利益相反開示日本骨粗鬆症学会演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1．○○大学△△△△，2．□□大学附属病院，3．▲▲大学大学院■■■■ 名前 ○○○○1，□□□□2，△△△△1,2，▲▲▲▲3，■■■■1,3 本演題に関連して，筆頭著者に開示すべき利益相反はありません。利益相反開示日本骨粗鬆症学会演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1．○○大学△△△△，2．□□大学附属病院，3．▲▲大学大学院■■■■ 名前 ○○○○1，□□□□2，△△△△1,2，▲▲▲▲3，■■■■1,3 本演題に関連して，筆頭著者が開示すべき利益相反は以下のとおりです。 ① ●●株式会社より本発表日より1年以内に顧問料を受理しています。 ② ●●株式会社の株を保有しています。 ③ ●●株式会社より本発表日より1年以内に特許使用料を受理しています。 ④ ●●株式会社より本発表日より1年以内に講演料を受理しています。 ⑤ ●●株式会社より本発表日より1年以内に原稿料を受理しています。 ⑥ ●●株式会社より本発表日より1年以内に受託研究・共同研究費を受理しています。 ⑦ ●●株式会社より本発表日より1年以内に奨学寄付金を受理しています。 ⑧ ●●株式会社の寄付講座に所属しています。 ⑨ ●●株式会社より本発表日より1年以内に研究とは関係ない金品などを受理しています。（「申告すべき利益相反のリスト」①～⑨を参照して記入すること）利益相反開示日本骨粗鬆症学会演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1．○○株式会社開発部，2．□□株式会社中央研究所，3．▲▲大学■■■■ 名前 ○○○○1，□□□□2，△△△△1,2，▲▲▲▲3，■■■■1,3 本演題の筆頭著者は企業に所属しており，研究費および該当するものの給与等は○○株式会社より支給されています。（この例を参考にして作成すること。）利益相反開示日本骨粗鬆症学会申告すべき利益相反のチェックリスト企業や営利を目的とした団体の役員，顧問職などの ① 有無と報酬額 1つの企業・団体から年間100万円以上のものを記載 ② 株の保有と，その株式から得られる利益 1つの企業の1年間の利益が100万円以上，あるいは当該株式の5％以上保有のものを記載企業や営利を目的とした団体から，特許使用料として ③ 支払われた報酬 1つにつき年間100万円以上のものを記載企業や営利を目的とした団体から，会議の出席（発表）に対して， 1つの企業・団体から支払われた総額が年間50万円以上のものを記載 ④ 研究を拘束した時間・労力に対して支払われた日当，講演料など企業や営利を目的とした団体から，パンフレットなどの 1つの企業・団体から支払われた総額が年間50万円以上のものを記載企業や営利を目的とした団体が提供する研究費 1つの企業・団体から支払われた総額が年間200万円以上のものを記載 ⑦ （奨励寄付金）などの有無企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄付金 1つの企業・団体から支払われた総額が年間200万円以上のものを記載 ⑧ 企業や営利を目的とした団体が提供する寄付講座企業・団体などからの寄付講座に所属している場合に記載 ⑨ 研究とは無関係な旅行，贈答品など 1つの企業・団体から年間5万円以上のものを記載 ⑤ 執筆に対して支払われた原稿料 ⑥ （委託受託研究，共同研究）など ※過去1年間以内（抄録登録時/論文投稿時）の利益相反状態を申告する。