.健康増進 CAP6.視覚 CAP7.アルコール CAP8.認知 CAP13.心肺の管理 CAP14.脱水 CAP16.栄養 CAP17.口腔衛生 CAP18.痛みの管理 CAP20.皮膚と足の状態 CAP21.順守 CAP23.薬剤の管理 CAP26.向精神薬 CAP29.排便の管理 CAP30.尿失禁と留置カテーテル 選定したCAPについて、該当する 「アセスメント領域」を確認し、 その他 CAP11.高齢者の虐待 CAP検討用紙に記載する CAP22.もろい支援体制 CAP28.環境評価 ガ イ ド ラ イ ン ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） 右大腿の 足先に ジ ン ジ ン する よ う な 痛みが 常に あ り 、日中よ り も 夜間が痛む。痛み の た め 眠れ な い こ と があ る 。 痛みのた め、かが む姿勢が と れ な い。 具体的状況を記載する ケアの方 CAPs その具体的状況 ガ イ ド ラ イ ン ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） ケアの方向性およびケア内容を設定する CAP18 痛み 〔 健康管理に ついて〕 支援計画表 右大腿の 足先に ジ ン ジ ン する よ う な 痛みが 常に あ り 、日中よ り も 夜間が痛む。痛み の た め 眠れ な い こ と があ る 。 痛みのた め、かが む姿勢が と れ な い。 アセスメント領域と 現在の状況 運動・移動について 歩行・移動には問題ない。バ スを利用して買物に出かける こともできる。 日常生活（家庭生活）について 腰をかがめて掃除機をかける痛 みが強くなるので掃除ができな い。週2回はヘルパーによる生活 支援を受けている。そのほかの 家事は自立 社会参加・対人関係・ コミュニケーションについて 本人・家族の 意欲・意向 領域における課題 （背景・原因） 総合的課題 □有 □無 選定したCAPがない領域には特に問 □有 □無 題のない状況の概略を記入する □有 □無 ２年前に関西から息子を頼って 上京し、近隣に友人知人等はい ない。一人暮らしであり、通所施 設で他者と会う以外、人と会うこ とはない。 健康管理について 右大腿の足先にジンジンするよう な痛みが常にあり、日中よりも夜 間が痛む。痛みのため眠れない ことがある。 痛みのため、かがむ姿勢がとれ ない。 課題に対する 目標と具体策 の提案 □有 □無 CAP検討用紙に記載した具体的 状況を、支援計画表の該当する アセスメント領域の欄に転記する ガイドラインを用いた詳細検討 ガイドラインを、本人と家族のおかれてい る状況と照らし合わせながら読みすすめ、 問題の所在や、そのままにしておく危険性、 あるいは改善の可能性について検討する CAP検討用紙に簡潔に記入する CAP検討用紙 CAPs ガ イ ド ラ イ ン その具体的状況 ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） CAP18 痛み 痛みの原因： 一昨年から 左膝関節痛があ り 、 それ ケアの方向性およびケア内容を設定する を かばう 姿勢が原因で右に痛みが生じ た。 現在、 〔 健康管理に ついて〕 痛みは右のみで左足にはな い。 痛みの悪化： かがんで掃除機を かける と 痛みが悪 化する 。 ヘルパー利用を 始めてから 夜の痛みが毎 右大腿の 足先に 日ではな く なっ た。 ジ ン ジ ン する よ 医師の判断： X 線では問題はみら れな い、 と 言わ う な 痛みが 常に れた。 あ り 、日中よ り も 家具の工夫： 床から の立ち 上がり が困難な ため、 夜間が痛む。痛み こ たつの横に置いてあ る 簡易ベッ ド に腰かけてい の た め 眠れ な い る こ と が多い。狭いので補助いすは入れら れない。 こ と があ る 。 痛みのた め、かが む姿勢が と れ な い。 痛みが激し く な っ たと き の対応方法は、特にな い。 状況をガイドラインに沿って より詳細にアセスメントした 結果を記入する CAPs その具体的状況 ガ イ ド ラ イ ン ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） ケアの方向性およびケア内容を設定する 本人・家族の意欲・意向を記入する CAP18 痛み 痛みの原因： 一昨年から 左膝関節痛があ り 、 それ を かばう 姿勢が原因で右に痛みが生じ た。 現在、 〔 健康管理に ついて〕 痛みは右のみで左足にはな い。 痛みの悪化： かがんで掃除機を かける と 痛みが悪 化する 。 ヘルパー利用を 始めてから 夜の痛みが毎 右大腿の 足先に 日ではな く なっ た。 ジ ン ジ ン する よ 医師の判断： X 線では問題はみら れな い、 と 言わ う な 痛みが 常に れた。 あ り 、日中よ り も 家具の工夫： 床から の立ち 上がり が困難な ため、 夜間が痛む。痛み こ たつの横に置いてあ る 簡易ベッ ド に腰かけてい の た め 眠れ な い る こ と が多い。狭いので補助いすは入れら れない。 こ と があ る 。 痛みのた め、かが 痛みが激し く な っ たと き の対応方法は、特にな い。 む姿勢が と れ な い。 【本人・家族の意向】 と にかく 痛みを なく し たい。 夜よ く 眠り た い。 【課題】 右足の痛みを でき る だけ悪化さ せな いよ う に 生活し た い。 この問題に対する本人や 家族の意欲・意向を CAP検討用紙に記入する 課題を設定する 必要性に応じて課題を設定する • パターン①：中心課題として検討を行うCAP • パターン②：課題はあるが、他のCAPで検討するもの • パターン③：課題を設定しない 本人・家族の意欲・意向、領域における課題にそ れぞれ転記する 領域における課題の有無をチェック パターン①の課題を総合的な課題に転記する 課題設定のポイント １）援助を必要としている状態、困っている状態 【例】「～のため○○の状態にある」 ⇒外出の機会が減り他者との交流がなく、寂しい思いを している ２）予測される危険性 【例】「～のため○○の危険性がある」 ⇒下肢の筋力低下のため転倒の危険性がある ３）改善の可能性 【例】「～のため○○の可能性がある」 ⇒歩行訓練により、歩行が安定する可能性がある ※１）～３）のうちどの記載方法で記すかは、利用者の状態、 意欲、環境から判断する アセスメント領域と 現在の状況 運動・移動について 本人・家族の 意欲・意向 本人：外出は普通 にできる。 領域における課題 （背景・原因） □有 ■無 パターン①：中心課題として検討を行うCAP 歩行・移動には問題ない。バ スを利用して買物に出かける こともできる。 CAPs ガ イ ド その具体的状況 ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） CAP18 痛み 痛みの原因： 一昨年から 左膝関節痛があ り 、 それ を かばう 姿勢が原因で右に痛みが生じ た。 現在、 〔 健康管理に ついて〕 痛みは右のみで左足にはない。 痛みの悪化： かがんで掃除機を かける と 痛みが悪 化する 。 ヘルパー利用を 始めてから 夜の痛みが毎 右大腿の 足先に 日ではなく なっ た。 ジ ン ジ ン する よ 医師の判断： X 線では問題はみら れない、 と 言わ う な 痛みが 常に れた。 ガイドラインの検討結果と あ り 、日中よ り も 家具の工夫： 床から の立ち上がり が困難なため、 本人・家族の意欲・意向を 夜間が痛む。痛み こ たつの横に置いてあ る 簡易ベッ ド に腰かけてい の た め 眠れな い る こ と が多い。狭いので補助いすは入れら れない。 踏まえ、課題を設定する こ と があ る 。 痛みのため、かが 痛みが激し く なっ たと き の対応方法は、特にない。 む姿勢が と れな い。 【本人・家族の意向】 と にかく 痛みを なく し たい。 夜よ く 眠り たい。 【課題】 右足の痛みがあ り 、 かがむと 痛みが悪化する 危険 性があ る 。 本人：これまでどおり ■有 □無 ＜CAP2＞痛みのために掃除機をかけること い掃除してもらいた ができない。 ラ イ腰をかがめて掃除機をかける痛 ン みが強くなるので掃除ができな い。 い。週2回はヘルパーによる生活 ケアの方向性およびケア内容を設定する 支援を受けている。そのほかの 家事は自立 日常生活（家庭生活）について ヘルパーに来てもら 「本人・家族の意欲・意向」 「領域における課題」を、 それぞれ支援計画表に転記する 本人：この年になって ■有 □無 社会参加・対人関係・ コミュニケーションについて から新しい友達をつく ＜CAP12＞近所に友人がいない一人暮らし ２年前に関西から息子を頼って るのは面倒 上京し、近隣に友人知人等はい ない。一人暮らしであり、通所施 設で他者と会う以外、人と会うこ とはない。 なので、あまり他者と会話する機会がない。 本人：とにかく痛みを ■有 □無 なくしたい。夜よく眠り ＜CAP18＞右足の痛みがあり、かがむと右 足の痛みが悪化する危険性がある。 右大腿の足先にジンジンするよう たい。 な痛みが常にあり、日中よりも夜 間が痛む。痛みのため眠れない ことがある。 痛みのため、かがむ姿勢がとれ ない。 健康管理について パターン②：課題はあるが他のCAPで検討するもの アセスメント領域と 現在の状況 CAP2 IADL 自分で 掃除を し た いと い う 意欲はな く し て い な い。痛みのた めに掃除機を かける こ と ができ ない。 〔 日常生活に ついて〕 【本人・家族の意向】 こ れま でど おり ヘルパーに来ても ら い掃除を し て 腰を か が め て 掃 も ら いた い 除機を か け る と 痛みが 強く な る 【課題】 の で 掃除が で き 痛みのた めに掃除機を かける こ と ができ な い ない。週 2 回ヘル パ ーに よ る 生活 （ →CAP18 痛みの管理で検討） 支援を 受け て い る 。そのほかの家 事は自立。 パターン①と同様に、 課題を設定し、課題の下に 「（→CAP○で検討）」と記す 運動・移動について 本人・家族の 意欲・意向 本人：外出は普通 にできる。 領域における課題 （背景・原因） □有 ■無 歩行・移動には問題ない。バ スを利用して買物に出かける こともできる。 本人：これまでどおり ■有 □無 ＜CAP2＞痛みのために掃除機をかけるこ 腰をかがめて掃除機をかける痛 い掃除してもらいた ができない。 みが強くなるので掃除ができな い。 い。週2回はヘルパーによる生活 支援を受けている。そのほかの 家事は自立 日常生活（家庭生活）について ヘルパーに来てもら 本人：この年になって ■有 □無 社会参加・対人関係・ コミュニケーションについて から新しい友達をつく ＜CAP12＞近所に友人がいない一人暮ら ２年前に関西から息子を頼って るのは面倒 上京し、近隣に友人知人等はい ない。一人暮らしであり、通所施 設で他者と会う以外、人と会うこ とはない。 なので、あまり他者と会話する機会がない 「本人・家族の意欲・意向」 健康管理について 「領域における課題」を、 それぞれ支援計画表に転記する 本人：とにかく痛みを ■有 □無 なくしたい。夜よく眠り ＜CAP18＞右足の痛みがあり、かがむと 足の痛みが悪化する危険性がある。 右大腿の足先にジンジンするよう たい。 な痛みが常にあり、日中よりも夜 間が痛む。痛みのため眠れない ことがある。 痛みのため、かがむ姿勢がとれ ない。 パターン③：課題を設定しないCAP ガ イ ド ラ イ ン CAPs ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） CAP22 もろい支 援体制 【 その他】 キ ーパーソ ン が息子か、 娘かについて は、 今後確 近所に 住む息子 （ →課題を 設定し ない） ケアの方向性およびケア内容を設定する 認する 必要があ る 。 は、介護サービ ス 事業所の 選定や 契約等に は 登場 する が、普段は様 子を 見に 来る こ と も なく 、日常的 な IADL や精神 的な 援助は 提供 し ていな い。 CAPに対し課題を設定する 必要がなければ、 「（→課題を設定しない）」と 記入し、この先は記載不要 「領域における課題」の有無を記載する アセスメント領域と 現在の状況 運動・移動について 本人・家族の 意欲・意向 本人：外出は普通 にできる。 領域における課題 （背景・原因） 総合的課題 課題に対する 目標と具体策 の提案 □有 ■無 歩行・移動には問題ない。バ を利用して買物に出かける ともできる。 本人：これまでどおり ■有 □無 ＜CAP2＞痛みのために掃除機をかけること をかがめて掃除機をかける痛 い掃除してもらいた ができない。 が強くなるので掃除ができな い。 。週2回はヘルパーによる生活 援を受けている。そのほかの 事は自立 日常生活（家庭生活）について ヘルパーに来てもら 課題の記載がない場合は、 「□無」に✓をつけるか塗りつぶす 本人：この年になって ■有 □無 社会参加・対人関係・ コミュニケーションについて から新しい友達をつく ＜CAP12＞近所に友人がいない一人暮らし 年前に関西から息子を頼って るのは面倒 京し、近隣に友人知人等はい い。一人暮らしであり、通所施 で他者と会う以外、人と会うこ はない。 なので、あまり他者と会話する機会がない。 課題が記入された領域では、「□有」 ■有 □無 に✓をつけるか塗りつぶす ＜CAP18＞右足の痛みがあり、かがむと右 本人：とにかく痛みを なくしたい。夜よく眠り 足の痛みが悪化する危険性がある。 大腿の足先にジンジンするよう たい。 痛みが常にあり、日中よりも夜 健康管理について 具体策につい の意向 本人・家族 総合的課題を設定する 支援計画表 アセスメント領域と 現在の状況 運動・移動について 本人・家族の 意欲・意向 本人：外出は普通 にできる。 領域における課題 （背景・原因） □有 ■無 歩行・移動には問題ない。バ スを利用して買物に出かける こともできる。 総合的課題 ＜CAP2＋CAP18＞ 右足の痛みがあり、か がむと痛みが悪化する 危険性がある。 本人：これまでどおり ■有 □無 ＜CAP2＞痛みのために掃除機をかけること 腰をかがめて掃除機をかける痛 い掃除してもらいた ができない。 みが強くなるので掃除ができな い。 い。週2回はヘルパーによる生活 支援を受けている。そのほかの 家事は自立 日常生活（家庭生活）について ヘルパーに来てもら 本人：この年になって ■有 □無 社会参加・対人関係・ コミュニケーションについて から新しい友達をつく ＜CAP12＞近所に友人がいない一人暮らし パターン①の中心課題の｢領域にお なので、あまり他者と会話する機会がない。 ける課題｣を、「総合的課題｣欄に転 記する ２年前に関西から息子を頼って るのは面倒 上京し、近隣に友人知人等はい ない。一人暮らしであり、通所施 設で他者と会う以外、人と会うこ とはない。 本人：とにかく痛みを ■有 □無 なくしたい。夜よく眠り ＜CAP18＞右足の痛みがあり、かがむと右 足の痛みが悪化する危険性がある。 右大腿の足先にジンジンするよう たい。 な痛みが常にあり、日中よりも夜 間が痛む。痛みのため眠れない ことがある。 痛みのため、かがむ姿勢がとれ ない。 健康管理について ＜CAP12＞ 近所に友人がいない一 人暮らしなので、あまり 他者と会話する機会が ない。 課題に対する 目標と具体策 の提案 具体策について の意向 本人・家族 ケアの方向性と目標を設定する パターン①のCAPについて、ガイドラインを参照 して、ケアの方向性およびケア内容をCAP検討 用紙に記入する それらのうち、本人・家族に提案する内容には 下線をつけ、誰が（どのサービスが）行うか追記 する 本人・家族へ提案する目標を設定する 支援計画の課題に対する目標と具体策の提案 に箇条書きに整理して記入する ケアの方向性およびケア内容を設定する CAPs CAPs その具体的状況 その具体的状況 CAP18 CAP18 痛み 痛み 〔 〔 健康管理に 健康管理に ついて〕 ついて〕 右大腿の 右大腿の 足先に 足先に ジ ジン ンジ ジン ン する する よ よ う な な 痛みが 痛みが 常に 常に う あ あり り 、日中よ 、日中よ り りも も 夜間が痛む。痛み 夜間が痛む。痛み の のた ため め 眠れ 眠れ な ない い ガ ガ イ イ ド ド ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） 可能性を検討（課題を設定する） 痛みの原因： 痛みの原因： 一昨年から 一昨年から 左膝関節痛があ 左膝関節痛があ り り を かばう 姿勢が原因で右に痛みが生じ た。 を かばう 姿勢が原因で右に痛みが生じ た。 、 、 それ それ 現在、 現在、 痛みは右のみで左足にはな 痛みは右のみで左足にはな い。 い。 痛みの悪化： かがんで掃除機を 痛みの悪化： かがんで掃除機を かける かける と と 痛みが悪 痛みが悪 化する 化する 。 。 ヘルパー利用を ヘルパー利用を 始めてから 始めてから 夜の痛みが毎 夜の痛みが毎 日ではな く なっ た。 日ではな く なっ た。 医師の判断： 医師の判断： X X 線では問題はみら 線では問題はみら れな れな い、 い、 と と 言わ 言わ れた。 れた。 家具の工夫： 家具の工夫： 床から 床から の立ち の立ち 上がり 上がり が困難な が困難な ため、 ため、 こ こ たつの横に置いてあ たつの横に置いてあ る る 簡易ベッ 簡易ベッ ド ド に腰かけてい に腰かけてい （ 介護予防訪問介護） →痛みは良く →痛みは良く な なっ っ ている ている ので、 ので、 ヘルパーによ ヘルパーによ る る掃 掃 除機がけは継続する 除機がけは継続する 。 。 そのほかの家事は自分で継 そのほかの家事は自分で継 続する 続する 。 。ま ま た、 た、 普段から 普段から 姿勢に気を 姿勢に気を つける つける よ よう うに に する する 。 。（ 本人） 通所介護での理学療法士によ 通所介護での理学療法士によ る る 姿勢矯正を 姿勢矯正を 開始し 開始し たが、 だ効果はみられな れない。 い。 たが、ままだ効果はみら （ 介護予防通所介護） （ 本人） →よ →よ く く 使う 使う も も のは、 のは、 ひざ ひざ を を 曲げな 曲げな く くて て 良い位置に 良い位置に 置き るか か 置き 換え 換え る る。 。 PTの訪問によ PTの訪問によ り り 環境改善策があ 環境改善策があ る る こ と が多い。狭いので補助いすは入れら れない。 検討する 検討する 。 。 る こ と が多い。狭いので補助いすは入れら れない。 本人・家族に提案する部分に こ こと と があ があ る る。 。 下線を引き、誰が行うか 痛みのた め、かが く 痛みのた め、かが 痛みが激し 痛みが激し くな なっ っ たと たと き き の対応方法は、特にな の対応方法は、特にな い。 い。 む姿勢が む姿勢が と とれ れな な （ ）内に追記する い。 い。 ラ ラ イ イ ン ン ケアの方向性およびケア内容を設定する ケアの方向性およびケア内容を設定する 【本人・家族の意向】 【本人・家族の意向】 と と にかく にかく 痛みを 痛みを なく なく し し たい。 たい。 夜よ 夜よ く く 眠り 眠り た た い。 い。 【課題】 【課題】 右足の痛みがあ 右足の痛みがあ り り、 、 かがむと かがむと 痛みが悪化する 痛みが悪化する 危険 危険 性があ る 。 性があ る 。 （ 老人保健事業の訪問指導） →激し →激し い痛みのと い痛みのと き き に服用する に服用する 薬を 薬を 医師に相談す 医師に相談す る る。 。 中心課題のCAPについて、 【目標】アセスメントの結果、 正し い歩行姿勢を 保ち、 痛みを 軽く する 。 どのようなケアが必要かを CAP検討用紙に記入する 本人・家族へ提案する目標を設定する CAPs ガ イ ド ラ イ ン その具体的状況 ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ 可能性を検討（課題を設定する） CAP18 痛み 痛みの原因： 一昨年から 左膝関節痛があ り 、 それ ケアの方向性およびケア内容を設定する （ 介護予防訪問介護） を かばう 姿勢が原因で右に痛みが生じ た。 現在、 →痛みは良く な っ ている ので、 ヘルパーによ る 掃 痛みは右のみで左足にはな い。 除機がけは継続する 。 そのほかの家事は自分で継 痛みの悪化： かがんで掃除機を かける と 痛みが悪 続する 。 ま た、 普段から 姿勢に気を つける よ う に 化する 。 ヘルパー利用を 始めてから 夜の痛みが毎 する 。（ 本人） 右大腿の 足先に 日ではな く なっ た。 通所介護での理学療法士によ る 姿勢矯正を 開始し ジ ン ジ ン する よ 医師の判断： X 線では問題はみら れな い、 と 言わ たが、ま だ効果はみら れな い。 （ 介護予防通所介護） う な 痛みが 常に れた。 あ り 、日中よ り も 家具の工夫： 床から の立ち 上がり が困難な ため、 〔 健康管理に ついて〕 検討した「課題」「ケアの方向性 夜間が痛む。痛み こ たつの横に置いてあ る 簡易ベッ ド に腰かけてい の た め 眠れ な い およびケア内容｣から、 る こ と が多い。狭いので補助いすは入れら れない。 こ と があ る 。 本人・家族へ提案する目標を検討し、 痛みのた め、かが 痛みが激し く な っ たと き の対応方法は、特にな い。 CAP検討用紙に記載する む姿勢が と れ な い。 （ 本人） →よ く 使う も のは、 ひざ を 曲げな く て 良い位置に 置き 換え る 。 PTの訪問によ り 環境改善策があ る か 検討する 。 （ 老人保健事業の訪問指導） →激し い痛みのと き に服用する 薬を 医師に相談す る。 【本人・家族の意向】 と にかく 痛みを なく し たい。 夜よ く 眠り た い。 【課題】 右足の痛みがあ り 、 かがむと 痛みが悪化する 危険 性があ る 。 【目標】 正し い歩行姿勢を 保ち、 痛みを 軽く する 。 課題に対する目標と具体策の提案 支援計画表 領域における課題 （背景・原因） ガ イ ド ラ イ ン て問題の要因や危険性・ を設定する） ケアの方向性およびケア内容を設定する □有 ■無 （ 介護予防訪問介護） ら 左膝関節痛があ り 、 それ 右に痛みが生じ た。 現在、 →痛みは良く な っ ている ので、 ヘルパーによ る 掃 はな い。 ■有 □無 除機がけは継続する 。 そのほかの家事は自分で継 掃除機を かける と 痛みが悪 続する 。 ま た、 普段から 姿勢に気を つける よ う に ができない。 を 始めてから 夜の痛みが毎 する 。（ 本人） 問題はみら れな い、 と 言わ 目標：正しい歩行姿 勢を保ち、痛みを軽く する 具体案：1．PTによる 正しい歩行姿勢の矯 正（継続） 2．ヘルパーによる掃 除の代行（継続） 3．普段から姿勢に気 をつけるようにする 4．PTの訪問を受け、 家の中の配置の工 夫 5．激しい痛みの際の 薬を医師に相談 ＜CAP12＞ 近所に友人がいない一 人暮らしなので、あまり 他者と会話する機会が ない。 1．買物に行った時に 店の人と会話する。 2．近所の人と挨拶を 交わす 3．ケアスタッフと会話 をする。 通所介護での理学療法士によ る 姿勢矯正を 開始し たが、ま だ効果はみら れな い。 （ 介護予防通所介護） （ 本人） ■有 □無 ＜CAP12＞近所に友人がいない一人暮らし なので、あまり他者と会話する機会がない。 →よ く 使う も のは、 ひざ を 曲げな く て 良い位置に る 簡易ベッ ド に腰かけてい 置き 換え る 。 PTの訪問によ り 環境改善策があ る か で補助いすは入れら れない。 検討する 。 （ 老人保健事業の訪問指導） ■有 □無 き の対応方法は、特にな い。 →激し い痛みのと き に服用する 薬を 医師に相談す る。 ＜CAP18＞右足の痛みがあり、かがむと右 足の痛みが悪化する危険性がある。 たい。 夜よ く 眠り た い。 【目標】 正し い歩行姿勢を 保ち、 痛みを 軽く する 。 課題に対する 目標と具体策 の提案 ＜CAP2＋CAP18＞右 足の痛みがあり、かが むと右足の痛みが悪化 する危険性がある。 ＜CAP2＞痛みのために掃除機をかけること 立ち 上がり が困難な ため、 がむと 痛みが悪化する 危険 総合的課題 具体策について の意向 本人・家族 CAP検討用紙の「目標」と、 「ケアの方向性およびケア 内容」の下線部を箇条書き にして整理したものを、 支援計画表に記載する 目 支援計画上で直接整理する 具体策の提案に対し、本人・家族の意識や意向を聞き 取り、具体策についての意向に記載する 課題に対する目標と具体策の提案の目標に本人・家 族の同意が得られた場合は、目標にそのまま転記す る（合意が得られなかった場合は適宜修正） 課題に対する目標と具体策の提案の具体策のうち、本 人・家族の同意が得られたものを支援計画に転記する 目標についての支援ポイントには、支援の狙いや生活 支援方法について簡潔に記す。特になければ、「目標 ＋を支援する/励ます」と記載する 【例】「痛みが軽くするため正しい姿勢を維持できるよう 支援する」 サービス種別には、CAP検討用紙に記載した支援方 法を「サービス種別｣欄に転記する 具体策についての意向 支援計画表 領域における課題 （背景・原因） □有 ■無 総合的課題 ＜CAP2＋CAP18＞右 足の痛みがあり、かが むと右足の痛みが悪化 する危険性がある。 ■有 □無 ＜CAP2＞痛みのために掃除機をかけること ができない。 ■有 □無 ＜CAP12＞近所に友人がいない一人暮らし なので、あまり他者と会話する機会がない。 ＜CAP12＞ 近所に友人がいない一 人暮らしなので、あまり 他者と会話する機会が ない。 ■有 □無 ＜CAP18＞右足の痛みがあり、かがむと右 足の痛みが悪化する危険性がある。 課題に対する 目標と具体策 の提案 具体策について の意向 本人・家族 目標：正しい歩行姿 勢を保ち、痛みを軽く する 具体案：1．PTによる 正しい歩行姿勢の矯 正（継続） 2．ヘルパーによる掃 除の代行（継続） 3．普段から姿勢に気 をつけるようにする 4．PTの訪問を受け、 家の中の配置の工 夫 5．激しい痛みの際の 薬を医師に相談 （本人）4については あまり必要性を感じ ない。そのほかに ついては賛成。 1．買物に行った時に 1．お店の人は良い 店の人と会話する。 人なので話をしたい 2．近所の人と挨拶を 2．やってみる 交わす 3．今でもやってい 3．ケアスタッフと会話 る をする。 目標 目標についての 支援のポイント 本人等のセルフケ や家族の支援、イン フォーマルサービス 具体策の提案に対し、 本人・家族の意識や意向を 聞き取り、「具体策について の意向」欄に記載する 目標（合意した）の設定 支援計画表 領域における課題 （背景・原因） 総合的課題 ＜CAP2＋CAP18＞右 足の痛みがあり、かが むと右足の痛みが悪化 する危険性がある。 □有 ■無 ■有 □無 ＜CAP2＞痛みのために掃除機をかけること ができない。 課題に対する 目標と具体策 の提案 目標：正しい歩行姿 勢を保ち、痛みを軽く する 具体案：1．PTによる 正しい歩行姿勢の矯 正（継続） 2．ヘルパーによる掃 除の代行（継続） 3．普段から姿勢に気 をつけるようにする 4．PTの訪問を受け、 家の中の配置の工 夫 5．激しい痛みの際の 薬を医師に相談 具体策について の意向 本人・家族 目標 ＜CAP12＞ 近所に友人がいない一 人暮らしなので、あまり 他者と会話する機会が ない。 ■有 □無 ＜CAP18＞右足の痛みがあり、かがむと右 足の痛みが悪化する危険性がある。 本人等のセルフケ や家族の支援、イ フォーマルサービス （本人）4については 正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽 あまり必要性を感じ くする。 ない。そのほかに ついては賛成。 合意した目標を記載する 提案した目標に本人・家族の 同意が得られた場合は、 提案した目標をそのまま転記する ■有 □無 ＜CAP12＞近所に友人がいない一人暮らし なので、あまり他者と会話する機会がない。 目標についての 支援のポイント 1．買物に行った時に 1．お店の人は良い 毎日1回他者と話をする。 店の人と会話する。 人なので話をしたい 2．近所の人と挨拶を 2．やってみる 交わす 3．今でもやってい 3．ケアスタッフと会話 る をする。 目標についての支援ポイント 支援計画表 体策について の意向 本人・家族 支援計画 目標 目標についての 支援のポイント 本人等のセルフケア や家族の支援、イン フォーマルサービス 介護保険サービス または 地域支援事業 サービス種別 事業所 人）4については 正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽 痛みを軽くするため、 り必要性を感じ くする。 正しい姿勢を維持でき 。そのほかに るよう支援する ては賛成。 支援の狙いや生活支援方法 について簡潔にまとめる 「目標＋を支援する/ 励ます」と記載しても お店の人は良い 毎日1回他者と話をする。 ので話をしたい やってみる 今でもやってい もともと他者と交流が あり、現状の環境の中 で会話を増やす工夫 をするように励まして いく。 特にない場合は・・・ 少し変えて・・・ 【例】「痛みを軽くするため正しい 姿勢を維持できるよう支援する」 期間 「支援計画」の記載 支援計画表 課題に対する 目標と具体策 の提案 的課題 ＋CAP18＞右 があり、かが の痛みが悪化 性がある。 ＞ 人がいない一 なので、あまり 話する機会が 目標：正しい歩行姿 勢を保ち、痛みを軽く する 具体案：1．PTによる 正しい歩行姿勢の矯 正（継続） 2．ヘルパーによる掃 除の代行（継続） 3．普段から姿勢に気 をつけるようにする 4．PTの訪問を受け、 家の中の配置の工 夫 5．激しい痛みの際の 薬を医師に相談 具体策について の意向 本人・家族 支援計画 目標 目標についての 支援のポイント 本人等のセルフケア や家族の支援、イン フォーマルサービス 介護保険サービス または 地域支援事業 サービス種別 事業所 期間 （本人）4については 正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽 痛みを軽くするため、 自分で姿勢に気をつけ 歩行時の姿勢を指示す 介護予防通所介護 Aセンター 3ヵ月 あまり必要性を感じ くする。 正しい姿勢を維持でき るようにする。 る。 ない。そのほかに るよう支援する 掃除機以外の掃除は 掃除機がけを代行する。 介護予防訪問介護 Bヘルパース 3ヶ月 ついては賛成。 自分でする。 テーション 激しい痛みの際の薬を 医師に相談する 1．買物に行った時に 1．お店の人は良い 毎日1回他者と話をする。 店の人と会話する。 人なので話をしたい 2．近所の人と挨拶を 2．やってみる CAPs 交わす 3．今でもやってい その具体的状況 3．ケアスタッフと会話 る をする。 CAP18 痛み 提案した具体策で 本人・家族の同意が 得られたものを 「支援計画」欄に 記載する CAP検討用紙 本人から周りに話しやす もともと他者と交流が 自分から他者に話かけ あり、現状の環境の中 るようにする。 ガ イ ド で会話を増やす工夫 をするように励まして ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・ いく。 可能性を検討（課題を設定する） 痛みの原因： 一昨年から 左膝関節痛があ り 、 それ を かばう 姿勢が原因で右に痛みが生じ た。 現在、 CAP検討用紙に記載した 支援方法を「支援計画」の 「サービス種別｣欄に 転記する 〔 健康管理に ついて〕 痛みは右のみで左足にはな い。 介護予防通所介護 Aセンター ケアの方向性およびケア内容を設定する （ 介護予防訪問介護） 本人との会話を楽しむ。 介護予防訪問介護 Bヘルパース 3ヶ月 →痛みは良く な っ ている ので、 ヘルパーによ る 掃 テーション 除機がけは継続する 。 そのほかの家事は自分で継 商店、近隣 痛みの悪化： かがんで掃除機を かける と 痛みが悪 続する 。 ま た、 普段から 姿勢に気を つける よ う に 化する 。 ヘルパー利用を 始めてから 夜の痛みが毎 する 。（ 本人） 右大腿の 足先に 日ではな く なっ た。 通所介護での理学療法士によ る 姿勢矯正を 開始し ジ ン ジ ン する よ 医師の判断： X 線では問題はみら れな い、 と 言わ たが、ま だ効果はみら れな い。 （ 介護予防通所介護） う な 痛みが 常に れた。 あ り 、日中よ り も 家具の工夫： 床から の立ち 上がり が困難な ため、 →よ く 使う も のは、 ひざ を 曲げな く て 良い位置に 夜間が痛む。痛み こ たつの横に置いてあ る 簡易ベッ ド に腰かけてい 置き 換え る 。 PTの訪問によ り 環境改善策があ る か の た め 眠れ な い る こ と が多い。狭いので補助いすは入れら れない。 検討する 。 （ 本人） （ 老人保健事業の訪問指導） こ と があ る 。 痛みのた め、かが 3ヶ月 いように工夫する。 ラ イ ン 痛みが激し く な っ たと き の対応方法は、特にな い。 →激し い痛みのと き に服用する 薬を 医師に相談す 完成！ さらに、 予防版MDS-HCを活用することにより・・・ I. 目標の達成状況、目標の達成/未達成を 明確にすることができる – 目標の設定 MDS-HCのアセスメント項目で評価できるよ う具体的に設定する 例）外に出る頻度が1週間に2～6日になる – CAPsの検討項目を参考に、改善の可能性 の実現や危険性の予防を本人と話し合って 設定する 例）転倒予防体操を週に3回実施する II. 総合的課題 課題に対する 目標と具体策 の提案 共通項目により、二次アセスメントやサー ビス計画と一体的に作成でき、予防サー ビス事業所との連携を図ることができる 具体策について の意向 本人・家族 支援計画 目標 本人等のセルフケア 介護保険サービス 目標についての や家族の支援、イン または 地 サービス種別 支援のポイント フォーマルサービス 域支援事業 事業所 期間 ＜CAP2＋CAP18＞右 目標：正しい歩行姿 （本人）4については 正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽 痛みを軽くするため、 自分で姿勢に気をつけ 歩行時の姿勢を指示す 介護予防通所介護 Aセンター 3ヵ月 足の痛みがあり、かが 勢を保ち、痛みを軽く あまり必要性を感じ くする。 正しい姿勢を維持でき るようにする。 る。 むと右足の痛みが悪化 する ない。そのほかに るよう支援する 掃除機以外の掃除は 掃除機がけを代行する。 介護予防訪問介護 Bヘルパース 3ヶ月 する危険性がある。 具体案：1．PTによる ついては賛成。 自分でする。 テーション 正しい歩行姿勢の矯 正（継続） 2．ヘルパーによる掃 激しい痛みの際の薬を 除の代行（継続） 医師に相談する 3．普段から姿勢に気 をつけるようにする 4．PTの訪問を受け、 家の中の配置の工 夫 5．激しい痛みの際の 薬を医師に相談 ＜CAP12＞ 1．買物に行った時に 1．お店の人は良い 毎日1回他者と話をする。 近所に友人がいない一 店の人と会話する。 人なので話をしたい 人暮らしなので、あまり 2．近所の人と挨拶を 2．やってみる 他者と会話する機会が 交わす 3．今でもやってい ない。 3．ケアスタッフと会話 る をする。 もともと他者と交流が 自分から他者に話かけ 本人から周りに話しやす 介護予防通所介護 Aセンター あり、現状の環境の中 るようにする。 いように工夫する。 で会話を増やす工夫 をするように励まして いく。 3ヶ月 本人との会話を楽しむ。 介護予防訪問介護 Bヘルパース 3ヶ月 テーション 商店、近隣 ＜予防サービス事業所＞ サービス計画書
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