パーキンソン病のわかりやすい総説 NEJM 2005;353:1021 プライマリ・ケア医にもわかるように 日本語で要点をまとめてみました パーキンソン病の疫学 • 米国では，100万人，60歳以上の１％ • 日本では有病率100/10万人＝12万人 →高齢化によって増加の一途 • 10以上の遺伝子変異が報告されているが， 単一の遺伝子変異によるPDはまれ • 一方，家族歴のあるPDは10-15％に上る 診断の原則 • 振戦，固縮，寡動の三徴が重要 • 姿勢反射障害は病初期には目立たないの で，診断にはあまり役立たない • 病初期からの頻回の転倒，痴呆，著明な 起立性低血圧といった非定型的な症状が 目立ったら，他の疾患を考える パーキンソン病の振戦の特徴 • 片側に強く現れる • 目立つのは：四肢に注意が向かない時 – 病歴を話している時 – 歩いている時（手の振戦） パーキンソン病と本態性振戦の鑑別 パーキンソン病 本態性振戦 対称性 非対称 左右対称 静止時/動作時 静止時 動作時 コップから水を飲む 障害なし 震えて困る 書字への影響 小さくて読みにくい 大きくて汚い 緊張の影響 緩和 増悪 頭部振戦 顎，舌 首全体 寡動の特徴 • 粗大な動作より細かい動作が障害される – カフスボタンをはめる – 書字 • 繰り返し動作が障害される – 歯磨き，キーボード，洗髪 – 卵を溶く，炒め物，米を研ぐ 座位・起立・歩行障害 • 車から降りる • すくっと立ち上がれない – 深く腰掛けた時，ふかふかしたソファ • 寝起き • しかし初期から転倒が頻発するのはまれ →病初期からの頻回の転倒は他の疾患を 考える 診断 • 病歴と診察で診断 • 生化学的マーカーはなし • 画像診断は他疾患の除外のため – PET & SPECTは非特異的 • レボドパによる治療的診断の価値は？ 除外診断で大切なこと • 薬剤性：プライマリケア場面では2割も – ドグマチール，ナウゼリン，プリンペラン • 他の変性疾患によるパーキンソニズム – – – – 病初期からの転倒，痴呆 左右対称性，Wide-based gait，眼球運度障害 著明な起立性低血圧，失禁 発症から5年以内に寝たきりに近くなる 薬物治療の原則 • 診断確定即治療開始ではない • ドパミンアゴニスト/レボドパで開始する • アーテンやシンメトレルは補助的に レボドパ ドパミンアゴニ スト 効果と発現 明らか/早い 穏やか/遅い 値段 安い 高い 運動系副 作用 強い 弱い レボドパの使い方 • • • • 米国：3ヶ月かけて最低1000mgまで増量 日本：標準維持量が600-750mg エンタカポンの併用効果は？ 治療無反応の時，検討すべきこと – 併用薬は悪さをしていないか – 投与量は十分か – 診断はよいか：薬剤性、器質的病変 ドパミンアゴニストの使い方 • • • • • 単剤療法では，運動系副作用が少ない 結局レボドパの併用は避けられない 痴呆症例は避ける：幻覚惹起可能性 突発性睡眠の副作用 麦角系には線維症，心弁膜症のリスク→非 麦角系が好まれる傾向→エビデンスは？ – 麦角系：パーロデル，ペルマックス – 非麦角系：ビ・シフロール その他の薬剤 • 抗コリン系薬剤：あくまで補助的 – 自律神経系副作用 – 痴呆→70歳以上には使わない • MAO-B阻害薬：レボドパとの併用が原則 – SSRIとの併用禁忌 • アマンタジン – すくみ足が強いときに試みる – 幻覚症状が出ることあり 外科手術 • 早期のパーキンソン病，薬剤でコントロー ルができている例は対象外 • 視床切除術，視床DBS (deep brain stim) – 振戦に対して • 淡蒼球切除術，淡蒼球・視床下核DBS – 運動系の副作用が強い例に対して 今後の課題 • レボドパをいつから開始するか • レボドパとドパミンアゴニストのどちらで治 療を始めるか • 神経保護作用を持つ薬剤の開発 プライマリケア医とパーキンソン病 • PC医でも診断は十分可能 – 病歴，診察所見による診断 • PC医こそが治療・管理への関わりを – 糖尿病に似た慢性疾患管理 – 身体障害，合併症の治療・管理 – 在宅医療，福祉 パーキンソン病診療のtips • 専門医でなくても治療していいのか？ • 薬剤性パーキンソニスムはどの位で戻るか • レボドパを投与してしまうと診断の妨げにな らないか？ • 下腿の浮腫 • 体重減少 • レビー小体痴呆の問題：幻覚，妄想，痴呆
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