一般病院外科病棟におけるSTASの導入

一般病棟におけるSTAS-Jの
使用経験と今後の課題
医療法人社団カレスアライアンス
天使病院外科
中島信久
日本ホスピス緩和ケア協会東海北陸支部 STAS講習会（ 2006.9.23 ）
急性期病棟でSTAS-Jを導入した理由
（札幌社会保険総合病院外科病棟）
・周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，終末期の患者に十分関わる
ことが難しい。・・・多くの急性期病棟で抱えている問題
・終末期の患者と，実際どのように関わったらよいのかがわからない。
・身体症状に対するケアが主体となりやすい。
・スタッフの努力が患者のQOLの向上に役立ってていることを実感したり，その内容
に自信を持ったりすることができない。
→ 患者，家族へのケアの成果を定期的に評価するための適当な指標が必要。
（但し，業務量の増加は，できれば避けたいところ・・・）
→ STAS日本語版を用いて終末期の患者のケアの評価を開始（ステップ０）。
病院の概要（札幌社会保険総合病院）
地域
札幌市東部（新札幌；札幌副都心）
ベット数 274床・・・5階西病棟 51床（外科；39床，泌尿器科；12床）
平均在院日数 14日
医師数
外科；スタッフ6名＋研修医2名，泌尿器科； 2名
看護師数
22名
手術件数
外科；約500件／年，泌尿器科； 400件／年
終末期患者数
外科； 40-50名／年，泌尿器科； 4-6名／年
カンファランス
・病棟カンファランス；毎週火曜日，総回診後
多職種・・・医師，看護師，薬剤師，栄養士，医事課など
・チームカンファランス（看護師）；毎日
導入に際して，「心掛けたこと」, 「目指したこと」
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１．上からの押し付けで始めない。
×：「さあ，今日からこのツールを使ってケアの評価をしましょう」
→ 評価すること自体が目的化し，スタッフの負担が増えるだけ
2. 急がず，焦らず，じっくりと普及させる。
導入に際して，十分な準備をし，小規模から始める。
（興味を抱く少数のメンバーで，問題のある少数の患者に対してSTAS-Jを活用）
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3. STAS-Jを用いることで，患者ケアの向上のために解決すべきポイントが明確になる。
4. 自らの行うケアの成果を実感でき，その内容に自信が持てる。
（＊成功の秘訣は，スタッフがその「良さ」を実感できるか否かにかかっている！！）
5.
楽しい！
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STAS-J導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ０・・・・私自身の準備期
ステップⅠ････2人のコア･ナースとの勉強会
ステップⅡ････医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討
（1例ずつじっくりと）
ステップⅢ・・・・コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積
ステップⅣ・・・・病棟全体での勉強会の開催～病棟全体としての取り組みへ
（標準的なツールとして使用開始）
ステップ０
ステップ Ⅰ
ステップ Ⅱ
ステップ Ⅲ
ステップ Ⅳ
’02
10
～～
’04
2
3
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5
6
7
8
9
10
（月）
STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ０
ステップ０
私自身の準備期
ステップ Ⅰ
終末期の患者に対する独自のオーディット調査
（2002.10～2004.3の18ヶ月間，約60例）
ステップ Ⅱ
・最終回入院時にSTAS-J評価を行い，治療,ケアを
行う上での問題点を把握
ステップ Ⅲ
→→ 「これはいけそうだ！」
→→ ステップ Ⅰへ
ステップ Ⅳ
～
～
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9
STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅰ （導入期）
ステップ０
ステップ Ⅰ
2人のコア･ナースとの勉強会
緩和ケアに関心の高い2人の看護師（主任，リーダー格＝
コア･ナース）と，STAS-Jを用いた手弁当の勉強会
ステップ Ⅱ
・各自で全体の通読
・仮想症例を用いたdiscussion
ステップ Ⅲ
→→ STAS-Jの十分な理解
→→ 現場での活用に対する期待感！！
ステップ Ⅳ
～
～
2
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4
5
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9
STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅱ （事例検討期）
ステップ０
ステップ Ⅰ
医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討
この時期に，終末期の入院患者さんが4～5名入院中。
ステップ Ⅱ
それぞれを担当するプライマリ・ナースに，STAS-Jの活用につい
て個別に持ちかけ（決して強制ではなく！），関心をもったナース
とともに，実際の患者さんについて事例検討を開始した（ 1例ず
つ，じっくりと！）。
ステップ Ⅲ
ステップ Ⅳ
～
～
2
3
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9
事例紹介
[ 34歳男性，独身，スキルス胃癌術後，癌性腹膜炎,予後1ヶ月 ]
＊プライマリ・ナース： 10年目（内科7年，外科3年目）
＊初回評価時の問題点：
・STASで評価を行うにあたり，看護情報の不足が判明（特に家族情報）
・患者，家族の病状認識（治る可能性への期待）（＃5-③，＃6-③）
・患者-家族間の問題；
父親（同時期に舌癌に罹患）が，息子の病状を受容できずにいる
父，子の間にいる母親の不安，狼狽（＃7-③，＃8-②）
＊ STASによる継続アプローチとその成果：
・医師からの継続的なICや看護支援により，病状を理解,受容
→ 在宅生活への希望（＃5-①，＃6-①，＃7-①）
・辛い立場にある母親を援助
→母親が思いを表出できる，患者-母親間の関わりが深まる
（＃7-①，＃8-①）
（＃5-③，＃6-③，・・・はSTAS日本語版の項目の番号とスコアリング結果）
STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅲ （事例蓄積
期）
ステップ０
ステップ Ⅰ
コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積
コア・ナースの指導，助言のもと，STAS-Jを用いた介入対象を
徐々に増やしていく。
ステップ Ⅱ
ただし，まだ準備期なので，同時期にSTAS-Jの対象とするのは
1~2名とし，じっくり検討した。
ステップ Ⅲ
＊この段階になると，医師は困ったときに相談を受ける程度の役
割となる。
ステップ Ⅳ
～
～
2
3
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9
STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅳ
ステップ０
ステップ Ⅰ
病棟勉強会の開催～病棟全体としての取り組みへ
（標準的なツールとして使用開始）
ステップ Ⅱ
半数以上の看護師がSTAS-Jを経験したところで，まとまった
勉強会を開催
ステップ Ⅲ
ただし，医師からは概略の説明のみ
勉強会のメインは看護師による事例報告とそれに続くQ&A
～ STAS-Jが日常の仕事の中で普及
ステップ Ⅳ
～
～
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STAS-J導入のポイント
A. 導入への準備
・上からの押しつけで始めない！（評価すること自体が目的化する危険性）
・まず最初は小規模から！
（数名のメンバーで，いま問題となっている1例1例に対してSTAS-Jを用いる）
・関心を持った仲間を徐々に増やしていく。
・病棟全体で運用開始となった後も，限られた業務量の中で，対象を限定して行う。
B. 評価方法
・評価は週に1（～2）回の頻度で，基本的にプライマリー･ナースが継続して行い，
それを基にチームカンファランスで話し合う。
・評価の度にデータシートを用い，必要な情報はコメントとして空欄に記載する。
（温度板などに数値を一覧にして示すことはしていない）
C. 成功の秘訣は，その「良さ」をスタッフが実感できるか否かにかかっている！！
STAS-J導入から3ヶ月・・・
看護師さんたちの声 (n=17)
・STAS-Jを紹介されたときの印象：
・「有用」；14，「無用」；0，「どちらでもない」；3
・使用した後の印象：
・「使いやすい」；2，「難しい」；14，「どちらでもない」；1
・患者の問題点を把握する助けになる（11）
・症状などの変化を明確にする助けになる（5）
・ケアの成果が数値化されることで，今まで曖昧であった自分たちのケアの
内容を客観的に捉えることができるようになった（3）
・STASで評価するのに結構な時間がかかる（2）／業務量の増加（0）
・自分がする評価の妥当性への疑問,不安（本当に正しい評価か）（6）
・評価に対する恐れ（自分の評価を他のスタッフはどう見ているのか）（2）
・痛みなどの身体症状コントロールよりも，病状認識やコミュニケーションが問題点
として浮かび上がってくることが多かった（5）
各施設，部署からの「現場の声」
これまでに，STAS-Jの取組みを通じて関わってきた施設，病棟などの
スタッフの方々との話し合いの中から教えてもらったこと。。。
Ⅰ．「導入」を円滑に進めていくためには・・・
Ⅱ．「継続」するのは難しい！？
Ⅰ．「導入」を円滑に進めていくためには・・・
① コアになるスタッフの確保（複数）・・・・・これが無いと始まりません！！
② コアスタッフがめでたく誕生したら・・・
中堅や，若くてもやる気のあるスタッフ（プライマリ・ナース）の中から，
“STASマスター”を増やしましょう！
＜具体的なやり方＞
ⅰ）ステップⅡで示したように，実際の患者さんを対象として，プライマリ・ナース
1人ずつを直接指導しながら，STASを習得させていくのもよいが・・・
ⅱ）コアスタッフが先生役となって，数名のスタッフと「スコアリングマニュアル」を
用いた勉強会を行い（寺子屋方式），STASを理解した仲間を増やしていくと
いう方法もある。
③ 一緒に話し合える医師を見つける！
導入当初，限られた症例を対象としている段階では，こうした医師が1人いることで，
ことはスムースに進むようです。
（「“継続”のためのカギを握る働き」もしてくれます・・・次のスライドへ！）
Ⅱ．「継続」するのは難しい！？
① 新規の患者さんへの評価を行いながら，別の患者さんの評価を続けていくためには，
たくさんのエネルギーが必要です！！
＜ここでのポイント＞
STAS評価のための労力↑が，日常業務を圧迫しないように注意しましょう！
＜対策＞
「今現在の仕事量」を定期的に把握し，現実的なキャパシティーを考えて， STASに
よる評価が今必要と思われる患者を選ぶ「目」を持つことが必要。
（何でもかんでも，手を広げればいいわけではないですよ！）
② STAS評価が，病棟全体としてひとたび軌道に乗ってきても（ステップⅣ），スタッフの
移動などのために“戦力ダウン”が生じたら，「よい評価」を続けていくために，その規
模を縮小して，細々と続ける時期があってもよいのです！
（無理は禁物！「3歩進んで2歩さがる！？」）
Ⅱ．「継続」するのは難しい！？（つづ
き）
③ STASで評価することにより良くなったところを，確かめ合いましょう！
（コアの立場の人が，他のスタッフに示してあげましょう！）
④ カンファランスで得られたアセスメントに基づいて，具体的なプランを動かす。
・・・この際の医師の関わり具合が重要！
＜悪い例＞
医師が反応してくれないと，STASがチーム（医師＋ナース＋α）としてではなく，
“ナースだけのもの”に留まってしまいがち！！
⇒ <A>→<P>と円滑に進まず，結果として，提供するケアの質の向上に結びつ
きにくいし，ナースの満足度も上がらない。
＊どこの世界にも，関心を示さない医師の1人や2人，いるものです。
「導入」の段階で仲間になってくれた医師が，そういった医師との橋渡し役となっ
てくれると，こうした問題が解決することが結構あるようです。
今後の課題，方向性
緩和ケアの位置づけ（WHO）
1. 今までの考え方
がん病変の治療
緩和ケア
診断時
死亡
2. これからの考え方
がん病変の治療
緩和ケア
診断時
死亡
支持療法と緩和ケアに関する最近の考え方
抗がん治療
支持療法と
緩和ケア
遺族ケア
専門的緩和ケア
診断時
死亡
Oxford Handbook of Palliative Medicine : 2005
今後の課題，方向性（1）
・対象症例の適応拡大
・「再発→化学療法」の時期にある患者
・根治切除不能（姑息切除，非切除）の患者
などを対象とし，
・・・より早い段階から関わり，ギアチェンジを適切に
行えることを目指す。
今後の課題，方向性（2）
地域でのSTAS-Jの取り組み
－点から線，そして面への拡がりへ－
病棟内，病棟間，病院内（各病棟，外来など）
＜点＞
＜線＞
↓
（病院
内）
病病連携，病診連携，在宅ケア
＜線＞（病院外）
↓
STAS-Jという共通のツールを用いた
地域ネットワークの充実
＜面＞
地域におけるSTAS-J普及のために（私案）
① 地域にSTAS-Jを導入，活用している施設がある場合
ⅰ) その施設が中心となって，普段関わりのある施設のスタッフと一緒にマニュアル
を用いた勉強会を行うことなどで，STAS-Jの理解に努める・・・・ステップⅠ
ⅱ) 個々の症例について，関係する施設同志でSTAS-Jを用いた検討を行い，情報
を共有しながら共通の視点で患者･家族に関わっていく
・・・・ステップⅡ
ⅲ) 症例を1例ずつ増やしていくことを通して，関わりを持つ施設との連携に拡がり
を持たせていく
・・・・ステップⅢ
ⅳ) 地域での研究会，検討会の開催
・・・・ステップⅣ
② 地域にこうした施設がまだ無い場合
この講習会に参加するなどしてSTAS-Jを学ばれている皆さんが，
近い将来，こうした立場で活躍されるでしょう！！
地域での導入プログラムの例
（ 2005.10，新潟）
この地域におけるSTAS-Jの浸透状況
複数の医療者（医師，看護師）が，学会などでSTAS-Jを知り，マニュアルを用いた
勉強会を独自に行い，臨床の現場に取り入れようとしている段階。
1日目： STAS-Jの普及・啓蒙のための講演（1.5時
間）
知ってもらう！
・・・STAS-Jを
題名：「一般病棟における緩和ケアの評価ツールとしてのSTAS日本語版」
対象：新潟市～村上市の複数の医療機関の多職種，約90名
内容： STAS-Jの概説，導入の実際，仮想症例の呈示
2日目：より実践的なワークショップ；STASマスター養成講座（ 3時
間）
・・・STAS-Jを用いて考え，議論
する！
対象：今後，コアとしてSTAS-Jを導入，活用していく立場となる医療者30名
内容： STAS-Jの概念，スコアリングの方法，Q&A，
仮想症例を用いたグループワーク

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